In de afgelopen decennia zijn medisch voorgeschreven opioïde analgetica gepromoot als een belangrijk onderdeel van een uitgebreid behandelingsprogramma voor patiënten met chronische pijn. Voortdurende discussie is er echter over de werkzaamheid en veiligheid van voorgeschreven opioïden voor patiënten met chronische niet-kanker pijn (CNCP), vooral wanneer deze langdurig en in hoge doses worden gebruikt. Hoewel een subgroep van goed geselecteerde patiënten met CNCP baat kan hebben bij opioïdtherapie, is er een dramatische toename van misbruik van opioïden op recept, opioïdenmisbruik en opioïd-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit.1-4

In een poging om een evenwicht te vinden tussen effectieve pijnbestrijding en veiligheid bij het voorschrijven van opioïden, zijn een aantal consensusrichtlijnen voor het voorschrijven van opioïden bij patiënten met CNCP ontwikkeld, waaronder de onlangs uitgebrachte Centers for Disease Control and Prevention (CDC)-richtlijnen.5,6 De meerderheid van de richtlijnen beveelt aan dat artsen die opioïden voorschrijven aan patiënten met CNCP strategieën toepassen zoals het bevragen van het staatsprogramma voor het monitoren van geneesmiddelen op recept (PDMP), zorgen voor de juiste dosering van opioïden, beoordelen op slaapgestoorde ademhaling (SDB) en het gebruik van risicobeoordelingsinstrumenten.

Risicobeoordelingsinstrumenten

Drie soorten risicobeoordelingsinstrumenten zijn ontworpen om verschillende gevaren te detecteren: (1) opioïdenmisbruik vóór het begin van langdurige opioïdtherapie, (2) tekenen van misbruik bij patiënten die momenteel opioïden gebruiken, en (3) niet-opioïd algemeen middelenmisbruik (tabel 1).7-16

Screening op risico van misbruik van opioïden voorafgaand aan het starten van langdurige opioïdtherapie

De meest aanbevolen instrumenten voor het beoordelen van het risico van misbruik van opioïden voorafgaand aan het starten van langdurige opioïdtherapie zijn de Opioid Risk Tool (ORT); de Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R); het Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP); en de Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE) score.7-10

De DIRE is een door een clinicus beoordeeld instrument dat is ontworpen voor gebruik door huisartsen om de werkzaamheid van analgesie en therapietrouw bij langdurige opioïdtherapie te voorspellen. De DIRE-score kan variëren van 7 tot 21, waarbij een score van 13 of lager erop wijst dat een patiënt geen geschikte kandidaat is voor langdurige opioïdtherapie.

De SISAP, ORT, en SOAPP-R zijn door de patiënt zelf in te vullen instrumenten. De SISAP is een 5-item vragenlijst ontwikkeld om het risico van misbruik van opioïden te voorspellen. Naar de ervaring van de auteur wordt hij in de praktijk minder vaak gebruikt dan de ORT of de SOAPP-R. De ORT is een gevalideerde vragenlijst van 5 items, ontworpen om het risico op problematisch drugsgerelateerd gedrag (PDRB) te voorspellen. Een score van 8 of hoger wordt beschouwd als een hoog risico op opioïdenmisbruik. De SOAPP-R is een goed gevalideerd 24-item instrument dat is ontworpen om de ontwikkeling van PDRB te voorspellen. Een score van 18 of hoger geeft aan dat een patiënt risico loopt op misbruik van voorgeschreven opioïden.

