DISCUSSIE
De gepresenteerde klinische audit heeft diepgaande wetenschappelijke beperkingen, omdat het slechts een ruwe observationele studie is. De postmortale toestand van geopende ogen kan aanzienlijke negatieve gevolgen hebben voor de herinnering en de reputatie van de overledene. Het sociale, culturele en persoonlijke belang van dit eenvoudige klinische teken is voor sommigen enorm, zodat het een fenomeen is dat verdere studie verdient.
Directe/indirecte betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, b.v. cerebrale metastasen of hepatische encefalopathie, blijkt een belangrijke beïnvloedende factor te zijn voor de positie van de oogleden bij overlijden. Religieuze overtuiging, terminale rusteloosheid, medicatie, tijdstip van overlijden en bekende (en geobserveerde) psychologische en gedragsfactoren van patiënt en familie blijken niet duidelijk samen te hangen.
De observatie dat slechts 63% van de hospice patiënten overleed met volledig gesloten ogen is misschien een verrassing, maar misschien alleen vanwege de schaarste aan literatuur. Dat de medische kunst van het ‘deksel kijken’ verloren is gegaan, kan hiervoor een verklaring zijn.
Volledige oogsluiting bij de dood suggereert vredigheid, rust en een comfortabele ‘afsluiting van het leven’. De meeste mensen hebben in hun slaap, in tegenstelling tot sommige dieren zoals runderen, gesloten oogleden. De slaap komt moeilijk op gang, tenzij er bilaterale ooglidptosis optreedt, die tot in het pupilgebied reikt. Hierdoor wordt het visuele pad afgesloten en wordt de instroom van activerende zintuiglijke informatie gestopt. De levator toon is verminderd bij het begin van slaap en slaperigheid. Een opwaartse rotatie van het oog bij het vallen van de oogleden beperkt de visuele instroom nog meer, en bevordert het vooruitzicht van slaapinductie. De oogleden controleren de toegangspoort tot het belangrijkste zintuig voor de waarneming van de externe omgeving, en zijn nauw verbonden met de fundamentele processen van de hersenen zelf.
Volledige ooglid occlusie resulteert uit de vernauwing van de orbicularis oculi spieren (geïnnerveerd door de nervus facialis) en de verplaatsing van de levator palpebrae superior (geïnnerveerd door de nervus oculomotoricus). De rol van de onderste oogleden in dit proces wordt minder goed begrepen. De cervicale sympatische zenuwen voeden de Muller’s spier, maar de rol van deze spier in dit exquis complexe proces is onzeker.
De oogleden, vooral de bovenste, functioneren als een sensorisch gating mechanisme gecontroleerd door de gezichts-, oculomotorische en sympatische zenuwen, georkestreerd op overwegend een midhersen niveau, maar worden beïnvloed door zowel vrijwillige als reflex activiteit. Stimulatie van de middenhersenen en de diencephalicus en letsels bij de mens kunnen leiden tot het openen en sluiten van de oogleden. Beschadiging van dit systeem op verschillende anatomische niveaus kan resulteren in klinische verschijnselen. Bilaterale ptosis kan het gevolg zijn van beschadiging van de levator kern in het dorsale gedeelte van het oculomotorisch kerncomplex in de middenhersenen, terwijl unilaterale of bilaterale ptosis kan optreden bij unilaterale temporale, temporoparietale of bilaterale frontaalkwabaandoeningen. Oogsluiting is een actief proces en afhankelijk van een functioneel CZS. Totale oogsluiting is gebruikelijk in slaap, coma en bij overlijden.
Clemmensen heeft aangetoond dat bij acute hepatische encefalopathie hersenstam herniatie wordt veroorzaakt door toenemende intracraniële druk (ICP) als gevolg van cytotoxisch hersenoedeem. Ooggetuigenverslagen van de dood van Timothy McVeigh melden dat hij voor zijn dood “geel” werd, vermoedelijk veroorzaakt door het executiemiddel. Hij was ongetwijfeld een slecht mens, maar dergelijk gedrag is niet de waarschijnlijke verklaring voor het feit dat hij stierf met zijn ogen wijd open.
Verhoogde ICP, focale structurele laesies in de middenhersenen die in verband worden gebracht met terminale hersentumoren en hepatische encefalopathie, en niet psychologische of sociale invloeden, vormen een dwingender verklaring voor diegenen die sterven met de ogen open. Nachtmerries en nachtmerries doen zich voor tijdens de slaap (met gesloten ogen), hetgeen erop wijst dat het sluiten van de ogen niet noodzakelijkerwijs gelijkstaat met vredigheid, maar toch wordt dit door de meeste familieleden van overledenen zo ervaren. Het kan zijn dat de meesten van ons in de slaap sterven (ongeacht het tijdstip van de dag) nadat we de neurofysiologische mogelijkheid en energie hebben gehad om eerst onze ogen te sluiten. Degenen die hiertoe niet in staat zijn, zijn geen “zondaars” of “slecht”, maar eerder neurologisch gecompromitteerd.
Verder onderzoek is nodig om te bevestigen dat organiciteit en niet psychogeniciteit de waarschijnlijke etiologie is van het falen van volledige ooglidsluiting bij de dood.