Antwoorden
Antwoord: Een slaaponderzoek is onnodig voor snurken geassocieerd met zwangerschap, tenzij er klinische indicatoren zijn om de index van verdenking voor slaapapneu te verhogen.
Discussie: Zwangerschap wordt geassocieerd met een aantal fysiologische veranderingen die de ademhaling tijdens waken en slapen beïnvloeden. Het eerste trimester wordt vaak geassocieerd met toegenomen slaperigheid en totale slaaptijd (TST) met een afname van de stadia 3 en 4 en de REM-slaap. In het tweede trimester normaliseert de slaap zich.1-3 In het derde trimester wordt de slaap opnieuw verstoord door frequent urineren, rugpijn, foetale bewegingen, beenkrampen en brandend maagzuur. Het rustelozebenensyndroom kan tijdens de zwangerschap optreden of verergeren. Een hoog niveau van progesteron (een ademhalingsstimulans) in het derde trimester wordt geassocieerd met een verlaging van de arteriële partiële druk van kooldioxide (PCO2). De groeiende buikomvang leidt tot een opwaartse verplaatsing van het diafragma. Bovendien ontstaat oedeem in de neusholten en de keelholte. Deze laatste twee veranderingen resulteren in snurken bij maximaal 30% van alle zwangere vrouwen.
O’Brien et al.4 screenden 1719 zwangere vrouwen en ontdekten dat 34% snurken rapporteerde, waarbij 25% zwangerschap-onset snurken rapporteerde. Na correctie voor confounders, zwangerschap-onset snurken (maar niet chronisch snurken) was onafhankelijk geassocieerd met zwangerschapshypertensie (odds ratio 2,36) en pre-eclampsie (OR 1,59), maar niet zwangerschapsdiabetes. Op basis van deze studie zou snurken tijdens de zwangerschap meer aanleiding moeten geven tot bezorgdheid over de noodzaak van extra screening of controle. Wilson et al.5 rekruteerde 380 vrouwen in het tweede trimester van de zwangerschap uit een prenatale kliniek. Alle deelnemers vulden de Berlijn Vragenlijst in bij de werving, en een subgroep van 43 vrouwen herhaalden de vragenlijsten op het moment van polysomnografie (PSG) bij 37 weken zwangerschap. Bij 15 van de 43 (35%) vrouwen werd een apneu-hypopneu index (AHI) ≥ 5 per uur (hr) vastgesteld. Voorspelling van AHI ≥ 5/uur bij 37 weken, gebaseerd op de Berlin Vragenlijst ingevuld in het tweede trimester, had een sensitiviteit van 0,93, specificiteit van 0,50, positief voorspellende waarde (PPV) van 0,50, en negatief voorspellende waarde (NPV) van 0,93. Het grootste probleem was een lage PPV als gevolg van vals-positieven. Dit is niet verwonderlijk, aangezien toegenomen slaperigheid, vermoeidheid en dagelijks snurken vaak voorkomen tijdens de zwangerschap en alle factoren die in de vragenlijst aan bod kwamen. De auteurs concludeerden dat traditionele screening instrumenten voor OSA mogelijk niet goed werken bij zwangere vrouwen. Hun analyse identificeerde een hoog snurkvolume, BMI ≥ 32 kg/m2 en vermoeidheid bij het ontwaken als de sterkste onafhankelijke voorspellers van slaap-gestoorde ademhaling (SDB) tijdens de zwangerschap. Facco et al.6 onderzochten een cohort van zwangere vrouwen met een hoog risico op slaapapneu (vrouwen met chronische hypertensie, pregestationele diabetes, obesitas, een voorgeschiedenis van pre-eclampsie, of een combinatie van al deze factoren), die een slaaponderzoek invulden bestaande uit de Berlin Questionnaire en de ESS en deelnamen aan een nachtelijke slaap evaluatie met de Watch-PAT100 (WP100), een aan de pols bevestigd apparaat dat ontworpen is om slaapapneu te diagnosticeren, gedefinieerd als AHI ≥ 5/uur. Met behulp van multivariabele statistieken werden demografische, klinische en subjectieve symptomen bepaald die onafhankelijk geassocieerd waren met slaapapneu en werd een voorspellingsregel voor de aanwezigheid van slaapapneu ontwikkeld. De voorspellende capaciteit van dit nieuw ontwikkelde systeem werd vergeleken met die van de Berlijn Vragenlijst en de ESS met behulp van receiver-operating curve (ROC) statistieken. Zij stelden vast dat de ESS en de Berliner Vragenlijst niet goed werkten in deze groep. Daarentegen presteerde een model dat frequent snurken, chronische hypertensie, leeftijd en BMI omvatte significant beter. Samenvattend kan worden gesteld dat de beste methode om zwangere patiënten op OSA te screenen nog moet worden vastgesteld. Traditionele screening instrumenten kunnen worden geassocieerd met een aanzienlijk aantal vals-positieve resultaten.
