PMC

Slecht cosmetisch resultaat na een eenvoudige brede plaatselijke excisie wordt misschien het best voorspeld door het percentage borstweefsel dat wordt verwijderd en de plaats van de borstkanker, hoewel vele factoren daartoe bijdragen. Wij hebben eerder het percentage verwijderd borstweefsel gecorreleerd met de tevredenheid van de patiënte in een studie uitgevoerd bij vrouwen die geen oncoplastische borstsparende chirurgie hebben ondergaan en hebben aangetoond dat, afhankelijk van de plaats van de tumor, een excisiepercentage van meer dan 5-15 % over het algemeen wordt geassocieerd met een onbevredigend resultaat indien geen oncoplastische chirurgie wordt toegepast . Hoewel we tegenwoordig van mening zijn dat alle borstchirurgie oncoplastisch moet zijn, zijn er eenvoudige en complexe vormen van oncoplastische chirurgie.

Voor degenen wier praktijk screen-detected ziekte omvat, kunnen er veel aanwijzingen zijn om de operatie zeer eenvoudig te houden, met minimale ondermijning van omliggend weefsel en sluiting van het defect. De belangrijkste oncoplastische vereisten hier zouden zijn doordachte incisieplanning, begrip van hoe borstmisvorming ontstaat om het te vermijden en zorgvuldige weefselbehandeling. Elke oncologische holte in de borst zal inzakken en zowel parenchym als huid naar de holte toe trekken. Elke huidexcisie of zelfs incisie zal samentrekken en een zekere vervorming veroorzaken. Centrale, mediale holten hebben relatief minder laxiteit en volume, zodat zij meer vervorming veroorzaken. Een dwarse huidincisie, of nog erger een excisie, in de inferieure pool van de borst zal bijvoorbeeld de tepel naar beneden trekken, de borst “bekken” en slechte cosmetische resultaten geven. Door de incisie verticaal te oriënteren, wordt de natuurlijke laterale laxiteit van de borst gebruikt om het defect op te vullen en wordt de tepelpositie gehandhaafd. Littekens rond het tepelhof en bij de laterale of inferieure borstplooi kunnen in geschikte gevallen worden toegepast om de zichtbaarheid van het litteken te vermijden. Het gebruik van ondermijning van de huid met eenvoudige brede lokale excisie kan een grotere parenchymale mobiliteit mogelijk maken wanneer het tumordefect niet gemakkelijk inzakt. Uitgebreide ondermijning van de huid of parenchym is echter vaak ontwrichtender en soms onvoorspelbaarder dan een formele oncoplastische procedure zoals hieronder beschreven. Huidondermijning op zich is aanvaardbaarder, maar in combinatie met parenchymondermijning kan dit leiden tot aanzienlijke verstoring, vetnecrose en misvorming.

