PMC

DISCUSSION

In totaal namen 258 mensen deel aan de studies en werden willekeurig toegewezen aan de controlegroep of de experimentele groep. Een positief aspect van de studies was het gebruik van de randomisatieprocedure, maar de studies gaven geen verklaring voor het type relatie dat de patiënten hadden met de beoordelaars en de begeleiders van de therapie- en interventiegroepen, of de relatie van de begeleiders van de interventie met de onderzoeker. Dit is een belangrijk gegeven voor een volledig begrip van de opzet van elke studie.

De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 79,99 jaar. Alleen in de studie van Han et al.52 werd het opleidingsniveau gerapporteerd, met een gemiddelde van 8,06 jaar. In de studie van Särkämö e.a.28 werd een Likert-schaal gebruikt om het opleidingsniveau te indexeren, waarbij een score van één overeenkwam met basisonderwijs en zeven met doctoraal niveau, met een gemiddelde van drie punten voor de zang- en controlegroepen en van 2,8 punten voor de groep die naar muziek luisterde. Het was dus niet mogelijk om het onderwijsniveau van de steekproef in jaren te schatten. Het vermelden van het opleidingsniveau in studies is van cruciaal belang omdat in de studie van Livingston et al.2 is aangetoond dat de cognitieve veerkracht op volwassen leeftijd waarschijnlijk wordt vergroot door onderwijs en andere intellectuele stimuli. Bovendien stelde deze auteur dat lagere percentages van late dementie geassocieerd zijn met een hogere opleiding.

De meerderheid van de studiedeelnemers was vrouw (70,54%). Alle studies gebruikten muziektherapie of muziek als een vorm van interventie. In één studie werd echter muziektherapie gebruikt binnen een breder interventieprogramma.52 De duur van de interventie varieerde tussen de studies28,48-50 van acht weken tot zes maanden, met één tot zes sessies per week; de diensttijd varieerde van dertig minuten tot anderhalf uur per sessie. Volgens de Cochrane meta-analyse,29 zijn de therapeutische effecten op basis van muziek duidelijk na vijf sessies. Omdat alle in deze review geïncludeerde studies meer dan vijf therapiesessies hadden, kan een mogelijk gebrek aan effect van muzikale interventie in deze studies niet worden toegeschreven aan een beperkte interventietijd.

De meeste studies gebruikten algemene cognitieve screening assessments of tests voor het beoordelen van specifieke cognitieve vaardigheden zoals geheugen, aandacht en executieve functies, taal, en visuomotorische vaardigheden. Er werden ook multifunctionele batterijen gebruikt, zoals maatregelen voor evaluaties van functionele vaardigheden, gedrag, stemming, en specifieke evaluatieprotocollen in muziektherapie. Een samenvatting van de in de studies gebruikte tests wordt gegeven in tabel 3.

De studies presenteerden een heterogeniteit van cognitieve evaluaties en verschillende maten. Alleen de MMSE ter beoordeling van de algemene cognitie werd in de meeste studies gebruikt. Verschillende benaderingen van evaluatie kunnen het moeilijk maken om de werkzaamheid van het resultaat van de behandeling vast te stellen. Om de patiënten te evalueren, gebruikten Sarkamö et al.28 13 verschillende tests op dezelfde dag. Dit soort evaluatie kan stress of vermoeidheid veroorzaken bij patiënten met dementie en kan de resultaten beïnvloeden. De cognitieve evaluatie die werd uitgevoerd in de studie van Ceccato et al.53 evalueerde alle patiënten zonder onderscheid te maken naar duur en type van dementie. De psychologen die verantwoordelijk waren voor de evaluatie ondervonden moeilijkheden bij het uitvoeren van de neuropsychologische evaluatie door verslechtering veroorzaakt door de dementie of door een laag opleidingsniveau. Deze evaluatie duurde een uur en 15 minuten, naast andere evaluaties die werden uitgevoerd door verpleegkundigen en muziektherapeuten. Lord en Garner54 stelden dat de patiënten een progressieve AD hadden door te concluderen dat ze een milde of matige vorm van AD hadden. De auteurs voerden geen conventionele cognitieve of gedragsbeoordelingen uit; in plaats daarvan gebruikten ze een door het team ontwikkelde vragenlijst met vragen uit een lijst van de American Medical Association