Studies hebben aangetoond dat een aanzienlijk percentage van de patiënten die zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie ontwikkelen OSA hebben. Pre-eclampsie wordt gekenmerkt door zwangerschap-geïnduceerde hypertensie en aanzienlijke hoeveelheden eiwit in de urine. Indien onbehandeld, kan dit leiden tot eclampsie en levensbedreigende toevallen tijdens de zwangerschap. Eén onderzoek7 suggereerde dat beperking van de luchtstroom de bloeddruk tijdens de zwangerschap kan verergeren bij patiënten met pre-eclampsie zonder dat er sprake is van openlijke apneu. In een recent onderzoek8 werd een voordeel (beoordeeld aan de hand van foetale bewegingen) gevonden van continue positieve luchtwegdruk (CPAP) bij vrouwen met snurken en pre-eclampsie. Een aanzienlijk aantal patiënten met zwangerschapshypertensie heeft slaapapneu.8 De ontwikkeling van zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie bij een snurkende patiënt is een indicatie voor een slaaponderzoek.
Huisslaaponderzoek, indien accuraat, is wellicht acceptabeler voor vrouwen in het derde trimester in vergelijking met PSG. Tot voor kort is de nauwkeurigheid van thuisslaaponderzoek in vergelijking met PSG niet bestudeerd. O’Brien et al.8 vonden dat een apparaat gebaseerd op perifere arteriële tonometrie een hoge sensitiviteit en specificiteit heeft voor de diagnose van OSA bij zwangere vrouwen. Meer studies naar het gebruik van thuisslaaponderzoek bij zwangere vrouwen zijn nodig.
Hoewel snurken veel voorkomt bij zwangere vrouwen, wordt aangenomen dat openlijke OSA niet vaak voorkomt. Echter, OSA wordt waarschijnlijk te weinig gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap. Sommige zwangere patiënten met OSA hadden na de bevalling nog steeds slaapapneu; de zwangerschap heeft bij deze patiënten de slaapapneu dus waarschijnlijk verergerd, maar niet veroorzaakt. Samenvattend zijn indicaties voor slaapmonitoring bij snurken tijdens de zwangerschap (kader P36-1) onder meer apneu, zeer luid snurken, zwangerschapshypertensie, een eerdere zwangerschap met foetale groeivertraging, en ernstige hypersomnie (vooral bij het ontwaken) of insomnie. Therapeutische opties voor slaapapneu zijn enigszins beperkt. De veiligste behandeling is nasale CPAP. Nauwlettend toezicht op zowel de foetus als de zwangere vrouw is essentieel. Er zijn aanwijzingen dat ernstige OSA bij de moeder leidt tot groeiachterstand bij de foetus, maar dit is niet met zekerheid vastgesteld.11
In het onderhavige geval had de patiënte geen belangrijke risicofactoren voor OSA behalve snurken tijdens de zwangerschap. De patiënte weigerde een PSG maar was wel bereid om een slaaponderzoek thuis te ondergaan. Omdat haar echtgenoot zich zorgen maakte, werd een slaaponderzoek thuis uitgevoerd, waaruit bleek dat ze snurkte zonder slaapapneu.
Antwoord: Er zijn verschillen in de presentatie van OSA bij vrouwen in vergelijking met mannen. Gezien de voorgeschiedenis van snurken en vermoeidheid, is een slaaponderzoek redelijk.
Discussie: Vrouwen hebben veel van dezelfde symptomen van OSA als mannen. Echter, klachten van slapeloosheid en vermoeidheid hebben de neiging om meer prominent te zijn en snurken en meldingen van getuigde apneu minder prominent. Vrouwen met OSA klagen ook vaker over depressie, ochtendhoofdpijn, wakker worden en niet-rustgevende slaap.12,13 Postmenopauzale vrouwen lopen een hoger risico op OSA dan premenopauzale vrouwen (ongeveer vier keer zoveel kans op OSA).14 Het probleem bij het bepalen van het effect van de menopauze is dat postmenopauzale vrouwen zowel ouder als zwaarder zijn, beide risicofactoren voor OSA. Postmenopauzale vrouwen die hormoonvervangingstherapie gebruiken hebben echter een lager risico op OSA, wat suggereert dat hormonale status wel degelijk een rol speelt.15 Samenvattend, omdat OSA-klachten bij vrouwen vaak draaien om vermoeidheid en slapeloosheid, kan de mogelijkheid van slaapapneu over het hoofd worden gezien. Als medische oorzaken van vermoeidheid en depressie zijn uitgesloten, moet de mogelijkheid van occulte OSA worden overwogen. Traditionele screeningsinstrumenten voor OSA werken mogelijk minder goed bij vrouwen.
Bij de huidige patiënte werd, gezien de voorgeschiedenis van snurken, frequent ontwaken, gewichtstoename, en hoge Mallampati score, een slaaponderzoek besteld. AHI was 20/uur met milde desaturaties. Na veel aarzeling stemde de patiënt ermee in om CPAP te proberen. Na een titratie werd een behandeling met CPAP van 7 centimeter water (cm H2O) gestart. De patiënt had moeite zich aan CPAP aan te passen, maar hield zich uiteindelijk aan de behandeling en meldde minder ontwaken en een verbeterde slaapkwaliteit.