Editor’s Note:
Op 3 juli 2012 heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) de eerste snelle hiv-testkit voor thuisgebruik goedgekeurd: de OraQuick® In-Home HIV Test. In tegenstelling tot andere tests die laboratoriumassistentie vereisen voor het verzamelen van monsters en/of het uitvoeren van de test, detecteert deze nieuwe test antilichamen tegen HIV uit een door de patiënt verzameld uitstrijkje van mondvloeistof en levert binnen 20-40 minuten resultaten, waardoor risicodragers een andere optie krijgen om hun HIV-status te bepalen.
In een interview met Medscape geeft Elliot Cowan, PhD, hoofd van de Product Review Branch in de Division of Emerging and Transfusion Transfmitted Diseases bij FDA’s Center for Biologics Evaluation and Research, enige achtergrond over het goedkeuringsproces van de test en bespreekt hij belangrijke kwesties die een belangrijke rol spelen bij het maximaliseren van het voordeel van dit type teststrategie.
Medscape: Laten we beginnen met wat achtergrond over de rol van at-home testen voor HIV-infectie. Welke overwegingen hebben een rol gespeeld bij het goedkeuren van een test als deze? Wie zal waarschijnlijk het meest profiteren van het gebruik ervan?
Dr. Cowan: Wanneer we een nieuwe test evalueren, kijken we normaal gesproken naar de gevoeligheid en specificiteit. Maar een extra laag die we hieraan hebben toegevoegd was een risicoanalyse. Wij wilden begrijpen wat het potentiële voordeel zou kunnen zijn — en wat de potentiële risico’s zouden kunnen zijn — om een test als deze naar voren te brengen.
De test vertoonde een verminderde gevoeligheid in vergelijking met andere beschikbare tests. Hij voldoet niet aan de verwachtingen voor gevoeligheid die in 2006 door het Raadgevend Comité inzake bloedproducten werden aanbevolen, namelijk 95% aan de ondergrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval. De totale gevoeligheid is 92%, vergeleken met meer dan 99% voor de test voor professioneel gebruik, en de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval voor deze test kwam uit op ongeveer 84%.
Hoewel deze vrij verkrijgbare test precies hetzelfde testapparaat is als de test voor professioneel gebruik met gebruik van orale vloeistof, was er een daling in gevoeligheid bij mensen die zichzelf testten, om redenen waar we later op in kunnen gaan. Voor de specificiteit was het net zo goed als een test voor professioneel gebruik.
Gezien de verminderde gevoeligheid besloten we een formele risico-batenanalyse uit te voeren om te kijken naar de implicaties voor de volksgezondheid van een test die op dit specifieke gevoeligheidsniveau presteert.
Toen we deze risicoanalyse uitvoerden, ontdekten we dat er mogelijk een aanzienlijk voordeel voor de volksgezondheid is. Er zijn ongeveer 1,2 miljoen mensen besmet met HIV in de Verenigde Staten, en naar schatting ongeveer 18% van hen weet het niet, volgens de Centers for Disease Control and Prevention. Met behulp van een model dat door de FDA is gegenereerd, hebben we laten zien dat deze test het potentieel heeft om nog eens ongeveer 44.000 mensen die niet weten dat ze met HIV zijn geïnfecteerd, te laten weten dat ze in feite HIV-positief zijn. En dit zou, op zijn beurt, naar verwachting ongeveer 4000 nieuwe HIV-transmissies kunnen voorkomen, allemaal in het eerste jaar van gebruik.
Dit brengt ons bij de vraag, wie zou het meest profiteren van een test als deze? Het korte antwoord is mensen met het hoogste risico op HIV-infectie. En hoe meer mensen met een hoger risico op HIV-infectie de test daadwerkelijk gebruiken, hoe groter het voordeel voor de volksgezondheid naar verwachting zal zijn.
Maar er is een overeenkomstig individueel risico dat hiermee gepaard gaat: het individuele risico is van een vals-negatieve uitslag, wanneer iemand te horen krijgt dat hij of zij niet is geïnfecteerd, maar in feite HIV-positief is.