Het verouderingsproces kan gepaard gaan met cognitieve stoornissen, en dementie kan variëren naargelang de klinische voorgeschiedenis en het type pathologie. Dementie ten gevolge van de ziekte van Alzheimer heeft de meest frequente en goed vastgestelde diagnostische criteria.3,8 Therapieën gericht op het verlichten van de symptomen moeten bij voorkeur vroeg in het ziektestadium beginnen, wanneer de cognitieve functie nog niet ernstig is aangetast. Een vertraging van twee jaar bij het begin van dementie, op basis van voorspellingen gebaseerd op Amerikaanse incidentiestudies, zou de prevalentie van dementie met 23% kunnen verminderen.8 De meeste onderzochte studies beschreven echter niet de ziekteduur, het stadium van de ziekte (mild, matig of ernstig) of maakten zelfs geen onderscheid tussen typen dementie, die een verschillende prognose kunnen hebben. Han et al.52 analyseerden bijvoorbeeld MCI-patiënten, die klinisch identificeerbaar kunnen zijn met de eerste neuropathologische stadia van dementie,8 patiënten met milde dementie, 28 patiënten met AD, drie patiënten met VD, en één patiënt met FTD. Han et al.52 hebben de analyses niet gedifferentieerd naar pathologie, dat wil zeggen of de MCI amnesisch of niet-amnesisch was en of de analyse verschilde voor de verschillende typen dementie. Särkämö et al.28 heranalyseerden daarentegen zijn gegevens om klinische en sociodemografische factoren te bestuderen die de effectiviteit van muzikale interventies kunnen beïnvloeden. De auteur merkte in zijn studie op dat de effectiviteit van muzikale interventies en de uitkomst van revalidatie verschillend zijn voor groepen patiënten met AD, VD, en FTD. De resultaten gaven aan dat de etiologie van de dementie, de ernst, de leeftijd, en de zorgsituatie de cognitieve en emotionele effectiviteit van regelmatig zingen en/of luisteren naar muziek kunnen bemiddelen. De heterogeniteit van de in de studies gebruikte maatstaven bemoeilijkt de vergelijking en het gebrek aan gegevens over de deelnemers in sommige studies53,54 is niet bevorderlijk voor de karakterisering van de steekproef. Het is van cruciaal belang voor de vooruitgang van het onderzoek op dit gebied dat basisgegevens over de deelnemers, zoals type dementie, duur, ernst van de symptomen en opleidingsniveau, in alle studies worden gerapporteerd.

Behandeling met muziek en/of muziektherapie werd onderzocht in drie studies28,53,54 en muziektherapie geïntegreerd in revalidatieprogramma’s werd behandeld in één studie.52 In de studie van Han e.a.,52 kunnen we niet concluderen dat er alleen verbetering optrad door muzikale interventies, aangezien het MCET-programma ook andere therapievormen omvat, zoals cognitieve training, cognitieve stimuli, realiteitsoriëntatie, en fysiotherapie en reminiscentietherapie; muziektherapie werd slechts één keer per week gedurende 60 minuten toegepast. Bovendien werd in de studie van Han e.a.,52 het soort muzikale activiteit dat werd gebruikt niet gespecificeerd; daarom is het moeilijk om een specifiek effect toe te schrijven aan het gebruik van de muzikale activiteiten. In de studie van Ceccato e.a.53 werd gebruik gemaakt van een muziektrainingsprogramma, STAM-Dem, dat bestaat uit een progressieve reeks liedsessies die worden gebruikt in een opeenvolging van stapsgewijze oefeningen om de aandacht en het geheugen te stimuleren. De andere studies gebruikten vrijer zingen en luisteren,28,54 en Särkämö et al.28 gebruikten populaire liedjes van 1920 tot 1960, terwijl Lord en Garner54 liedjes gebruikten uit de jaren 1920 en 1930 toen ‘Big Bands’ dagelijks speelden. Muziektherapie is een systematisch interventieproces waarbij verschillende technieken worden gebruikt, variërend van passieve tot actieve muzikale activiteiten. In dit verband is het belangrijk te bedenken dat er ook een aanzienlijke heterogeniteit bestaat in de muzikale interventie, variërend van muzikale luistertechnieken tot een meer systematisch gebruik van muzikale activiteiten met stimuleringsdoelstellingen. De effectiviteit van de interventie kan dus variëren naar gelang de kwaliteit van de aangeboden muzikale interventie.

