Het meest gebruikte gebruik van de term “predisponerende factoren” op het gebied van de volksgezondheid is in de context van het PRECEDE-PROCEED-model van L. W. Green voor de planning en evaluatie van gezondheidsbevordering in de gemeenschap. Jaren van onderzoek heeft aangetoond dat letterlijk honderden factoren het potentieel hebben om een bepaald gezondheidsgerelateerd gedrag te beïnvloeden – hetzij door het gedrag aan te moedigen, hetzij door het te verhinderen om het te vertonen. Green’s oorspronkelijke PRECEDE model van planning en evaluatie van gezondheidseducatie en het meer recente PRECEDE-PROCEED model groeperen deze factoren in drie types: predisponerende, versterkende en faciliterende factoren. “Predisponerende factoren” worden in deze modellen gedefinieerd als factoren die hun effecten uitoefenen voordat een gedrag plaatsvindt, door de motivatie van een persoon of een populatie om dat bepaalde gedrag te ondernemen te verhogen of te verlagen.
De term “predisponerende kenmerken” was aanvankelijk gebruikt in twee andere gezondheidsgerelateerde modellen. J. M. Stycos gebruikte de term in een model om het gebruik van gezinsplanningsmethoden door paren te voorspellen. In dit model verwees de term naar de convergerende motivaties van echtgenoten en echtgenotes bij het nemen van beslissingen inzake gezinsplanning. R.M. Andersen gebruikte de term vervolgens in de jaren zestig in zijn gedragsmodel voor het gebruik van gezondheidsdiensten door gezinnen. Het model van Andersen is op grote schaal gebruikt in de gezondheidszorg en het onderzoek op het gebied van de gezondheidszorg om het gebruik van gezondheidsdiensten te verklaren. Zijn oorspronkelijke model stelde dat het gebruik van gezondheidsdiensten door mensen een functie was van hun aanleg om van de diensten gebruik te maken, de middelen die hun gebruik van de diensten mogelijk maakten of belemmerden, en hun behoefte aan zorg. Tot de predisponerende kenmerken behoorden demografische factoren (leeftijd en geslacht), sociale structuur (opleiding, beroep, etniciteit en andere factoren die de status in de gemeenschap meten, evenals coping en de gezondheid van de fysieke omgeving), en gezondheidsovertuigingen (attitudes, waarden en kennis die van invloed kunnen zijn op de perceptie van de behoefte aan en het gebruik van gezondheidsdiensten). In het gedragsmodel van Andersen verwijst de term “predisponerende kenmerken” dan ook in ruime zin naar alles wat een persoon ertoe kan aanzetten om een bepaalde dienst nodig te hebben en te gebruiken.
In de eerste versie van het PRECEDE-model werd het concept van predisponerende kenmerken van Andersen en Stycos aangepast om zich te concentreren op motiverende factoren die kunnen worden veranderd door middel van directe communicatie of voorlichting – m.a.w. factoren die individuen of bevolkingsgroepen ertoe aanzetten om hun gedrag te willen veranderen. De predisponerende factoren die van belang zijn voor gezondheidsvoorlichting liggen voornamelijk op psychologisch vlak. Zij omvatten de kennis, attitudes, overtuigingen, waarden, self-efficacy, gedragsintenties en bestaande vaardigheden van mensen. Al deze factoren kunnen worden gezien als doelen voor verandering in gezondheidsbevordering of andere interventies op het gebied van de volksgezondheid. Deze nadruk op factoren die een beroep doen op de motieven van mensen voor gedragsverandering is gehandhaafd gedurende de verschillende verfijningen van PRECEDE en de uitwerking ervan in het volledige PRECEDE-PROCEED model.
Zoals te zien is in figuur 1, werken predisponerende factoren die kunnen fungeren als doelen voor verandering in programma’s voor volksgezondheid op elkaar in. Zo leidt bewustwording tot cognitief leren, dat op zijn beurt kennis voortbrengt. Cognitief leren leidt ook tot ervaring, die overtuigingen voortbrengt. Een verandering in een van deze factoren zal van invloed zijn op de andere, vanwege de menselijke drang naar consistentie. Het effect van deze factoren, echter, op gedragsverandering hangt vaak af van hun steun van bevorderende en versterkende factoren.
TYPES OF PREDISPOSING FACTORS
Bewustzijn en Kennis. Kennis is gewoonlijk een noodzakelijke maar niet altijd een voldoende oorzaak van individuele of collectieve gedragsverandering. Met andere woorden, er moet op zijn minst enig bewustzijn bestaan van een bepaalde behoefte aan gezondheid of levenskwaliteit en van een bepaald gedrag dat kan worden ondernomen om die behoefte aan te pakken, voordat dat gedrag zal plaatsvinden. Gewoonlijk, echter, zal het gedrag niet zonder een sterk genoeg aansporing plaatsvinden om motivatie teweeg te brengen om op die kennis te handelen en misschien ook zonder bevorderende factoren zoals nieuwe vaardigheden of middelen.
