Case
Een voorheen gezonde 45-jarige vrouw met bekend urticaria en lipangio-oedeem tegen krab meldde zich bij een spoedeisende hulpafdeling op het platteland met haar voor het eerst optredende zwellingen van tong, keel en gezicht, alsmede kortademigheid. Dertig minuten daarvoor had ze haar eerste omega-3-6-9 capsule ingenomen en daarna was ze niet in staat haar epinefrine-autoinjector te vinden. Haar medische voorgeschiedenis omvatte ook allergische rhinitis secundair aan omgevingsallergenen en astma, die goed onder controle was met dagelijkse budesonide en salbutamol naar behoefte.
Bij onderzoek was ze geagiteerd en misselijk; ze leek angstig en was duidelijk stridoureus maar had geen netelroos. Haar ademfrequentie was 28 ademhalingen per minuut; haar pols was 114 slagen per minuut; en haar bloeddruk was 165/139 mm Hg. Haar zuurstofverzadiging was 100% met een hoge-flow nasale canule. Bij haar werd een anafylactische reactie op visolie vastgesteld en er werden reanimatiemaatregelen genomen.
Ze kreeg 1 mg epinefrine en 50 mg difenhydramine intramusculair toegediend terwijl voorbereidingen voor intubatie werden getroffen. Ze kreeg ook 5 mg salbutamol via een vernevelaar en, zodra intraveneuze toegang tot stand was gebracht, kreeg ze 125 mg methylprednisolon intraveneus. Binnen enkele minuten was haar toestand drastisch verbeterd, aangezien haar agitatie afnam en haar stridor was opgehouden; intubatie werd daarom niet nodig geacht. Haar bloeddruk was gedaald tot 166/78 mm Hg, en de rest van haar vitale functies waren stabiel. Zodra ze zich comfortabel voelde bij het slikken, kreeg ze ook 300 mg ranitidine toegediend. Gezien de ernst van haar reactie, werd ze opgenomen voor observatie gedurende de nacht.
Binnen 2 uur na de opname, had ze een herhaling van stridor, die reageerde op een tweede 0,5-mg dosis epinefrine intramusculair. Ze bleef de hele nacht stabiel, maar de volgende ochtend kwam haar stridor terug. Ze werd gestart met 4 maal daags 50 tot 100 mg hydroxyzine, in combinatie met 300 mg ranitidine per dag, 25 tot 50 mg difenhydramine om de 4 uur naar behoefte, 10 mg montelukast per dag, 20 mg cetirizine per dag, en verneveld salbutamol en budesonide.
Ondanks de bovengenoemde behandeling bleef ze de volgende 2 dagen meerdere keren per dag stridor houden. We voegden 40 mg prednison per dag toe aan het bovenstaande behandelingsregime. Tijdens de opname in het ziekenhuis werd de voedselinname van de patiënte gecontroleerd om kruisbesmetting met krab of vis te voorkomen. We hebben geprobeerd informatie te vinden over het metabolisme of de halfwaardetijd van het omega-3-6-9 visolieproduct in kwestie, maar dat is niet gelukt.
Binnen een tijdsbestek van 8 uur op de vierde dag had zij in totaal 3 episoden van anafylaxie, die zich niet alleen uitte in stridor, maar ook met zichtbare zwelling van de tong en een globus-sensatie. In een poging om haar voornamelijk bovenste luchtwegsymptomen beter onder controle te krijgen, werd begonnen met 5 mg vernevelde epinefrine om de 1 à 2 uur. Na 3 doses weigerde zij echter verdere behandeling vanwege een branderig gevoel op de borst.
Gezien de toenemende ernst en het steeds terugkerende karakter van haar stridor met nieuwe zwelling van tong en keel, alsmede de onbekende halfwaardetijd en metabolisme van het ingenomen middel, werd zij op haar vierde dag in het ziekenhuis overgebracht naar de intensive care afdeling van een stedelijk tertiair zorgcentrum. Zij verbleef nog 5 dagen in het ziekenhuis en onderging een soortgelijke behandeling, waar zij stabiliseerde en volledig herstelde. Aanvullende onderzoeken in het ziekenhuis omvatten C1 esterase assay, immunoglobuline E niveaus, en kwantitatieve immunoglobuline niveaus, die allemaal normale resultaten hadden. Zij werd vervolgens ontslagen met een verwijzing naar een allergoloog.