Skin Examination: An Important Diagnostic Tool in Renal Failure Patients

Abstract

Renaal falen komt veel voor in de Verenigde Staten met een geschatte prevalentie van 660.000 behandelde patiënten met nierfalen in het eindstadium in 2015 . Er zijn vele oorzaken van nierfalen, en complicaties als gevolg van nierfalen, onderliggende ziekte, en behandeling zijn niet zeldzaam. Voorbeelden van veel voorkomende huidverschijnselen zijn xerose, pigmentveranderingen en nageldystrofieën. Frequente ziektespecifieke huidveranderingen kunnen nuttig zijn bij de diagnose van primaire aandoeningen die leiden tot nierinsufficiëntie of de ernst van de ziekte, waaronder bullosis diabeticorum, sclerodactylie, of leukoctoclastische vasculitis. Sommige cutane veranderingen, zoals de multipele angiokeratomen van de ziekte van Fabry of de plexiforme neurofibromen van neurofibromatose, zijn pathognomonisch voor genetische aandoeningen, die vaak tot nierfalen leiden. Zorgvuldig onderzoek van de huid kan cruciale aanwijzingen geven voor de diagnose van de oorzaak van nierfalen en helpen bij het monitoren van complicaties.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Inleiding

Historisch gezien was de diagnose in de geneeskunde voornamelijk gebaseerd op het verkrijgen van een nauwkeurige anamnese en het uitvoeren van een visuele inspectie. De toegankelijkheid van gemakkelijk verkrijgbare, verfijnde laboratoriumtests en diagnostische apparatuur heeft het vermogen van de medische professie om nauwkeurig een diagnose te stellen bij een veelheid van ziekten sterk verbeterd. Het gevaar bestaat echter dat het vertrouwen op deze tests leidt tot uitsluiting van een zorgvuldige visuele inspectie van de patiënt. Aanwijzingen die bij een dergelijk onderzoek worden verkregen, kunnen van cruciaal belang zijn om te bepalen welke tests en beeldvormende onderzoeken het eerst moeten worden overwogen. Door laboratoriumonderzoek te baseren op aanwijzingen die uit een dermatologisch onderzoek naar voren komen en door vroegtijdige huidverschijnselen van ziekte te herkennen, worden de morbiditeit en medische kosten van de patiënt teruggedrongen. Vertrouwdheid met diagnostische aanwijzingen die bij een grondig huidonderzoek worden waargenomen, is dan ook essentieel. Nefrologie is een van de vele specialismen waarbij de huid in een vroeg stadium diagnostische aanwijzingen kan geven over de etiologie van de ziekte. Bovendien kan het een venster bieden op de tijdige herkenning van bijwerkingen en complicaties van de behandeling.

Non-specifieke huidveranderingen

Non-specifieke huidmanifestaties worden aangetroffen bij meer dan de helft van alle patiënten met nierinsufficiëntie in het eindstadium (ESRD). Tot de meest voorkomende hiervan behoren pigmentveranderingen, nagelveranderingen en xerosis/ichthyosis. Specifieke veranderingen die verband houden met de etiologie van het nierfalen komen ook vaak voor, waaronder veranderingen die verband houden met diabetes, bindweefselaandoeningen en genetische aandoeningen zoals de ziekte van Fabry. Men kan aandoeningen zien die geassocieerd zijn met ESRD zoals calciphylaxis, uremische vorst, of nefrogene fibroserende dermopathie.

Er zijn verschillende pigmentaire veranderingen die zijn gemeld bij ESRD-patiënten, waaronder hyperpigmentatie, bleekheid, een leigrijze verkleuring, en een gele huidtint. De bleekheid houdt waarschijnlijk verband met bloedarmoede, terwijl de leigrijze verkleuring het gevolg is van hemosiderine-afzetting. Geel worden van de huid kan worden waargenomen door de afzetting van carotenoïden en urochromen in de huid en het onderhuidse weefsel. Hyperpigmentatie is het meest prominent in gebieden die aan de zon zijn blootgesteld en wordt toegeschreven aan de toename van melanine in de huid als gevolg van overmatig bèta-melanocyten-stimulerend hormoon