Overtuigingen. Overtuigingen zijn overtuigingen dat iets echt of waar is. Overtuigingen over gezondheid zijn bijvoorbeeld: “Ik geloof niet dat ik me door dagelijks te bewegen beter zal gaan voelen.” Het meest gebruikte model om te verklaren en te voorspellen hoe gezondheidsovertuigingen samenhangen met gedrag is het gezondheidsovertuigingsmodel. In het kort komt dit model erop neer dat de waarschijnlijkheid dat iemand een aanbevolen gezondheidsactie onderneemt, afhankelijk is van iemands overtuigingen over de ernst van de ziekte of het gezondheidsprobleem in kwestie, iemands gevoeligheid ervoor, en de voordelen van en belemmeringen voor het ondernemen van de gezondheidsactie – plus een of andere cue tot actie.
Figuur 1
Een krachtige motivator die verband houdt met overtuigingen is angst. Angst combineert een element van overtuiging met een element van angst. De angst komt voort uit overtuigingen over de ernst van de bedreiging van de gezondheid en iemands vatbaarheid ervoor, samen met een gevoel van hopeloosheid of hulpeloosheid om iets aan de bedreiging te doen. Een dergelijke combinatie kan leiden tot een vluchtreactie, waardoor de persoon ontkent dat de bedreiging reëel is. Gezondheidsvoorlichters vermijden daarom gewoonlijk om angst op te wekken, tenzij ze ook een actie kunnen voorstellen die onmiddellijk kan worden ondernomen om de angst te verminderen.
Waarden. Waarden zijn de morele en ethische stellingen die mensen gebruiken om hun handelingen te rechtvaardigen. Zij bepalen of mensen verschillende gezondheidsgerelateerde gedragingen als goed of fout beschouwen. Mensen met dezelfde generatie, geografie, geschiedenis of etniciteit hebben vaak dezelfde waarden. Waarden worden beschouwd als meer verankerd en dus minder vatbaar voor verandering dan overtuigingen of attitudes. Interessant is het feit dat mensen vaak tegenstrijdige waarden hebben. Een tiener hecht bijvoorbeeld veel waarde aan een lang leven; tegelijkertijd kan hij zich bezighouden met riskante rijactiviteiten, zoals te hard rijden en rijden zonder gordel, omdat hij waarde hecht aan het gevoel van macht en vrijheid dat hij door dergelijke activiteiten verkrijgt. Programma’s voor gezondheidsbevordering zijn er vaak op gericht mensen te helpen de conflicten in hun waarden of tussen hun waarden en hun gedrag te zien.
Attitudes. Attitudes zijn relatief constante gevoelens die gericht zijn op iets of iemand en die altijd een evaluatieve dimensie bevatten. Attitudes kunnen altijd worden gecategoriseerd als positief of negatief. Een vrouw kan bijvoorbeeld van mening zijn dat overgewicht onaanvaardbaar is, en een jonge tiener kan van mening zijn dat het gebruik van illegale drugs een slechte zaak is om te doen. Attitudes onderscheiden zich van waarden doordat ze gericht zijn op specifieke personen, objecten of handelingen en gebaseerd zijn op een of meer waarden. Zij verschillen van overtuigingen in zoverre dat zij altijd één of andere evaluatie van de persoon, het voorwerp of de handeling omvatten.
Zelfeffectiviteit en Cognitieve Leertheorie. Leren waarom bepaald gedrag schadelijk of nuttig is, evenals leren om zijn gedrag aan te passen, zijn voorwaarden om gedrag te kunnen ondernemen of volhouden dat bevorderlijk is voor de gezondheid. De sociaal-cognitieve theorie (SCT) postuleert een aantal principes volgens welke leren wordt verworven en in stand gehouden. Programma’s voor gezondheidsopvoeding en gedragsverandering op basis van de cognitieve leertheorie helpen een persoon om de uitvoering van een bepaald gedrag onder zijn of haar zelfcontrole te brengen. De belangrijkste voorwaarde voor zelfregulering van het eigen gedrag is zelfeffectiviteit, dat wil zeggen de perceptie van de persoon over hoe succesvol hij of zij kan zijn in het uitvoeren van een bepaald gedrag. Self-efficacy speelt een bijzonder belangrijke rol bij verslavende of dwangmatige gedragingen die worden geassocieerd met een hoge graad van terugval, zoals gewichtsverlies en stoppen met roken.
Gedragsintentie. Gedragsintentie is een concept dat fundamenteel is voor de theorie van beredeneerde actie (en de nauw verwante theorie van gepland gedrag), die voorstelt dat de uitvoering van een bepaald gezondheidsgedrag een direct resultaat is van het al dan niet van plan zijn om het gedrag uit te voeren. Zij veronderstelt verder dat alle andere variabelen die het gedrag beïnvloeden dit doen door het beïnvloeden van iemands gedragsintentie. Als het gedrag adequaat moet voorspellen, moet de meting van de intentie zo dicht mogelijk bij de meting van het gedrag in termen van context, tijd, en resultaat.