Toen we deze informatie aan onze adviescommissie voorlegden, hebben zij al het bewijs afgewogen en besloten dat de voordelen voor de volksgezondheid zwaarder wegen dan de individuele risico’s. Erkennend dat er enig risico is, lijkt er nog steeds een groter voordeel te zijn voor diegenen die anders niet worden getest. We hopen dat dit type test sommige van deze mensen ertoe zal aanzetten zich te laten testen en hen hun HIV-status te laten weten.
Medscape: Aansluitend op dat punt, wat weten we over waarom mensen zich niet laten testen? Waarom zou een vrij verkrijgbare test als deze waarschijnlijk aantrekkelijker voor hen zijn? Is het een kwestie van stigma – dat ze zich ongemakkelijk voelen om naar een arts of kliniek te gaan, dus als ze directe toegang tot de test hebben, zullen ze zich eerder laten testen?
Dr. Cowan: Ik vermoed dat er een aantal zaken zijn die mensen ervan weerhouden zich te laten testen, maar op basis van wat we hebben gehoord op vergaderingen van het adviescomité in openbare zittingen, lijkt het erop dat er nog steeds een groot probleem is met stigma. Veel mensen zijn erg bezorgd dat als ze alleen al naar een kliniek of een dokterspraktijk gaan om zich te laten testen op HIV, dat bekend zal worden in de gemeenschap, en het stigma dat daarmee samenhangt is nog steeds een zware last om te dragen.
Met een thuistest heb je de mogelijkheid om deze direct via internet of in een winkel te kopen en de resultaten onmiddellijk te vernemen, zodat het hele proces volledig vertrouwelijk en anoniem kan zijn. Ik moet er ook op wijzen dat het Home Access® HIV-1 Test System, dat ook door de FDA is goedgekeurd, u in staat stelt een kit via internet of in een winkel te kopen en thuis anoniem een bloedmonster af te nemen. Je stuurt het monster dan per post naar een professioneel laboratorium voor testen en krijgt de resultaten in ongeveer een week, en positieve resultaten zijn bevestigd door aanvullende testen.
Medscape: Terugkomend op de kwestie van vals-negatieven en vals-positieven, is er het potentieel voor een vals-negatief, waarbij iemand zich niet realiseert dat hij of zij HIV-positief is, niet in zorg komt, en zich misschien niet zo bewust is van het risico op overdracht. Dan is er de mogelijkheid van een vals-positieve, waarbij iemand denkt dat hij of zij besmet is, maar dat niet is. Eerst de vals-negatieve mogelijkheid: hoe groot is de kans dat iemand een vals-negatieve uitslag krijgt? En wat moet men daartegen doen? Hoe moeten artsen hun patiënten adviseren over de mogelijkheid van een vals-negatieve uitslag?
Dr. Cowan: Ten eerste is het belangrijk om te begrijpen dat een negatief resultaat bij het gebruik van deze testkit niet noodzakelijkerwijs betekent dat de persoon die getest wordt niet geïnfecteerd is met HIV, vooral als hij/zij gedrag heeft vertoond dat hem of haar een risico op HIV-infectie oplevert. Het zou bijzonder verontrustend kunnen zijn als een stel deze test zou gebruiken, negatieve testresultaten zou krijgen en vervolgens, ervan uitgaande dat ze niet met hiv besmet zijn, bijvoorbeeld zonder condoom zou vrijen als beiden daarvoor al risicogedrag hadden vertoond. Een test als deze mag niet worden gebruikt om te beslissen of een individu zich bezighoudt met gedrag dat een risico vormt voor HIV-infectie.
Dat gezegd hebbende, op basis van de cijfers van de klinische tests die zijn gedaan om de goedkeuring van de test te ondersteunen, zouden we verwachten dat onder mensen die zijn geïnfecteerd met HIV, 1 vals negatief voor elke 12 echte positieven wordt gezien.