Als bèta-melanocyten-stimulerend hormoon, carotenoïden en urochromen slecht worden gedialyseerd, kunnen de gele tint en hyperpigmentatie persistent en progressief zijn ondanks adequate dialysebehandeling . Een toename van het betamelanocyten-stimulerend hormoon wordt ook verantwoordelijk geacht voor de half-om-half-nagels (ook wel Lindsay-nagels genoemd) die bij tot 40% van de ESRD-patiënten voorkomen. Dit komt vaker voor bij vingernagels dan bij teennagels en wordt gezien als een roodachtige tot bruine verkleuring van de distale 20-60% van de nagel en een proximale witte verkleuring. Dit verdwijnt met niertransplantatie (Fig. 1).

Significante xerosis (droge huid) wordt waargenomen bij 50-90% van de patiënten met ESRD en blijft bestaan of verergert bij veel patiënten ondanks dialyse. Het gaat vaak gepaard met pruritus, hoewel de correlatie tussen pruritus en de ernst van de xerose slecht is. Ichthyosiforme huidveranderingen, gekenmerkt door een droge huid, dikke ruitvormige schilfers en kloven, worden vaak waargenomen. Theorieën over de etiologie van xerose bij nierinsufficiëntie zijn onder meer structurele huidveranderingen met fragmentatie van elastische vezels en atrofie van de eccriene zweet- en talgklieren, verlies van integriteit van het stratum corneum, en hypervitaminose A met als gevolg een verandering in de rijping van het stratum corneum. Diuretische behandeling kan ook een rol spelen. Behandeling van xerose met verzachtende middelen die salicylzuur of ureum bevatten en een zacht huidverzorgingsregime kunnen gunstig zijn. Pruritus wordt gemeld bij 12-90% van de patiënten en kan een ernstige invloed hebben op de kwaliteit van leven. Patiënten kunnen zich presenteren met excoriaties, lichenificatie (dikke, leerachtige huidplekken als gevolg van irritatie), prurigo nodularis (“krabbultjes”), en accentuering van perforerende aandoeningen (aandoeningen die resulteren in transepidermaal elimineren van veranderd collageen en huidresten) als gevolg van het fenomeen van Koebner. Bij het fenomeen van Koebner ontstaan huidletsels op plaatsen waar zich een trauma heeft voorgedaan. Er wordt aangenomen dat meerdere factoren een rol spelen in de pathogenese van pruritus, waaronder xerose, proliferatie en degranulatie van mestcellen, metabolische onevenwichtigheid met hyperparathyroïdie, hypercalciëmie, hyperfosfatemie, verhoogde aluminiumspiegel, toename van circulerende pruritische cytokines, afwijkingen in de cutane innervatie, en mogelijke allergie voor bestanddelen van dialysemembranen.

Niertransplantatie lost pruritus over het algemeen op, terwijl het starten van dialyse een wisselend gerapporteerd effect heeft. De behandeling is een uitdaging. De symptomen kunnen verbeteren door een optimale hydratatie van de huid met behulp van verzachtende middelen en een zacht huidverzorgingsregime. Het gebruik van antihistaminica, lokale corticosteroïden, lokale calcineurineremmers, lokale en orale retinoïden, serotonine-antagonisten, actieve kool, cholestyramine, thalidomide, acupunctuur, cryotherapie, opioïde antagonisten, lokale stof P depletie, en lokale keratolytica is uitgeprobeerd en al deze producten hebben een wisselend effect. Fototherapie met ultraviolet-B is vaak nuttig, maar is in sommige gemeenschappen niet gemakkelijk verkrijgbaar, vergt meer tijd van de patiënt dan bij dialyse nodig is, en kan het risico van huidkanker verhogen. Pruritische patiënten met hyperparathyroïdie kunnen baat hebben bij parathyroïdectomie.

Etiologie van nierinsufficiëntie

Etiologie van nierziekte, evenals aanwijzingen die wijzen op de aanwezigheid van niercompromis bij nog niet gediagnosticeerde patiënten, kunnen worden geïdentificeerd door huidonderzoek. Volgens het U.S. Renal Data System 2015 Annual Data Report zijn de belangrijkste oorzaken van ESRD in de Verenigde Staten diabetes en hypertensie . Andere aandoeningen die mogelijk leiden tot nierfalen, zoals vasculitis, infectie en verschillende genetische ziekten, kunnen resulteren in huidveranderingen die bij onderzoek aanwijzingen geven voor de diagnose.

