Aggressieve TSH-suppressie biedt weinig tot geen voordeel bij patiënten met gedifferentieerde schildklierkanker met een laag risico op recidief en overlijden, gebaseerd op een uitgebreid overzicht van de literatuur.
Met David S. Cooper, MD, en Bryan R. Haugen, MD
Voor patiënten die een totale thyreoïdectomie of schildklierlobectomie ondergaan, is de noodzaak van langdurige schildklierhormoonvervanging om normale serum schildklierstimulerende (TSH) hormoonspiegels te behouden, de meest opmerkelijke postoperatieve bijwerking.
Omgekeerd kunnen patiënten met gedifferentieerde schildklierkanker (DTC) worden behandeld met schildklierhormoonsuppressie als een therapeutische strategie om de TSH-spiegels te verlagen, met als doel de uitkomsten te verbeteren.
De batenstudies over TSH-vervangingstherapie zijn heen en weer gegaan, met tegenstrijdige bevindingen over de waarde van die strategie, zei David S. Cooper, MD, hoogleraar geneeskunde in de divisie van endocrinologie, diabetes en metabolisme aan de Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore.
Jarenlang, zei hij, is de partijlijn geweest: “We willen TSH laag om de groei van kanker niet te stimuleren.” Het blijkt echter dat we de behandelingsstrategie misschien zo hebben overgesimplificeerd dat uit een systematisch overzicht van het onderzoek, gepubliceerd in Endocrinology and Metabolism Clinics of North America,1 Dr. Cooper zei, de bevindingen wijzen op een noodzaak om de therapie te individualiseren.
Dissenting Opinions on Suppressing and Replacing TSH
“Het blijkt dat de meeste personen met gedifferentieerde schildklierkanker een laag risico hebben om mee te beginnen, en geen residu hebben ,” zei hij. “Dus er zou geen reden zijn om bij deze patiënten een laag TSH-niveau te handhaven. Voor de kleine fractie van patiënten met meer gevorderde schildklierkankers zijn er echter aanwijzingen dat TSH-therapie zou kunnen leiden tot betere vooruitzichten. Maar voor de overgrote meerderheid van de patiënten zal TSH-therapie er echt niet toe doen,” vertelde Dr. Cooper aan EndocrineWeb.
Een van de vele studies die Dr. Cooper aanhaalt, is een meta-analyse van 10 studies waarvan de onderzoekers concludeerden dat suppressietherapie hielp de morbiditeit en mortaliteit te verminderen (relatief risico 0,71, P < 0,05) voor ongewenste voorvallen met betrekking tot gecombineerde ziekteprogressie / -recidief en overlijden. Deze oudere studies slaagden er echter niet in schildklierhormoonvervanging te onderscheiden van schildklierhormoononderdrukking; en, moderne technologie zoals echografie en thyroglobulinemeting ontbraken ook, zei hij.
Resultaten van studies die vallen onder de paraplu van de National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group suggereren dat de meest agressieve onderdrukkingstherapie ”van geen waarde was bij patiënten met een laag risico op terugkeer, maar van voordeel was bij hoogrisicopatiënten.”3,4
In een recentere onderzoeksanalyse,5 echter, die bijna 5.000 schildklierkankerpatiënten volgde, leidde gematigde onderdrukking (0,1 tot 4 mU/L) tot betere uitkomsten bij patiënten in alle stadia van schildklierkankerprogressie in vergelijking met TSH-niveaus die in het normale tot verhoogde bereik werden gehouden. Eventuele voordelen verdwenen echter na vijf jaar follow-up.
Mogelijke bijwerkingen waarmee rekening moet worden gehouden zijn onder meer de effecten van suppressieve therapie met levothyroxine. Wanneer patiënten met DTC te hoge doses L-T4 kregen, lag het serum vrij thyroxine (fT4) vaak op de bovengrens van het referentiebereik of was zelfs verhoogd.6-8
Deze toestand wordt exogene subklinische hyperthyreoïdie genoemd, die in verband kan worden gebracht met symptomen en tekenen van hyperthyreoïdie, waaronder een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, evenals osteoporose en fracturen.9
Suppressie van schildklierhormonen bij schildklierkanker
Na evaluatie van het verzamelde bewijs voor en tegen suppressietherapie, en rekening houdend met mogelijke bijwerkingen, zei dr. Cooper dat, aangezien de gemiddelde patiënt met DTC een laag risico op herhaling heeft, de boodschap voor clinici is dat het TSH voor deze patiënten niet hoeft te worden onderdrukt.