Monitoring voor tekenen van opioïdenmisbruik bij patiënten die langdurige opioïdtherapie ontvangen

Wanneer patiënten zijn overgegaan op langdurige opioïdtherapie, doorgaans gedefinieerd als consistent gebruik gedurende meer dan 90 dagen, zijn er een aantal instrumenten die de clinicus kunnen helpen bij het monitoren op de ontwikkeling van PDRB. Tot de door de patiënt zelf ingevulde instrumenten behoren de Prescription Drug Use Questionnaire-patient version (PDUQ-p), die is voortgekomen uit de oorspronkelijke door de arts ingevulde PDUQ; de Current Opioid Misuse Measure (COMM); en de Patient Medication Questionnaire (PMQ).11-14 Door de arts ingevulde instrumenten zijn onder andere de Pain Assessment and Documentation Tool (PADT) en de Addiction Behavior Checklist (ABC).15-16

De PDUQ-p is een 31-item instrument bedoeld om het potentieel voor opioïdenmisbruik te voorspellen bij een afkapwaarde van 10 of hoger. De COMM is een 17-item vragenlijst die is ontworpen om patiënten te identificeren die mogelijk misbruik maken van hun voorgeschreven opioïden. Een score van 9 of meer wijst op een actueel PDRB. Met een sensitiviteit van 0,76 en een specificiteit van 0,66 is de COMM een van de meest gebruikte instrumenten voor patiënten met langdurige opioïdtherapie. Ook hier wijzen hogere scores op opioïdenmisbruik of PDRB op de 26-item PMQ. De PADT is een door een clinicus ingevoerd instrument van 41 items, en de ABC is een door een clinicus ingevulde vragenlijst van 20 items. Hoewel de PADT geen cutoff score heeft, is een score van meer dan 3 op de ABC indicatief voor PDRB.

Veel pijnmanagement clinici bevelen de ORT en SOAPP aan voor de prescreening van patiënten die in aanmerking komen voor langdurige opioïdtherapie, en de COMM voor het monitoren van PDRB bij patiënten die momenteel langdurige opioïdtherapie krijgen voorgeschreven.17 Meer onderzoek is echter nodig.

Screening op misbruik van niet-opioïden in het algemeen

Zowel de COMM als de PDRB omvatten echter nog steeds geen beoordeling van tabak, alcohol of andere middelen van misbruik.18 Wanneer de start of voortzetting van opioïdtherapie wordt overwogen, is het belangrijk om te screenen op illegaal of niet-voorgeschreven drugsgebruik en alcoholmisbruik of -misbruik. Elk van deze stoffen kan levensbedreigende gevolgen hebben in combinatie met een voorgeschreven opioïdtherapie. Naast medicatiecontrole zijn er veel veelgebruikte instrumenten om te screenen op drugs- en alcoholmisbruik (tabel 1).19-24

Mental Health Screening

Hoewel dit buiten het bestek van dit artikel valt, zal de oordeelkundige clinicus niet alleen het risico op misbruik of misbruik van opioïden en niet-opioïden beoordelen, maar ook op gelijktijdige stemmings- en angststoornissen (zie hoofdstuk 4, deel 1). Er is een hoge prevalentie van stemmings- en angststoornissen bij patiënten met CNCP, en het onopgemerkt en onbehandeld laten van deze stoornissen kan bijdragen aan opioïdenmisbruik of -misbruik. Opioïden kunnen een sterk anxiolytisch en hedonisch effect hebben, wat leidt tot chemische coping.25 Er zijn een aantal korte, goed gevalideerde instrumenten om stemmings- en angststoornissen te beoordelen (zoals de Patient Health Questionnaire en de Generalized Anxiety Disorder tool).26

Conclusie

Hoewel er discussie blijft bestaan over de nauwkeurigheid van verschillende risicobeoordelingsinstrumenten bij het opsporen van huidig misbruik en oneigenlijk gebruik van opioïden op recept, kunnen deze instrumenten belangrijke informatie verschaffen als één onderdeel van een uitgebreid risicobeoordelings-, monitoring- en risicobeperkingsproces.6,27