Diabetes Mellitus

Complicaties van diabetes mellitus waren goed voor de ontwikkeling van nieuw beginnend nierfalen bij 37% van de patiënten in de Verenigde Staten in 2015 . Huidaandoeningen kunnen het presenterende kenmerk van diabetes zijn of kunnen zich op elk moment in het verloop van de ziekte ontwikkelen; huidmanifestaties kunnen specifiek zijn voor diabetes of in verhoogde frequentie aanwezig zijn bij diabetici terwijl ze ook potentieel aanwezig zijn bij de niet-diabetische bevolking. Tot deze aandoeningen behoren acanthosis nigricans, diabetische dermopathie, scleredema diabeticorum, necrobiosis lipoidica diabeticorum, rubeosis faceii, bullosis diabeticorum, en perforerende aandoeningen. Cutane infecties, psoriasis, eruptieve xanthomen en multipele acrochordons komen ook vaak voor bij diabetici.

De huidlaesies van acanthosis nigricans bestaan uit verdikte, fluweelachtige, gehyperpigmenteerde plaques die het vaakst worden gezien in de plooien van de hals, de oksels en de liezen. Acanthosis nigricans wordt geassocieerd met hyperinsulinemie. Hyperinsulinemie speelt ook een rol bij de ontwikkeling van acrochordons, kleine goedaardige huidgezwellen of “skin tags”, die ook in huidplooien voorkomen. Zowel acanthosis nigricans als acrochrodons kunnen voorafgaan aan de ontwikkeling van klinische diabetes.

Diabetische dermopathie wordt gekenmerkt door kleine littekenachtige atrofische depressies die voorkomen op de scheenbenen van diabetische patiënten; de aanwezigheid ervan wordt geassocieerd met microangiopathische complicaties van diabetes, zoals nefropathie, neuropathie en retinopathie. Correlatie met nefropathie en andere microangiopathische complicaties wordt ook gezien bij rubeosis facei diabeticorum. Deze aandoening presenteert zich bij ongeveer 3-5% van de diabetici als roodheid in het gezicht en is een vaak over het hoofd geziene microangiopathische aandoening. Necrobiosis lipopidica diabeticorum, hoewel zeldzaam, is een klinisch kenmerkende aandoening die in verband is gebracht met diabetes mellitus. Het presenteert zich als goed gedefinieerde rood-bruine tot oranjegele plaques vaak met centrale wasachtige, atrofische en soms geërodeerde huid. In geërodeerde gebieden kan zich plaveiselcelcarcinoom ontwikkelen. De behandeling is moeilijk en er zijn verschillende behandelingsmethoden geprobeerd, waaronder lokale of intralesionale corticosteroïden, ultraviolet lichttherapie en gecombineerde dipyridamol/aspirine-therapie. Vooraanstaande theorieën suggereren dat microangiopathie een belangrijke rol speelt in de pathogenese van de ziekte, en dat zij kan voorafgaan aan of volgen op de diagnose van diabetes. Necrobiosis lipopidica diabeticorum kan ook voorkomen bij niet-diabetische patiënten (fig. 2).

Scleredema diabeticorum en bullosis diabeticorum worden in het algemeen gezien bij patiënten met langdurige diabetes mellitus. Bij scleredema diabeticorum is er een afbraak van collageenvezels in de huid. Deze aandoening manifesteert zich als een verdikking en verharding van de huid, die zich meestal voordoet in de nek, rug en schouders. Erytheem kan aanwezig zijn. De behandeling is moeilijk, hoewel ultraviolet A/PUVA-therapie gunstig kan zijn. Bullosis diabeticorum is een niet-ontsteking veroorzakende blaarvorming van de acrale huid bij diabetici die spontaan optreedt en meestal binnen 2-6 weken geneest zonder behandeling. Secundaire huidinfectie kan optreden. Een huidbiopsie kan nodig zijn om deze aandoening te onderscheiden van gelijkaardig ogende bulleuze aandoeningen zoals porfyrie cutanea tarda, pseudoporfyrie en bulleuze geneesmiddeleneruptie, die ook bij deze patiëntenpopulatie voorkomen.