Er zijn een aantal factoren die hieraan bijdragen. Een daarvan is de periode tussen het moment dat iemand geïnfecteerd is en het moment dat er antilichamen aanwezig zijn die kunnen worden opgespoord. De periode voor deze test is ongeveer 3 maanden. Dat wil zeggen, als iemand minder dan 3 maanden geleden met HIV besmet is, zal de test niet zo nauwkeurig zijn in het opsporen van de infectie. En hoe dichter de test wordt gebruikt bij het tijdstip waarop de persoon voor het eerst besmet raakte binnen die periode van 3 maanden, hoe kleiner de kans dat de test een infectie oppikt, simpelweg omdat het lichaam voldoende tijd nodig heeft om antilichamen tegen het virus aan te maken.
Deze periode van 3 maanden is langer dan het venster bij andere soorten tests; sommige laboratoriumtests, bijvoorbeeld, kunnen een veel kortere vensterperiode hebben, tot slechts een paar weken.
Dus, de boodschap die moet worden gegeven aan iemand die een negatief resultaat heeft met deze test is deze: Als je in de afgelopen 3 maanden gedrag hebt vertoond waardoor je risico loopt op hiv-infectie en je hebt negatief getest, moet je je op een later tijdstip opnieuw laten testen.
Medscape: De vensterperiode is hetzelfde, ongeacht hoe vaak iemand de test in de loop van 3 maanden doet; ze hebben niet meer kans op een positieve uitslag als ze binnen diezelfde periode opnieuw testen. Wat moeten artsen hun patiënten vertellen over hertesten?
Dr. Cowan: Correct; hertesten binnen dezelfde periode zou niet noodzakelijkerwijs de mogelijkheid van een vals negatief resultaat uitsluiten. Als een individu in de afgelopen 3 maanden gedrag heeft vertoond waardoor hij of zij risico liep op HIV-infectie, kan de arts aanbevelen dat de persoon opnieuw wordt getest met een ander type test met een kortere vensterperiode, vooral als er tekenen en symptomen van infectie zijn. Als iemand bijvoorbeeld griepachtige symptomen heeft en risicogedrag heeft vertoond, kan het verstandig zijn om die persoon te laten testen met een test met een veel kortere wachttijd, zoals een test die HIV-antigenen of HIV RNA detecteert.
Merk op dat de wachttijd niet noodzakelijk de enige reden is dat de gevoeligheid van deze test relatief lager is dan die van andere tests. Van de 8 fout-negatieven die tijdens de klinische proeven werden waargenomen, werd er slechts 1 formeel toegeschreven aan het testen tijdens de vensterperiode. We weten niet wat de oorzaak was van de overige 7 fout-negatieven, maar het lijkt erop dat dit niet te wijten was aan testen tijdens de vensterperiode. Andere, onbekende factoren kunnen hebben bijgedragen aan deze vals-negatieve gevallen; de test kan niet goed zijn uitgevoerd of de persoon kan de test niet goed hebben geïnterpreteerd.
Dit onderstreept hoe belangrijk het is om alle instructies precies op te volgen bij het uitvoeren van de test en het interpreteren van de resultaten. Het is ook heel belangrijk dat de testkit goed wordt bewaard. De maximale opslagtemperatuur is 80° F. Mensen hebben de neiging om dingen in hun auto te laten liggen voor langere perioden, en dit kan een probleem zijn, vooral in de zomer. Nogmaals, het is heel belangrijk om alle instructies op te volgen en de test op de juiste manier te bewaren om er zeker van te zijn dat er geen fouten zullen optreden als gevolg van iets dat is gedaan dat in strijd is met de manier waarop de test was bedoeld om te worden gebruikt.
Dus, om samen te vatten, zelfs als iemand een passende hoeveelheid tijd heeft gewacht – en er dus antilichaam aanwezig is om te detecteren – is er nog steeds de mogelijkheid van een vals-negatief resultaat. Voor personen die zich bezighouden met risicogedrag, zou professioneel vervolgonderzoek aangewezen zijn.
Medscape: De keerzijde hiervan is de mogelijkheid van een vals-positieve test. Hoe nauwkeurig zijn de positieve resultaten, en wat moet men doen in het geval van een positief resultaat?
