PMC

Inleiding

Totale knieartroplastiek (TKA) is een veel uitgevoerde ingreep voor de behandeling van artritis van de knie in het eindstadium. Het doel van deze ingreep is het verkrijgen van een stabiele, pijnloze knie met een functionele range of motion (ROM) (1). Een ROM van 10° tot 95° wordt als functioneel beschouwd voor lopen en traplopen (1,2) maar een flexie tot 115° kan vereist zijn voor sommige activiteiten van het dagelijkse leven zoals het strikken van schoenveters terwijl men zit en van 95° terwijl men op een stoel zit (2). In sommige delen van de wereld is een flexie van meer dan 130° vereist om te knielen voor het gebed of om in kleermakerszit te zitten.

Postoperatieve stijfheid is een potentieel invaliderende complicatie, die ongeveer 5-7% van de patiënten die een TKA ondergaan treft (3). Er is een aantal factoren voorgesteld die een invloed hebben op deze complicatie. Risicofactoren voor stijfheid kunnen grofweg worden ingedeeld in (I) preoperatief-stijve inheemse knie, geassocieerde stijfheid van de heup, voorgeschiedenis van meerdere eerdere operaties; (II) peroperatief-posterior cruciate ligament tightness in cruciate retaining prothese en technische problemen zoals onbalans van flexie/extensie openingen, onjuiste hoeveelheid botresectie, onjuiste positionering van componenten, instabiliteit, anterieur hellende tibialis sneden, onjuiste component grootte, overstuffing van patello-femorale gewricht, en component malalignment (1,4); en (III) postoperatief-arme motivatie van de patiënt, inadequate fysiotherapie, complicaties zoals infectie, reflex sympatische dystrofie, heterotrofe ossificatie, instabiliteit, en artrofibrose (1,4).

Het is zeer belangrijk om nauwkeurig de diagnose artrofibrose te stellen als oorzaak van stijfheid alvorens een behandeling voor deze patiënten te beginnen. Arthrofibrose kan worden behandeld met één van de vier beschikbare opties-(I) manipulatie onder anesthesie (MUA), (II) artroscopische artrolyse, (III) open artrolyse en (IV) revisie TKA (1,4). MUA is gewoonlijk de eerste behandeling omdat het niet-invasief is, maar de langetermijneffecten zijn niet geëvalueerd (5). Het tijdstip van MUA voor stijfheid na TKA is vaak omstreden, variërend van 2 weken na de index operatie tot maximaal 4 maanden na de index procedure (6). Sommige studies suggereren dat MUA uitgevoerd vóór 12 weken leidt tot significante verbetering van ROM en grotere eindflexie in vergelijking met die uitgevoerd na 12 weken (4,5). En interessant genoeg melden sommige studies ook dat er geen verschil is tussen vroeg of laat uitgevoerde MUA (7).

Dit redactioneel bespreekt het artikel van Issa et al. gepubliceerd in het Journal of Bone and Joint Surgery in april 2014 getiteld “The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty” (5). In hun instelling werden tussen 2005 en 2011 in totaal 2.128 totale knieartroplastiek uitgevoerd. Daaronder werden 149 opeenvolgende MUA’s geïdentificeerd. In totaal werden vijf patiënten uitgesloten van de studie, vier vanwege flexiecontracturen >10° en één patiënt vanwege een onverplaatste supracondylaire fractuur, die conservatief werd behandeld in een gipsbrace. Bilaterale TKA’s werden uitgevoerd bij elf patiënten. Bij alle patiënten werd een standaard mediale para-patellaire benadering gebruikt. Drie verschillende types gecementeerde totale knieprothesen werden gebruikt. Alle patiënten ondergingen routinematig postoperatieve fysiotherapie. Patiënten met ROM <110° op 6 weken postoperatief kregen MUA aangeboden. Manipulaties werden alleen uitgevoerd bij patiënten die geen aanwijzingen hadden van infectie, verkeerde plaatsing van componenten of technisch falen tijdens de TKA. MUA werd ook niet uitgevoerd bij patiënten met een lage belasting of bij patiënten met tekenen van anterieure femurinkeping (5).

Een standaard manipulatietechniek werd gebruikt bij alle patiënten na adequate anesthesie en spierontspanning, zoals beschreven door Fox en Poss (8). Patiënten die MUA ondergingen werden verdeeld in twee groepen – vroeg en laat, afhankelijk van het feit of de MUA werd uitgevoerd voor 12 weken of na de index operatie respectievelijk. Deze patiënten werden verder onderverdeeld in vier groepen – groep I tot IV, afhankelijk van het tijdstip van MUA: I, <6 weken; II, 6-12 weken; III, 13-26 weken; en IV >26 weken. Alle patiënten mochten hun gewicht volledig dragen in de onmiddellijke postoperatieve periode. Bij alle patiënten werd een standaard revalidatieprotocol na de manipulatie gevolgd, dat 2 weken continue passieve beweging en 4 weken quadriceps versterkende oefeningen omvatte. Alle patiënten werden gevolgd na 6 weken, 6 maanden en daarna jaarlijks.