Op dit punt is het tijd om stil te staan bij de hoofdvraag die de leidraad vormde voor deze systematische review: hebben muzikale interventies een effect op het geheugen bij mensen met dementie? Een eerste punt van overweging is dat de studie van Han et al.52 deze vraag niet opheldert, omdat de muzikale interventie slechts een onderdeel vormde van een breed onderzoeksprotocol, waardoor het onmogelijk is conclusies te trekken over een specifiek effect van de muzikale interventie in de studie. Bovendien werd in de studie van Han et al. geen effect van de interventie op het geheugen waargenomen. In andere studies was het gebruik van muziek het kernonderdeel van de interventie en betrof het het gebruik van muzikaal luisteren, variërend van het luisteren en zingen van bekende liedjes28,54 tot een systematisch gebruik van muziek met als doel cognitieve stimulatie.53 In al deze studies had de muzikale interventie enig effect op het geheugen. De vragen die rijzen zijn de volgende: was dit effect consistent? Welk type geheugen profiteert het meest van de interventie?

Met betrekking tot het werkgeheugen of kortetermijngeheugen gebruikten zowel Ceccato et al.53 als Särkämö et al.28 vergelijkbare maten van dit construct, zoals de digit span taken in directe en inverse volgorde. In dit geval kunnen de resultaten van de twee studies als tegenstrijdig worden beschouwd in die zin dat Särkämö et al.28 een positief effect van de muzikale interventie op het werkgeheugen rapporteerden, terwijl Ceccato et al. (2012) geen statistisch significant verschil tussen de experimentele groep en de controlegroep rapporteerden. Het is echter belangrijk om op te merken dat zelfs in de studie van Särkämö e.a.28 het effect op het werkgeheugen beperkt was en niet aanhield in een verdere evaluatie zes maanden na de interventie. Een ander aspect dat in overweging moet worden genomen, is dat Särkämö e.a.28 in hun heranalyse van de gegevens meldden dat het effect op het werkgeheugen werd gemodereerd door de mate van dementie en groter was bij mensen met lichte dementie. Omdat Ceccato et al.53 de mate van dementie van hun deelnemers niet rapporteerden, is het niet mogelijk om vast te stellen of het verschil in uitkomst van de studies aan deze factor kan worden toegeschreven.

Een andere maat voor het geheugen die als vergelijkbaar kan worden beschouwd tussen de studies van Ceccato et al.53 en Särkämö et al.28 is de maat voor het verbale langetermijngeheugen. In beide studies werden metingen gebruikt die de deelnemers vroegen een verbaal gepresenteerde tekstpassage te herhalen na een tijdsinterval variërend van 10 tot 20 minuten (de MPD-test werd gebruikt in de studie van Ceccato e.a.53 en de Logic Memory II-test van de Wechsler Adult Intelligence Scale werd gebruikt in de studie van Särkämö e.a.).28 Ook hier zijn de verkregen resultaten tussen de twee studies tegenstrijdig: deze keer rapporteerde de studie van Ceccato e.a.,53 een positief effect van muzikale interventie; dit effect was echter niet statistisch significant in de studie van Särkämö et al.28 Een mogelijke verklaring voor dit verschil in resultaten kan te wijten zijn aan de taak die door Särkämö et al.28 werd gebruikt (20 minuten versus 10 minuten in de taak van Ceccato et al.)53 tussen de studiefase en de testfase. Dit interval kan hebben bijgedragen tot een bodemeffect op de taak. Als we immers de langetermijngeheugenmaatstaf (Delayed Memory) van Särkämö e.a.28 onder de loep nemen, kunnen we vaststellen dat het taakgewogen gemiddelde onder de drie studiegroepen slechts drie punten bedroeg op een totaal van 35.

