That Drug Expiration Date May Be More Myth Than Fact

De doos met voorgeschreven medicijnen was zo lang vergeten in een achterkast van een apotheek dat sommige van de pillen dateerden van voor de maanlanding van 1969. De meeste waren 30 tot 40 jaar over hun houdbaarheidsdatum – mogelijk giftig, waarschijnlijk waardeloos.

Maar voor Lee Cantrell, die het Californische systeem voor de controle op vergiftigingen helpt leiden, was de cache een kans om een blijvende vraag over de werkelijke houdbaarheid van medicijnen te beantwoorden: Kunnen deze medicijnen uit het bell-bottom tijdperk nog steeds potent zijn?

Cantrell belde Roy Gerona, een onderzoeker van de University of California, San Francisco, die gespecialiseerd is in het analyseren van chemicaliën. Gerona groeide op in de Filippijnen en had mensen zien herstellen van ziekte door verlopen medicijnen in te nemen zonder duidelijke nadelige effecten.

“Dit was erg cool,” zegt Gerona. “Wie krijgt de kans om medicijnen te analyseren die al meer dan 30 jaar zijn opgeslagen?”

De leeftijd van de medicijnen was misschien bizar, maar de vraag die de onderzoekers wilden beantwoorden was dat niet. Apotheken in het hele land in grote medische centra en in buurtwinkelcentra gooien routinematig tonnen schaarse en potentieel waardevolle geneesmiddelen op recept weg wanneer ze hun vervaldatum bereiken.

Gerona, een apotheker; en Cantrell, een toxicoloog, wisten dat de term “vervaldatum” een verkeerde benaming was. De data op de etiketten van medicijnen zijn gewoon het punt tot wanneer de Food and Drug Administration en farmaceutische bedrijven hun werkzaamheid garanderen, meestal op twee of drie jaar. Maar de datums betekenen niet noodzakelijkerwijs dat ze onmiddellijk na het “verstrijken” onwerkzaam zijn – alleen dat er geen stimulans is voor medicijnproducenten om te onderzoeken of ze nog bruikbaar zouden kunnen zijn.

ProPublica heeft onderzocht waarom de Amerikaanse gezondheidszorg de duurste ter wereld is. Een van de antwoorden is verspilling – een deel ervan begraven in praktijken die de medische wereld en de rest van ons als vanzelfsprekend beschouwen. We hebben gedocumenteerd hoe ziekenhuizen vaak dure nieuwe voorraden weggooien, hoe verzorgingstehuizen waardevolle medicijnen weggooien nadat patiënten zijn overleden of verhuisd, en hoe farmaceutische bedrijven dure combinaties van goedkope medicijnen maken. Deskundigen schatten dat deze verspilling ongeveer 765 miljard dollar per jaar opslokt – maar liefst een kwart van alle uitgaven voor gezondheidszorg in het land.

Wat als het systeem medicijnen vernietigt die technisch gezien “verlopen” zijn, maar nog steeds veilig kunnen worden gebruikt?

In zijn lab testte Gerona de decennia oude medicijnen, waaronder enkele nu ter ziele gegane merken zoals de dieetpillen Obocell (ooit aan artsen gepromoot met een mollig figuurtje genaamd “Mr. Obocell”) en Bamadex. In totaal bevatten de flesjes 14 verschillende verbindingen, waaronder antihistaminica, pijnstillers en stimulerende middelen. Alle geteste drugs zaten in hun originele verzegelde containers.

De bevindingen verrasten beide onderzoekers: Een dozijn van de 14 verbindingen waren nog even krachtig als toen ze werden gefabriceerd, sommige met bijna 100 procent van hun op het etiket vermelde concentraties. “Lo and behold,” zegt Cantrell, “De actieve ingrediënten zijn behoorlijk stabiel.”