Er was een significante toename in de gemiddelde flexie in zowel de vroege als de late MUA groep. Vroege manipulaties binnen 12 weken na het uitvoeren van de TKA hadden een hogere gemiddelde flexiewinst (36,5°), een hogere uiteindelijke ROM (119°) en een hogere knee society score (89 punten) in vergelijking met de manipulaties die na 12 weken werden uitgevoerd, die respectievelijk 17°, 95° en 84 punten waren. De gemiddelde winst in flexie in de vroege MUA-groep was twee keer zo hoog als in de late MUA-groep, wat statistisch significant was. De gemiddelde Knee Society objectieve en functie scores waren significant hoger in de vroege groep vergeleken met de late MUA groep. De studie van Issa et al. (5) toonde ook een vergelijkbare verbetering in ROM tussen patiënten met een pre-operatieve ROM van <90° en >90° onafhankelijk van verschillende factoren zoals leeftijd, geslacht, ras, body mass index, chirurg, prothese type en comorbiditeiten. Echter, Yeoh et al. hadden in hun studie geen verschil gevonden in gemiddelde winst in ROM na MUA uitgevoerd voor of na 12 weken (7). Dit werd ook ondersteund door de studie van Keating et al. (9).

Indicatie voor MUA in deze studie was ROM <105° op 6 weken na TKA. Andere studies hebben echter een ROM van <90° als indicatie voor MUA gebruikt, maar bij verschillende postoperatieve perioden variërend van 4 weken tot 2 maanden (10-13). Dit kan betekenen dat het aantal patiënten dat MUA onderging in deze studie hoger kan zijn dan in andere studies, wat een invloed kan hebben op de uiteindelijke gemiddelde winst in ROM. Verhoogde gewrichtslijn, verkeerde uitlijning van de componenten, infectie, intolerantie voor anesthesie waren absolute contra-indicaties voor MUA in deze studie en mislukte eerdere MUA, osteoporose, anterieure femurinkeping of patiënt met weinig vraag waren relatieve contra-indicaties (5). Yercan et al. stelden röntgenfoto’s voor; laboratoriumonderzoek en botscan om infectie, algodystrofie of een chirurgische fout uit te sluiten, wat absolute contra-indicaties voor MUA zijn (4).

Eén patiënt in de studie van Issa et al. (5) werd uitgesloten van deze studie vanwege een onverplaatste supracondylaire femurfractuur tijdens de MUA. Hoewel MUA de standaard initiële procedure is voor de behandeling van stijve TKA ten gevolge van artrofibrose, moet deze procedure met zorg en op de juiste wijze worden uitgevoerd om complicaties te vermijden. Wonddehiscentie, avulsie van de patellaband, hemartrose, heterotope botvorming, supracondylaire femurfractuur en longembolie zijn complicaties die in verband zijn gebracht met de procedure (2,7).

Verschillende auteurs hebben MUA genoemd als de eerste lijn bij de behandeling van artrofibrose na TKA (4,6,7,14,15). Arbuthnot en Brink hebben echter melding gemaakt van het gebruik van arthroscopische artrolyse als eerstelijns behandeling van artrofibrose met een goed resultaat op korte termijn (16). De studie van Issa et al. (5) toonde een verschil in verdeling van patiënten tussen vroege en late MUA groepen met betrekking tot leeftijd van de patiënt, rookstatus en aanwezigheid van hartaandoeningen, maar de aard van de verdeling werd niet vermeld in het artikel (5). Andere auteurs hebben echter gesuggereerd dat de stijfheid geassocieerd is met een aantal factoren, zoals leeftijd, geslacht, genetische aanleg, sociaal-economische status (15,17). Diabetes mellitus is geassocieerd met stijfheid aangetoond door Yercan et al. (4) en Scranton (15). De studie van Pfefferle et al. toont geen verband aan tussen stijfheid en diabetes mellitus, maar toont een verband aan met zwaarlijvigheid en nicotinegebruik (17). Patiënten met twee of meer eerdere operaties aan de knie lieten statistisch significant slechtere resultaten zien met betrekking tot absolute knieflexie en winst in knieflexie vergeleken met patiënten met één of twee eerdere operaties (18). Ipach et al. toonden ook aan dat een flexie <70° voorafgaand aan MUA niet resulteerde in winst in flexie (18).

In conclusie, deze studie van Issa et al. meldt dat de uitkomst van MUA voor artrofibrose na TKA beter is indien vroeg uitgevoerd. Zeker, wanneer men de studies in de literatuur (14) vergelijkt met de huidige studie, is dit een goed opgezette studie met een groot cohort patiënten en de verkregen resultaten zijn dan ook robuust. Wij zouden daarom het standpunt ondersteunen dat voor patiënten die artrofibrose ontwikkelen na een TKA, een vroege (<12 weken) MUA de eerste lijn van behandeling zou moeten zijn. De MUA mag slechts worden uitgevoerd nadat men zich ervan heeft vergewist dat er geen technische fout in de artroplastie is en dat er geen aanwijzingen zijn voor infectie en complex regionaal pijnsyndroom. Bovendien, ondanks het vroegtijdig uitvoeren van de MUA is er geen duidelijkheid in de literatuur over de vraag of de winst in ROM behouden blijft over een periode van tijd bij deze personen. Tenslotte moeten meer studies worden uitgevoerd, bij voorkeur prospectief, om het beste moment te bepalen om een MUA uit te voeren voor artrofibrose na een TKA en om het resultaat op lange termijn te beoordelen.