Dr. Cowan: Het percentage vals-positieven is vrij laag, gebaseerd op de klinische trials die zijn gedaan. Zoals ik al zei, bij mensen die besmet zijn met HIV, zal 1 op de 12 een vals-negatief resultaat krijgen. Maar bij mensen die niet met HIV besmet zijn, zou je 1 vals-positief op 5000 echte negatieven verwachten, wat in wezen hetzelfde is als de test voor professioneel gebruik.
Dat gezegd hebbende, geen enkele test is perfect en er zullen vals-positieve resultaten zijn. Dit is bedoeld als een screeningtest en moet worden bevestigd. Als men een positief resultaat krijgt, is het zeer belangrijk om verder te gaan met aanvullende professionele medische testen.
Medscape: Het gebruik van deze test kan de manier veranderen waarop patiënten in zorg komen voor HIV, omdat patiënten naar een clinicus zouden gaan die hun HIV-status al kent. Wat kunnen artsen doen om zich hierop voor te bereiden? Moeten ze zich vertrouwd maken met het voorlichtingsmateriaal voor patiënten dat bij de test hoort, zodat ze weten wat de patiënt te zien krijgt en wat ze kunnen verwachten als een patiënt zou binnenkomen?
Dr. Cowan: Ja, dat zou zeker een goed idee zijn. De test wordt geleverd met een aantal gedrukte materialen. Er is een boekje dat bedoeld is als pretest counseling, genaamd “HIV, Testing & Me,” met achtergrondinformatie over HIV en testen. Een ander boekje, genaamd “Wat uw resultaten voor u betekenen”, is bedoeld voor post-test counseling en bevat informatie over de volgende stappen en wat te doen met de testresultaten. De kit bevat een potlood om aantekeningen te maken en een pagina waarop de persoon een voorbeeld kan opschrijven van hoe de test eruitziet, zodat hij of zij het aan een arts kan laten zien als het positief is — of negatief — voor vervolgzorg.
Er is ook een inlegvel in Q&A-formaat dat informatie bevat over de prestaties van de tests, waaronder resultaten van de klinische proeven, en wanneer de test wel en niet moet worden gebruikt. Er zijn een aantal berichten die prominent worden weergegeven met betrekking tot de kwesties van vals-positieven en vals-negatieven, wat een negatief resultaat betekent en wat een positief resultaat betekent, en wat de vensterperiode is.
Het belangrijkste is dat er een consumentenondersteuningscentrum is dat 24/7 bemand is en beschikbaar is om mensen te helpen als ze vragen hebben over HIV of over het gebruik of de interpretatie van de test. Ze zijn ook uitgerust om mensen door te verwijzen voor aanvullende tests indien nodig en voor toegang tot zorg op basis van waar de beller woont. Al het personeel van het callcenter zal tweetalig zijn, dus ze zullen in staat zijn om oproepen in zowel het Spaans als het Engels te behandelen.
Medscape: Is er een aanbevolen leeftijd waaronder mensen deze test niet zouden moeten gebruiken?
Dr. Cowan: Ja. Het is bedoeld voor mensen van 17 jaar en ouder. Wanneer iemand de test in de winkel koopt, bijvoorbeeld, zal de streepjescode adviseren over eventuele leeftijdsbeperkingen.
Medscape: Wat ziet u als de grootste uitdagingen met deze test in de toekomst?
Dr. Cowan: Er zijn uitdagingen die op vele niveaus voor ons liggen. Mensen kunnen nu in staat worden gesteld om zichzelf op HIV te testen, maar ze nemen ook veel verantwoordelijkheid op zich. Zij moeten de beperkingen van de test begrijpen, weten hoe de test moet worden gebruikt en wat de resultaten eigenlijk betekenen. Voor clinici is er de uitdaging om mensen met een verhoogd risico aan te moedigen zich regelmatig te laten testen, en om voor degenen die seropositief zijn, zorg te gaan verlenen. Er is de uitdaging van het toezicht na het in de handel brengen, om te zien hoe goed de test presteert in de handen van de mensen die hem gebruiken. Er worden inspanningen geleverd om te proberen het grootste voordeel voor de volksgezondheid te halen uit snelle hiv-tests thuis.