Cantrell en Gerona wisten dat hun bevindingen grote implicaties hadden. Misschien heeft geen enkel gebied van de gezondheidszorg de afgelopen jaren zoveel woede opgeroepen als geneesmiddelen op recept. De nieuwsmedia staan bol van verhalen over medicijnen die onbetaalbaar zijn of over tekorten aan cruciale medicijnen, soms omdat de productie ervan niet langer winstgevend is.

Het weggooien van dergelijke medicijnen wanneer ze verlopen, is dubbel moeilijk. Een apotheker van het Newton-Wellesley Hospital buiten Boston zei dat de 240-bed faciliteit in staat is om sommige verlopen medicijnen te retourneren voor krediet, maar vorig jaar ongeveer $ 200.000 aan waarde moest vernietigen. In een commentaar in het tijdschrift Mayo Clinic Proceedings werd melding gemaakt van soortgelijke verliezen in het nabijgelegen Tufts Medical Center. Als je dat uitspeelt in ziekenhuizen over het hele land, is de rekening aanzienlijk: ongeveer 800 miljoen dollar per jaar. En dat is exclusief de kosten van verlopen medicijnen bij langdurige zorg en retail apotheken en in consumenten medicijnkastjes.

Nadat Cantrell en Gerona in 2012 hun bevindingen publiceerden in Archives of Internal Medicine, beschuldigden sommige lezers hen ervan onverantwoordelijk te zijn en patiënten aan te raden dat het OK was om verlopen medicijnen te nemen. Cantrell zegt dat ze het gebruik van verlopen medicijnen niet aanraadden, maar alleen de arbitraire manier waarop de datums worden vastgesteld, onder de loep namen.

“Het verfijnen van ons dateringsproces voor geneesmiddelen op recept zou miljarden kunnen besparen”, zegt hij.

Maar na een korte uitbarsting van aandacht, vervaagde de reactie op hun studie. Dat roept een nog grotere vraag op: Als sommige medicijnen tot ver na de datum op hun etiket werkzaam blijven, waarom is er dan geen druk geweest om hun vervaldata te verlengen?

Het blijkt dat de FDA, het agentschap dat helpt bij het vaststellen van de data, al lang weet dat de houdbaarheid van sommige medicijnen kan worden verlengd, soms met jaren.

In feite heeft de federale overheid een fortuin bespaard door dit te doen.

Bij een overheidsvoorraad verlopen medicijnen niet zo snel

Decennialang heeft de federale overheid enorme voorraden medicijnen, tegengiffen en vaccins opgeslagen op beveiligde locaties in het hele land. De medicijnen zijn tientallen miljarden dollars waard en zouden een eerste verdedigingslinie vormen in geval van een grootschalige noodsituatie.

Het onderhouden van deze voorraden is duur. De medicijnen moeten veilig worden bewaard en bij de juiste vochtigheid en temperatuur, zodat ze niet degraderen. Gelukkig heeft het land zelden veel van de medicijnen hoeven aan te spreken, maar dit betekent wel dat ze vaak hun houdbaarheidsdatum bereiken. Hoewel de overheid apotheken verplicht om verlopen medicijnen weg te gooien, volgt zij deze instructies zelf niet altijd op. In plaats daarvan heeft het al meer dan 30 jaar sommige medicijnen uit de handel gehaald en hun kwaliteit getest.

Het idee dat medicijnen op bepaalde data verlopen, gaat minstens een halve eeuw terug, toen de FDA fabrikanten begon te verplichten deze informatie op het etiket toe te voegen. De tijdslimieten stellen het agentschap in staat om ervoor te zorgen dat medicijnen veilig en effectief werken voor patiënten. Om de houdbaarheid van een nieuw geneesmiddel te bepalen, zendt de fabrikant het met intense hitte en drenkt het in vocht om te zien hoe het onder stress afbreekt. Ook wordt gecontroleerd hoe het in de loop van de tijd afbreekt. Het farmaceutisch bedrijf stelt dan een houdbaarheidsdatum voor aan de FDA, die de gegevens bekijkt om er zeker van te zijn dat ze de datum ondersteunen en hem dan goedkeurt. Ondanks de verschillen in de samenstelling van medicijnen, “verlopen” de meeste na twee of drie jaar.