Perforerende aandoeningen presenteren zich als hyperkeratotische papels of knobbels, die plaatsen zijn van transepidermale extrusie van veranderd keratine of dermaal bindweefsel en cellulair debris. Er bestaan verschillende entiteiten: De ziekte van Kyrle, perforerende folliculitis, elastosis perforans serpiginosa, reactieve perforerende collagenose, en verworven perforerende dermatose. Reactieve perforerende collagenose, verworven perforerende dermatose en perforerende folliculitis worden gerapporteerd in associatie met diabetes en chronisch nierfalen. Er is overlap tussen de perforerende aandoeningen, en de differentiërende diagnostische criteria zijn niet goed gedefinieerd. Papels komen overwegend voor op de extremiteiten en billen op folliculaire eenheden. De letsels zijn vaak zeer pruritisch en kunnen worden verward met excoriatie of folliculitis. Tretinoïne of fototherapie kunnen therapeutisch gunstig zijn, en secundaire infectie is niet ongewoon. De aandoening kan verdwijnen na niertransplantatie.

Vasculaire aandoeningen en bindweefselziekten

Vasculaire aandoeningen spelen vaak een rol bij de ontwikkeling van nierfalen. Vasculaire schade kan het gevolg zijn van infectie, reumatologische aandoeningen, tumoren, emboli, medicatie en meerdere andere oorzaken.

Systemische lupus erythematose was de meest gemelde reumatologische oorzaak van ESRD in de Verenigde Staten in 2015 . Nierfalen komt het vaakst voor bij patiënten bij wie antistoffen tegen dubbelstrengs-DNA worden gevonden. Meerdere cutane markers voor systemische lupus erythematosis kunnen worden gezien, waaronder een “vlinder” eruptie bestaande uit gezichtserytheem over de malar (jukbeen) regio van het gezicht, fotosensitiviteit, hypopigmentatie of paarsachtige verkleuring van de vingers met het fenomeen van Reynaud, alopecia (haaruitval), en mucosale ulceratie.

Een andere reumatologische aandoening die kan leiden tot nierfalen is systemische sclerose. Acute of chronische nierinsufficiëntie komt bij minder dan 20% van deze patiënten voor, maar is vaak voorbarig en geassocieerd met maligne hypertensie. De nierinsufficiëntie kan worden voorafgegaan door een snel progressieve fibrotische huidverandering, die bij onderzoek als verdikking van de huid wordt gezien. Andere huidverschijnselen van systemische sclerose zijn cutane calcinose, pigmentaire stoornissen, het fenomeen van Reynaud, telangiectasia, en sclerodactylie (een verdikking en verstrakking van de huid van de vingers).

Vasculitis en vasculaire aantasting treffen vaak meerdere organen, waaronder de huid. Leukocytoclastische vasculitis (LCV) verwijst naar beschadiging van kleine bloedvaten als gevolg van infiltratie van leukocyten, meestal neutrofielen. Op de huid presenteert LCV zich vaak als palpabele purpura. Klinisch wordt dit gezien als 1-3 mm erythemateuze, meestal ronde papels die kunnen samenklonteren tot plaques, en die soms uitgroeien tot bullae of ulceraties. Zoals de naam al aangeeft, zijn de laesies palpabel, hoewel dit subtiel kan zijn. Palpabele purpura wordt meestal waargenomen op afhankelijke delen van de huid, zoals de onderbenen of billen, en het Koebner-fenomeen kan optreden. Tot de aandoeningen waarbij LCV voorkomt behoren granulomatose met polyangiitis , eosinofiele granulomatose met polyangiitis , cryoglobulinemie , Henoch-Schonlein purpura , en infectie. Vasculitis van grote en middelgrote bloedvaten, die ook wordt gezien bij granulomatose met polyangiitis en bij andere ziekten zoals polyarteritis nodosa, manifesteert zich meestal in de huid als bullae van een acuut infarct, ulceraties, cutane knobbels, en livedo reticularis (een gevlekte reticulaire rode tot paarse verkleuring van de huid; Fig. 3; Tabel 1).