Het doel moet zijn om een TSH-niveau aan de lage kant van het normale bereik te bereiken, vertelde hij EndocrineWeb. Als zodanig stelt Dr. Cooper voor om het algoritme met gradaties te volgen dat wordt aangehaald in de richtlijnen van de American Thyroid Association (ATA), waarbij de potentiële voordelen van therapie worden afgewogen tegen eventuele individuele cardiovasculaire en skeletrisico’s.10
Volgens de ATA-richtlijnen,10 moeten serum TSH-spiegels tussen 0,5 en 2 mU/L worden gehandhaafd bij patiënten met een laag en gemiddeld risico met de verwachting van een uitstekende respons op de behandeling. Milde TSH-suppressie wordt aanbevolen wanneer het TSH 0,1 tot 0,5 mU/L is bij hoogrisicopatiënten met een uitstekende respons, d.w.z. negatieve beeldvorming en niet-detecteerbaar onderdrukt thyroglobuline.
Milde suppressie wordt ook aanbevolen voor patiënten met een biochemisch onvolledige respons. Met name patiënten met residuele structurele ziekte of een biochemisch onvolledige respons als ze jong zijn of een laag risico op complicaties hebben, kunnen een robuustere TSH-suppressie nodig hebben – minder dan 0,1 mU/L, maar niet noodzakelijkerwijs ondetecteerbaar.10
Andere factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij het bepalen van een geïndividualiseerde behandelingsstrategie: leeftijd van de patiënt, menopauzale status, diagnose van osteoporose of diagnose van CVD.1
Tailored Thyroid Hormone Suppression Therapy in Patients with Differentiated Thyroid Tumors
Het rapport is ”a very nice summary of the potential benefits and harms of using TSH-suppression thyroid hormone therapy in patients with differentiated thyroid cancer,” zei Bryan Haugen, MD, professor in de geneeskunde en pathologie, en hoofd van de divisie endocrinologie, metabolisme en diabetes aan de University of Colorado in Denver. Hij beoordeelde het rapport voor EndocrineWeb en was voorzitter van de 2015 ATA Thyroid Guidelines. In feite bieden de aanbevelingen in dit document, zei hij, “een beredeneerd overzicht voor de behandeling van schildklierkanker, dat wordt ondersteund door veel experts in het veld.”
De boodschappen zijn duidelijk, zei hij, voor zowel endocrinologen als eerstelijnszorgverleners (PCP). Voor endocrinologen, vertelde Dr. Haugen aan EndocrineWeb, komt het erop neer dat ”één maat schildklierhormoontherapie en TSH-streefbereik niet past bij alle gedifferentieerde schildklierkankerpatiënten. Het TSH-doel moet worden gebaseerd op de ernst van de ziekte en, wat nog belangrijker is, de respons op de therapie afgewogen tegen de risicofactoren van het individu voor het nemen van overmatige schildklierhormoontherapie.”
Voor PCP’s, zei hij, is de klinische takeaway dat “schildklierkankerpatiënten andere TSH-doelstellingen kunnen hebben dan patiënten die geen kanker hebben maar schildklierhormoontherapie nemen.” Dr. Haugen zei dat PCP’s geen schildkliertherapie moeten aanpassen bij een patiënt met DTC, tenzij ze bekend zijn met de richtlijnen van de ATA. “Als u het niet zeker weet, werk dan samen met de endocrinoloog van de patiënt om de schildklierhormoontherapie aan te passen,” zei hij.
Dr. Cooper’s laatste opmerking: “Onze bevindingen ondersteunen dat voor de gemiddelde persoon die schildklierkanker heeft, schildklieronderdrukkingstherapie niet nodig is.”
Neither Dr. Cooper nor Dr. Haugen has any relevant financial disclosures with regard to this study.
Sources
- Cooper DS, Biondi B. Thyroid Hormones Suppression Therapy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Effecten van schildklierhormoononderdrukkingstherapie op ongunstige klinische uitkomsten bij schildklierkanker. Annals Med. 2002; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid. 1998; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Lange-termijn uitkomsten na therapie bij gedifferentieerd schildkliercarcinoom: NTCTCS Registry Analysis. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Triiodothyronine levels in athyreotic individuals during Levothyroxine therapy. JAMA 2008; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. Levothyroxine monotherapie kan geen euthyreoïdie garanderen bij alle athyreotische patiënten. PLoS One. 2011; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. TSH-onderdrukkende doses levothyroxine zijn nodig om preoperatieve natieve serum triiodothyronine niveaus te bereiken bij patiënten die een totale thyroïdectomie hebben ondergaan. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. Voordelen van thyrotropinesuppressie versus de risico’s van bijwerkingen bij gedifferentieerde schildklierkanker. Thyroid. 2010; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26(1):1-133.