Als een medicijn eenmaal op de markt is gebracht, voeren de makers tests uit om er zeker van te zijn dat het werkzaam blijft tot aan de op het etiket aangegeven houdbaarheidsdatum. Omdat ze niet verplicht zijn om daarna te controleren, doen de meesten dat niet, grotendeels omdat de regelgeving het duur en tijdrovend maakt voor fabrikanten om de vervaldata te verlengen, zegt Yan Wu, een analytisch scheikundige die deel uitmaakt van een focusgroep bij de American Association of Pharmaceutical Scientists die kijkt naar de stabiliteit van geneesmiddelen op de lange termijn. De meeste bedrijven, zegt ze, verkopen liever nieuwe medicijnen en ontwikkelen aanvullende producten.

Pharmaceuten en onderzoekers zeggen dat er geen economische “win” is voor geneesmiddelenbedrijven om verder onderzoek te doen. Ze boeken meer omzet wanneer medicijnen als “verlopen” worden weggegooid door ziekenhuizen, apotheken en consumenten, ondanks het behoud van hun veiligheid en effectiviteit.

Functionarissen van de industrie zeggen dat de veiligheid van de patiënt hun hoogste prioriteit is. Olivia Shopshear, directeur van wetenschap en regelgevende belangenbehartiging voor de farmaceutische industrie handelsgroep Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, zegt dat vervaldata worden gekozen “op basis van de periode waarin een bepaalde partij zijn identiteit, potentie en zuiverheid zal behouden, wat zich vertaalt in veiligheid voor de patiënt.”

Dat gezegd hebbende, is het een publiek geheim onder medische professionals dat veel medicijnen hun vermogen om kwalen te bestrijden handhaven lang nadat hun etiketten zeggen dat ze dat niet doen. Een apotheker zegt dat hij soms verlopen receptvrije medicijnen van zijn apotheek mee naar huis neemt, zodat hij en zijn gezin ze kunnen gebruiken.

De federale agentschappen die voorraden geneesmiddelen aanleggen – waaronder het leger, de Centers for Disease Control and Prevention en het Amerikaanse ministerie van Veteranenzaken – hebben zich al lang gerealiseerd dat het besparingen oplevert als de vervaldata worden herzien.

In 1986 vroeg de luchtmacht, in de hoop te besparen op vervangingskosten, de FDA of de vervaldata van bepaalde geneesmiddelen konden worden verlengd. In antwoord daarop creëerden de FDA en het ministerie van Defensie het Shelf Life Extension Program.

Elk jaar worden medicijnen uit de voorraden geselecteerd op basis van hun waarde en hun naderende vervaldatum, en in batches geanalyseerd om te bepalen of hun einddata veilig kunnen worden verlengd. Al tientallen jaren heeft het programma vastgesteld dat de werkelijke houdbaarheid van veel geneesmiddelen ver voorbij de oorspronkelijke vervaldata ligt.

Een studie uit 2006 van 122 geneesmiddelen die door het programma zijn getest, toonde aan dat tweederde van de verlopen medicijnen stabiel was elke keer dat een partij werd getest. Elk van hen had hun vervaldatum verlengd, gemiddeld, met meer dan vier jaar, volgens onderzoek gepubliceerd in het Journal of Pharmaceutical Sciences.

Sommige die er niet in slaagden om hun potentie te behouden omvatten de gemeenschappelijke astma-inhalant albuterol, de topische huiduitslag spray diphenhydramine, en een plaatselijke verdoving gemaakt van lidocaïne en epinefrine, zei de studie. Maar noch Cantrell noch Dr. Cathleen Clancy, medisch directeur van het National Capital Poison Center, een non-profitorganisatie die verbonden is aan het George Washington University Medical Center, hadden ooit gehoord dat iemand schade had opgelopen door een geneesmiddel waarvan de vervaldatum was verstreken. Cantrell zegt dat er in de medische literatuur geen enkel geval van dergelijke schade is geregistreerd.