Bestaande Vaardigheden. Als een persoon bepaalde vaardigheden niet bezit die noodzakelijk zijn voor de voltooiing van een specifiek gezondheidsgedrag, dan zou het verwerven van die vaardigheden onder de categorie van bevorderende factoren vallen. Als een persoon echter in een situatie komt die al is uitgerust met de vaardigheden die nodig zijn om het gedrag met succes uit te voeren, dan kunnen die vaardigheden die persoon ertoe aanzetten om zich op een bepaalde manier te gedragen en worden ze dus beschouwd als predisponerende factoren. Als een tiener bijvoorbeeld een programma heeft gevolgd waarin hem een methode werd aangeleerd om illegale drugs te weigeren die door leden van een peergroep werden aangeboden, en hij of zij is er bij een eerdere gelegenheid in geslaagd om die drugs te weigeren, dan wordt die tiener geacht over vaardigheden te beschikken die hem of haar kunnen predisponeren om bij een toekomstige gelegenheid drugs te weigeren. Dit voorbeeld laat zien hoe bestaande vaardigheden nauw kunnen samenhangen met iemands gedragsintentie (of men van plan is in de toekomst drugs te gaan gebruiken) en zelfeffectiviteit (met betrekking tot iemands capaciteiten om drugs te weigeren).
Voorspellende factoren die niet voor verandering vatbaar zijn. Het PRECEDE-PROCEED model ziet andere factoren zoals genetische, sociodemografische en persoonlijkheidskenmerken als factoren die ook een rol spelen bij het predisponeren tot gezondheidsgerelateerd gedrag. Maar omdat de meeste van deze factoren niet door gezondheidsvoorlichting kunnen worden veranderd, worden zij behandeld als een speciale subcategorie van predisponerende factoren. Sommige van deze factoren kunnen worden gebruikt om een populatie onder te verdelen en zo de nadruk te leggen op gezondheidsvoorlichting en om de educatieve component van gezondheidsbevorderingsprogramma’s uit te breiden met beleids- en organisatorische veranderingen. Zo kan het eten van een voedzaam ontbijt minder voorkomen bij kinderen uit bepaalde immigrantengezinnen met een laag inkomen. In ontbijtprogramma’s op scholen in binnensteden zouden pamfletten met voedingsvoorlichting kunnen worden opgenomen, zodat kinderen deze mee naar huis kunnen nemen, met gebruikmaking van taal en illustraties die vooral de betreffende immigrantengroepen aanspreken. In het voedselinkoopbeleid zou ook gebruik kunnen worden gemaakt van de informatie over factoren die het eetgedrag van deze immigrantengroepen bepalen, om geselecteerde etnische voedingsmiddelen in het schoolontbijtprogramma op te nemen.
Lawrence W. Green
Shawna L. Mercer
(zie ook: Attitudes; Behavior, Health-Related; Enabling Factors; Health Belief Model; PRECEDE-PROCEED Model; Social Cognitive Theory; Theory of Planned Behavior; Theory of Reasoned Action; Values in Health Education )
Bibliography
Abelson, R. P.; Aronson, E.; McGuire, W. J. et al. (1968). Theorieën van Cognitieve Consistentie: A Sourcebook. Chicago: Rand McNally College.
Ajzen, I. (1985). “Van intenties naar acties: A Theory of Planned Behavior.” In Actie Controle: From Cognition to Behavior, eds. J. Kuhl en J. Beckman. New York: Springer-Verlag.
Andersen, R. M. (1968). Behavioral Model of Families’ Use of Health Services. Research Series No. 25. Chicago: Center for Health Administration Studies, University of Chicago.
— (1995). “Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care: Does It Matter?” Journal of Health and Social Behavior 36:1-10.
Bandura, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Baranowski, T.; Perry, C. L.; and Parcel, G. S. (1997). “How Individuals, Environments, and Health Behavior Interact: Social Cognitive Theory.” In Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice, 2nd edition, eds. K. Glanz, F. M. Lewis, and B. K. Rimer. San Francisco: Jossey Bass.
Green, L. W. (1974). “Naar kosten-baten evaluaties van gezondheidsvoorlichting: Some Concepts, Methods and Examples.” Health Education Monographs 2(Supp.1):34-64.
Green, L. W., and M. W. Kreuter. (1999). Planning van gezondheidsbevordering: An Educational and Ecological Approach, 3e editie. Mountain View, CA: Mayfield.
Hill, R.; Stycos, J. M.; and Back, K. W. (1959). Het Gezin en Bevolkingsbeheersing: A Puerto Rican Experiment in Social Change. Chapel Hill: University of North Carolina Press.
Rokeach, M. (1970). Overtuigingen, houdingen en waarden. San Francisco: Jossey-Bass.
Rosenstock, I. M.; Strecher, V. J.; and Becker, M. H. (1988). “Sociale leertheorie en het gezondheidsovertuigingsmodel.” Health Education Quarterly 15(2):175-183.