Ten slotte gebruikten zowel de studie van Lord en Garner als de studie van Särkämö e.a.28 geheugenmaatregelen die kunnen worden beschouwd als een evaluatie van het autobiografische geheugen. In beide studies werd muziek beluisterd en werd een effect van deze interventie op het autobiografisch geheugen waargenomen. Meer specifiek, in de studie van Särkämö e.a.28 herinnerden zowel de mensen in de groep die alleen naar muziek luisterde als de zingende groep zich meer namen van mensen die ze in hun kindertijd hadden gekend dan de mensen in de controlegroep. In de studie van Lord en Garner54 herinnerden de deelnemers in de groep die naar liedjes luisterde en zong zich feiten die verband hielden met hun persoonlijke geschiedenis beter dan de deelnemers in de twee controlegroepen. De twee studies die meer specifieke maten van autobiografisch geheugen gebruikten, hadden dus compatibele resultaten. Een belangrijk gegeven is dat in de heranalyse van Särkämö e.a.,28 het effect van muzikale interventie op autobiografisch geheugen niet werd gemodereerd door enige sociodemografische variabele, en dit is een aanwijzing dat het effect van muzikale interventie op dit type geheugen robuuster en algemener kan zijn dan andere typen geheugen.

Kortom, het blijft onduidelijk of muzikale interventie een effect heeft op het geheugen, met name het kortetermijngeheugen en het verbale langetermijngeheugen, waarvoor tegenstrijdige resultaten zijn waargenomen.28,53 De meest veelbelovende resultaten lijken betrekking te hebben op het autobiografisch geheugen, waarbij de twee studies die dit construct meer direct onderzochten positieve effecten van muzikale interventie op het autobiografisch geheugen rapporteerden.28,54 Positief is ook dat het voor wat betreft de effecten op het geheugen geen verschil lijkt te hebben gemaakt of de muzikale interventie meer systematisch werd toegepast vanuit een interventieprogramma53 of werd uitgevoerd vanuit het luisteren.28,54 Dit is een belangrijk punt omdat luisteractiviteiten of zelfs zangactiviteiten toegankelijker zijn en thuis gestimuleerd kunnen worden door de familieleden en verzorgers van mensen met dementie, wat een grote mogelijkheid tot preventieve activiteit oplevert.

In conclusie, deze systematische review had tot doel te analyseren hoe muzikale interventie het geheugen van patiënten met AD kan beïnvloeden. Dit is de eerste reviewstudie die in de literatuur is gevonden met dit doel. Uit deze review blijkt dat er op de datum van publicatie weinig gerandomiseerde studies zijn. De meeste artikelen zijn recentelijk gepubliceerd, dat wil zeggen in de laatste 3 jaar, wat wijst op de bezorgdheid over dit type behandeling in het laatste decennium, mogelijk als gevolg van de toename van het aantal patiënten met de diagnose AD in de wereldbevolking. De artikelen werden gepubliceerd in verschillende landen, waaronder Korea, Finland, Italië en de VS, maar er werd geen onderzoek gevonden in Brazilië.

De resultaten gevonden in de artikelen toonden aan dat muzikale interventie effectief kan zijn in de behandeling van patiënten met AD. Het beschikbare bewijs is echter nog steeds onvoldoende vanwege het kleine aantal gerandomiseerde wetenschappelijke studies die het geheugen evalueerden bij patiënten die een muziekbehandeling ondergingen. Ondanks het beperkte bewijs is het belangrijk om studies uit te voeren met muzikale interventies die het gebruik van muziek ondersteunen in de aanvullende behandeling voor ouderen met dementie ten gevolge van AD, waarbij de impact op cognitieve functies en verschillende soorten geheugen wordt geëvalueerd. Het bieden van zorg en revalidatie voor mensen met AD is een grote uitdaging geworden voor de volksgezondheid en voor de samenleving.28 Toekomstige studies zijn nodig met beter gekarakteriseerde steekproeven, met name wat betreft de etiologie van dementie, duur en ernst van de symptomen, en het opleidingsniveau van de deelnemers. Bovendien moet het type muzikale interventie dat wordt gebruikt beter worden beschreven, en moeten gevoelige metingen van de verschillende soorten geheugen worden opgenomen, aangezien dit geen unitair construct is.