  1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results From the 2012 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings. NSDUH Series H-46, HHS Publication No. (SMA) 13-4795. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
  2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Waarschuwingsnetwerk drugsmisbruik, 2011: National Estimates of Drug-Related Emergency Department Visits. HHS-publicatienr. (SMA) 13-4760, DAWN-serie D-39. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
  3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Treatment Episode Data Set (TEDS): 2001-2011. National Admissions to Substance Abuse Treatment Services. BHSIS-serie S-65, HHS-publicatienr. (SMA) 13-4772. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
  4. Chen LH, Hedegaard H, Warner M. Drug-poisoning deaths involving opioid analgesics: Verenigde Staten, 1999-2011. NCHS Data Brief. 2014;166:1-8.
  5. Nuckols TK, Anderson L, Popescu I, et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic pain. Ann Intern Med. 2014;160(1):38-47.
  6. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain-United States, 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-1645.
  7. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005;6(6):432-442.
  8. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, Budman SH, Jamison RN. Validation of the revised Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP-R). J Pain. 2008;9(4):360-372.
  9. Coambs RE, Jarry JL, Santhiapillai AC, Abrahamsohn RV, Atance CM. The SISAP: a new screening instrument for identifying potential opioid abusers in the management of chronic nonmalignant pain in general medical practice. Pain Res Manag. 1996;1(3):155-162.
  10. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR. The DIRE score: predicting outcomes of opioid prescribing for chronic pain. J Pain. 2006;7(9):671-681.
  11. Compton PA, Wu SM, Schieffer B, Pham Q, Naliboff BD. Introduction of a self-report version of the Prescription Drug Use Questionnaire and relationship to medication agreement noncompliance. J Pain Symptom Manage. 2008;36(4):383-395.
  12. Compton P, Darakjian J, Miotto K. Screening op verslaving bij patiënten met chronische pijn en “problematisch” middelengebruik: evaluatie van een pilot assessment tool. J Pain Symptom Manage. 1998;16(6):355-363.
  13. Butler SF, Budman SH, Fernandez KC, et al. Development and validation of the Current Opioid Misuse Measure. Pain. 2007;130(1-2):144-156.
  14. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self-report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):440-459.
  15. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manag. 2005;1(5):257-266.
  16. Wu SM, Compton P, Bolus R, et al. The addiction behaviors checklist: validation of a new clinician-based measure of inappropriate opioid use in chronic pain. J Pain Symptom Manage. 2006;32(4):342-351.
  17. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C, Passik SD, Portenoy RK. Opioids for chronic noncancer pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors: a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain. 2009;10(2):131-46.
  18. Meltzera EC, Rybinb D, Saitza R, et al. Identifying prescription opioid use disorder in primary care: diagnostic characteristics of the Current Opioid Misuse Measure (COMM). Pain. 2011;152(2):397-402.
  19. Brown RL, Rounds LA. Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion validity in a primary care practice. Wis Med J. 1995;94(3):135-140.
  20. Bastiaens L, Riccardi K, Sakhrani D. The RAFFT as a screening tool for adult substance use disorders. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002;28(4):681-691.
  21. Skinner HA. De drugsmisbruikscreeningtest. Addict Behav. 1982;7(4):363-371.
  22. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT). Beschikbaar op: http://www.samhsa.gov/sbirt. Accessed July 8, 2016.
  23. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. De AUDIT alcoholconsumptievragen (AUDIT-C): een effectieve korte screeningtest voor probleemdrinken. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-1795.
  24. Berman AH, Palmstierna T, Kallmen H, Bergman H. The self-report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): betrouwbaarheid, validiteit, en motivationele index. J Subst Abuse Treat. 2007;32(4):357-369.
  25. Passik SD, Lowery A. Psychological variables potentially implicated in opioid-related mortality as observed in clinical practice. Pain Med. 2011;12 Suppl 2:S36-42.
  26. Cheatle MD. Biopsychosociale benadering van het beoordelen en behandelen van patiënten met chronische pijn. Med Clin N Am. 2016;100(1):43-53.
  27. Smith SM, Paillard F, McKeown A, et al. Instrumenten om misbruik van receptmedicatie, misbruik en gerelateerde gebeurtenissen in klinische studies te identificeren: een ACTTION systematische review. J Pain. 2015;16(5):389-411.

Continue Reading

Heb een Echt Gesprek: Informed Consent vs Contracts for Opioid Therapy

By: adminPosted on

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.