Genodermatosen

Cutane markers kunnen nuttig zijn bij het identificeren van verschillende genetische aandoeningen waarbij zowel de huid als de nieren betrokken zijn. Hiertoe behoren de ziekte van Fabry, het nagel-patella syndroom, neurofibromatose, en meervoudige endocriene neoplasie 2B.

De ziekte van Fabry is een X-gebonden aandoening met deficiëntie van alfa-galactosidase A, een lysosomaal enzym. ESRD ontwikkelt zich bij bijna alle mannen en komt frequent voor bij vrouwen. De huid manifesteert zich onder andere met meerdere angiokeratomen. Angiokeratomen zijn kleine vasculaire papels op de huid of mucosa, vaak rood van kleur, die niet blozen bij druk. Ze kunnen in de loop van de tijd groter worden en zich groeperen.

Hyperkeratotisch of verrucous (“wrat-achtig”) uiterlijk is gebruikelijk naarmate de ziekte vordert (Fig. 4). Hypohydrose of anhidrose (verminderd of afwezig zweten), hypotrichose (verminderde beharing), lymfoedeem en het fenomeen van Reynaud kunnen ook worden gezien bij de ziekte van Fabry (tabel 2).

Het nagel-patella syndroom leidt in ongeveer 15% van de gevallen tot ESRD . Betrokkenheid van de vingernagels komt vaker voor dan van de teennagels en is het meest uitgesproken bij de duim aan de hand en de 5e teen aan de voet. De nagels zijn dysplastisch; ze zijn vaak klein en smal en kunnen depressief, verdikt, verkleurd of gespleten zijn.

Neurofibromatose kan nierfalen veroorzaken door stenose van de nierslagader, infarcten en aneurysmata. Huidmanifestaties omvatten axillaire sproeten, café au lait macules (platte, hypergepigmenteerde macules), cutane neurofibromen, en plexiforme neurofibromen. De meeste patiënten klagen over pruritus.

Multipele endocriene neoplasie 2B is een zeldzame genetische aandoening die wordt gekenmerkt door feochromocytoom, medullair schildkliercarcinoom, en neuromas. Nierfalen kan optreden als gevolg van niermisvorming of hypertensie. Afwijkingen aan het skelet zijn onder meer kyphoscoliose of lordose, laxiteit van de gewrichten en marfanoïde habitus. Patiënten met ESRD kunnen ook huidletsels ontwikkelen als gevolg van therapie of complicaties van de nierziekte. Immunosuppressieve medicatie die wordt gebruikt om de ziekte onder controle te houden of om afstoting van het transplantaat tegen te gaan, kan patiënten predisponeren voor cutane en systemische infecties. Plaveiselcelcarcinoom komt vaker voor bij niertransplantatiepatiënten dan bij de algemene bevolking als gevolg van de door medicatie veroorzaakte vermindering van de celgemedieerde immuniteit en kan bij meer dan 50% van de patiënten voorkomen (afb. 5).

Maligniteiten zoals Kaposi-sarcoom, basaalcelcarcinoom en melanoom komen ook vaker voor bij getransplanteerde personen. Verkalkingsstoornissen, zoals calciphylaxie, kunnen gemakkelijk worden herkend bij huidonderzoek. Bij calciphylaxie kunnen patiënten zich presenteren met livedo reticularis, purpura, of geïndureerde knobbeltjes voordat pijnlijke ulceratie en necrose van de huid optreedt. De diagnose van nefrogene fibroserende dermopathie kan worden vermoed bij een patiënt met verdikking van de huid en bronskleurige verkleuring. Regelmatig onderzoek van de huid kan vroege interventie van deze en andere aandoeningen mogelijk maken.

Conclusie

Cutane betrokkenheid komt vaak voor bij veel nieraandoeningen. Zorgvuldig huidonderzoek bij patiënten met nierfalen kan een waardevol hulpmiddel zijn bij de diagnose en het volgen van de therapie. Bekendheid met huidsymptomen van systemische ziekten, die nierfalen kunnen veroorzaken en mogelijke dermatologische complicaties van ESRD en behandeling van nierfalen is essentieel voor een zo vroeg mogelijke diagnose en een juiste inzet van middelen.

Disclosure Statement

Dr. Karen M. Van de Velde-Kossmann heeft geen belangenconflicten te melden.