Marc Young, een apotheker die het uitbreidingsprogramma van 2006 tot 2009 hielp leiden, zegt dat het een “belachelijk” rendement op de investering heeft gehad. Elk jaar bespaarde de federale overheid $ 600 miljoen tot $ 800 miljoen omdat het verlopen medicijnen niet hoefde te vervangen, zegt hij.

Een ambtenaar bij het ministerie van Defensie, dat ongeveer $ 13,6 miljard aan medicijnen in zijn voorraad onderhoudt, zegt dat het in 2016 $ 3,1 miljoen kostte om het verlengingsprogramma uit te voeren – waardoor het departement $ 2,1 miljard aan verlopen medicijnen niet hoefde te vervangen. Om de omvang van dat rendement op investering in alledaagse termen te zetten: Het is alsof je een dollar uitgeeft om $ 677 te besparen.

“We hadden geen idee dat sommige producten zo verdomd stabiel zouden zijn – zo robuust stabiel voorbij de houdbaarheidsdatum,” zegt Ajaz Hussain, een van de wetenschappers die voorheen hielp toezicht te houden op het verlengingsprogramma.

Hussain is nu voorzitter van het National Institute for Pharmaceutical Technology and Education, een organisatie van 17 universiteiten die werken aan het verminderen van de kosten van farmaceutische ontwikkeling. Hij zegt dat de hoge prijs van medicijnen en tekorten het tijd maken om de vervaldata van medicijnen op de commerciële markt opnieuw te bekijken.

“Het is een schande om goede medicijnen weg te gooien,” zegt Hussain.

De AMA probeert de houdbaarheid te verlengen – en faalt

Enkele medische aanbieders hebben aangedrongen op een veranderde benadering van de houdbaarheidsdata van medicijnen – zonder succes. In 2000 nam de American Medical Association een resolutie aan waarin werd aangedrongen op actie, omdat de huidige crisis rond voorgeschreven medicijnen was voorspeld. De houdbaarheid van veel medicijnen, schreef de vereniging, lijkt “aanzienlijk langer” te zijn dan hun vervaldatum, wat leidt tot “onnodige verspilling, hogere farmaceutische kosten, en mogelijk verminderde toegang tot noodzakelijke medicijnen voor sommige patiënten.”

Onder verwijzing naar het verlengingsprogramma van de federale overheid, stuurde de AMA brieven naar de FDA, de U.S. Pharmacopeial Convention, die de normen voor geneesmiddelen vaststelt, en PhRMA met het verzoek om de vervaldata opnieuw te onderzoeken.

Niemand herinnert zich de details – alleen dat de inspanning op niets uitliep.

“Er is niets gebeurd, maar we hebben het geprobeerd”, zegt reumatoloog Roy Altman, nu 80, die heeft geholpen bij het schrijven van het AMA-rapport. “Ik ben blij dat het onderwerp weer aan de orde wordt gesteld. Ik denk dat er een aanzienlijke verspilling is.”

In het Newton-Wellesley Hospital, buiten Boston, verlangt apotheker David Berkowitz ernaar dat er iets verandert.

Op een recente doordeweekse dag sorteerde Berkowitz door bakken en dozen met medicatie in een achterste gang van de apotheek van het ziekenhuis, turend naar vervaldatums. Als assistent-directeur van de apotheek, beheert hij zorgvuldig hoe de faciliteit medicijnen bestelt en verstrekt aan patiënten. Het runnen van een apotheek is als werken in een restaurant omdat alles bederfelijk is, zegt hij, “maar zonder het gratis eten.”

Federale en staatswetten verbieden apothekers om geneesmiddelen te verstrekken waarvan de uiterste houdbaarheidsdatum is verstreken, en de Joint Commission, die duizenden organisaties in de gezondheidszorg accrediteert, eist van instellingen dat ze verlopen medicijnen uit hun voorraad verwijderen. In Newton-Wellesley worden verouderde medicijnen naar de schappen achterin de apotheek gebracht en voorzien van een bordje met de tekst: “Niet verstrekken”. De stapels groeien wekenlang tot ze worden afgevoerd door een extern bedrijf dat ze laat vernietigen. En dan vullen de bakken zich weer.

“Ik betwijfel de houdbaarheidsdatums van de meeste van deze medicijnen,” zegt Berkowitz.

Een van de plastic dozen is opgestapeld met EpiPens – apparaten die automatisch epinefrine inspuiten om ernstige allergische reacties te behandelen. Zij lopen bijna $300 elk. Ze komen uit noodkits die zelden worden gebruikt, waardoor ze vaak verlopen. Berkowitz telt ze en gooit ze met gekletter in een aparte container: “… dat zijn er 45, 46, 47…” Hij eindigt bij 50. Dat is bijna $ 15.000 aan verspilde EpiPens alleen.

In mei publiceerden Cantrell en Gerona een onderzoek waarin 40 EpiPens en EpiPen Jrs., een kleinere versie, werden onderzocht die tussen één en 50 maanden waren verlopen. De apparaten waren door consumenten gedoneerd, wat betekende dat ze bewaard konden zijn onder omstandigheden waardoor ze kapot konden gaan, zoals het handschoenenkastje van een auto of een vochtige badkamer. De EpiPens bevatten ook vloeibaar medicijn, dat de neiging heeft minder stabiel te zijn dan vaste medicijnen.

Tests toonden aan dat 24 van de 40 verlopen apparaten ten minste 90 procent van hun aangegeven hoeveelheid epinefrine bevatten, genoeg om te worden beschouwd als even krachtig als toen ze werden gemaakt. Ze bevatten allemaal ten minste 80% van de medicijnconcentratie die op het etiket stond. Wat is de conclusie? Zelfs EpiPens die in minder dan ideale omstandigheden worden bewaard, kunnen langer meegaan dan op hun etiket staat, en als er geen andere optie is, kan een verlopen EpiPen beter zijn dan niets, zegt Cantrell.

Bij Newton-Wellesley houdt Berkowitz een spreadsheet bij van elk verouderd medicijn dat hij weggooit. De apotheek stuurt wat hij kan terug voor creditering, maar het komt niet in de buurt van wat het ziekenhuis heeft betaald.

Dan is er nog de extra angst van het weggooien van medicijnen die schaars zijn. Berkowitz pakt een doos natriumbicarbonaat, wat cruciaal is voor hartoperaties en om bepaalde overdoses te behandelen. Het wordt gerantsoeneerd omdat er zo weinig beschikbaar is. Hij houdt een paars doosje atropine omhoog, dat patiënten een oppepper geeft als ze een lage hartslag hebben. Ook daar is een tekort aan. In de voorraad van de federale overheid zijn de vervaldata van beide medicijnen verlengd, maar ze moeten worden weggegooid door Berkowitz en andere ziekenhuisapothekers.

In het onderzoek van de FDA uit 2006 naar het verlengingsprogramma stond ook dat het de vervaldatum van veel mannitol, een diureticum, met gemiddeld vijf jaar heeft verschoven. Berkowitz moet de zijne weggooien. Vervallen naloxon? Het medicijn maakt een overdosis verdovende middelen ongedaan in een noodgeval en wordt momenteel veel gebruikt in de opioide epidemie. De FDA verlengde de uiterste gebruiksdatum voor de opgeslagen medicijnen, maar Berkowitz moet het weggooien.

In zeldzame gevallen zal een farmaceutisch bedrijf de vervaldata van zijn eigen producten verlengen vanwege tekorten. Dat is wat er in juni gebeurde, toen de FDA verlengde vervaldata van Pfizer plaatste voor batches van zijn injecteerbare atropine, dextrose, epinefrine en natriumbicarbonaat. Het bericht van het agentschap vermeldde de lotnummers van de partijen die werden verlengd en voegde zes maanden tot een jaar toe aan hun vervaldata.

Het nieuws stuurde Berkowitz naar zijn verlopen medicijnen rennen om te zien of er iets kon worden teruggezet in zijn voorraad. Zijn team redde vier dozen met spuiten van de ondergang, waaronder 75 atropine, 15 dextrose, 164 epinefrine en 22 natriumbicarbonaat. Totale waarde: $7,500. In een oogwenk werden “verlopen” medicijnen die op de vuilnishoop lagen, teruggeplaatst in de voorraad van de apotheek.

Berkowitz zegt dat hij de actie van Pfizer waardeert, maar vindt dat het standaard zou moeten zijn om ervoor te zorgen dat geneesmiddelen die nog steeds effectief zijn, niet worden weggegooid.

“De vraag is: moet de FDA meer stabiliteitstests doen?” zegt Berkowitz. “Kunnen ze met een veilige en systematische manier komen om de verspilling van medicijnen in ziekenhuizen te verminderen?”

Vier wetenschappers die aan het uitbreidingsprogramma van de FDA werkten, vertelden ProPublica dat zoiets zou kunnen werken voor medicijnen die in ziekenhuisapotheken worden opgeslagen, waar de omstandigheden zorgvuldig worden gecontroleerd.

Greg Burel, directeur van de voorraad van de CDC, zegt dat hij zich zorgen maakt dat als geneesmiddelenmakers gedwongen zouden worden om hun vervaldata te verlengen, dit averechts zou kunnen werken, waardoor het onrendabel zou worden om bepaalde geneesmiddelen te produceren en daardoor de toegang zou verminderen of de prijzen zou verhogen.

Het commentaar van 2015 in Mayo Clinic Proceedings, genaamd “Verlenging van de houdbaarheid gewoon zinvol”, suggereerde ook dat geneesmiddelenmakers zouden kunnen worden verplicht om een voorlopige vervaldatum vast te stellen en deze vervolgens bij te werken na langdurige tests. Een onafhankelijke organisatie zou ook tests kunnen doen die vergelijkbaar zijn met die van het verlengingsprogramma van de FDA, of gegevens van het verlengingsprogramma zouden kunnen worden toegepast op correct opgeslagen medicijnen.

ProPublica vroeg de FDA of het zijn verlengingsprogramma, of iets soortgelijks, zou kunnen uitbreiden naar ziekenhuisapotheken, waar medicijnen worden opgeslagen in stabiele omstandigheden vergelijkbaar met de nationale voorraad.

“Het agentschap heeft geen standpunt over het concept dat u hebt voorgesteld,” schreef een ambtenaar terug in een e-mail.

Wat de oplossing ook is, de geneesmiddelenindustrie zal moeten worden aangespoord om te veranderen, zegt Hussain, de voormalige FDA-wetenschapper. “De FDA zal het voortouw moeten nemen om tot een oplossing te komen,” zegt hij. “We gooien producten weg die zeker stabiel zijn, en daar moeten we iets aan doen.”

ProPublica is een non-profit newsroom gevestigd in New York. U kunt Marshall Allen volgen op Twitter: @marshall_allen

Help ProPublica bij het onderzoeken van verspilde dollars in de gezondheidszorg: Experts zeggen dat de Verenigde Staten mogelijk een kwart van het geld verspillen dat aan gezondheidszorg wordt besteed. Dat is een geschatte 765 miljard dollar per jaar. Denkt u dat u met deze verspilling te maken heeft gehad? Vertel het ProPublica.