Voor vrouwen met grote borsten, met name vrouwen met morbiditeit die samenhangt met de borstomvang, moet naar onze mening altijd een bilaterale borstverkleining worden aangeboden wanneer borstverkleiningsvaardigheden beschikbaar zijn en van hoog niveau. Dit is een goede optie voor vrouwen die een borstverkleining wensen of aanvaarden, ongeacht de grootte van de kanker en met inbegrip van vrouwen met zeer kleine tumoren, die geschikt worden geacht voor borstbehoud. Borstverkleining kan de bijkomende morbiditeit ten gevolge van radiotherapie verminderen en ook de levenskwaliteit verbeteren. Borstverkleining vermindert ook het risico op latere borstkanker. Voor vrouwen met grotere kankers kan een significante borstverkleining borstbehoud mogelijk maken en een bijzonder aantrekkelijke optie zijn in vergelijking met mastectomie en reconstructie in dergelijke gevallen. Bij deze categorie ingrepen wordt de totale borstomvang van de vrouw dus aanzienlijk verkleind, waarbij naast de brede plaatselijke excisie ook een groot volume normaal borstweefsel wordt verwijderd. De borstvorm wordt meestal behouden door naast de tepelbasis ook secundaire pedicula te creëren. Er zijn echter vele manieren om een aanvaardbare borstvorm te verkrijgen, en niet elke vrouw met grote borsten en borstkanker is een ideale kandidaat voor een standaardtechniek van borstverkleining. In dergelijke hoogrisicogevallen kunnen met vereenvoudigde vormen van borstverkleining veilig dezelfde doelstellingen worden bereikt, indien de vrouw de daarmee gepaard gaande littekenvorming aanvaardt, en borstverkleining in hoogrisicogevallen wordt bijzonder eenvoudig indien de vrouw aanvaardt dat haar tepels als onderdeel van de resectie worden verwijderd. Deze technieken omvatten standaard verticale reducties of reducties volgens het Wise-patroon, maar dan zonder tepel of parenchymale pedikels. Zij zijn geschikt voor kankers die binnen deze excisieplaatsen liggen, en zijn zeer veilig en doeltreffend omdat zij geen ondermijning van de huid of het parenchym of enige pedikels hebben. Nog eenvoudiger zijn de transversale ellips excisies, waarbij de tepel al dan niet wordt weggesneden, maar waarbij voldoende borstweefsel wordt behouden om een aanvaardbare borstheuvel en -vorm te verkrijgen.

Voor vrouwen met ptotische borsten die niet noodzakelijk een borstverkleining wensen, maar wel een wijziging van de borstvorm aanvaarden, is bilaterale therapeutische mastopexie vaak de aangewezen ingreep. Het principe hierbij is dat de enige vermindering van het borstvolume de brede plaatselijke excisie zelf is. Er is dus meestal slechts een kleine vermindering van het borstvolume, maar een variabele vermindering van de huid, zodat de ingreep meer lijkt op een mastopexie dan op een borstverkleining. Een betere esthetiek van de borst kan een bijkomend voordeel zijn. Er is een grote verscheidenheid aan technieken beschreven die aan de doelstellingen van deze categorie ingrepen zouden voldoen, zoals een tennisracket , Benelli of batwing mammaplastie . Onze voorkeur zou uitgaan naar een mastopexie met verticaal litteken en rotaties van de hele of halve borst. Bij elk van deze operaties worden de positie van de tepels en de vorm van de borst veranderd en wordt het huidomhulsel in verschillende mate verkleind. In sommige gevallen kan een vrouw ermee instemmen dat alleen de aangetaste borst wordt aangepast en dat geen symmetriserende ingreep wordt uitgevoerd. Dit is vaak de beste optie wanneer de borstvorm slechts in geringe mate wordt gewijzigd, omdat een van de principes van de oncoplastische chirurgie is dat het behoud van de borstvorm en het vermijden van misvorming voorrang hebben op de algehele symmetrie als prioritair resultaat.

Het gebruik van deze reeks therapeutische mammaplastietechnieken is afhankelijk van ervaring in zowel de planning als de uitvoering van de technieken, en het is uiteraard van vitaal belang dat een chirurg minimale complicaties krijgt met standaard mammoplastietechnieken voordat hij deze toepast in een kankersetting. Het is heel goed mogelijk complicaties tot een minimum te beperken door zorgvuldige planning en patiëntenselectie, het vermijden van spanning in de huidsluiting en zorgvuldige dissectie van de parenchymale pedikels met een goed begrip van de vasculariteit om vetnecrose en infecties te voorkomen. Wanneer deze vaardigheden niet beschikbaar zijn, zal het beter zijn om alternatieve eenvoudigere technieken te gebruiken met directe toegang tot de kanker.

Bij vrouwen met kleine of niet-ptotische borsten wordt de borstvorm meestal het best behouden door de brede lokale excisie te combineren met volumevervanging. De LICAP-, MICAP- en AICAP- (laterale, mediale en anterieure intercostale slagaderperforatoren) en de LTAP- (laterale thoracale slagaderperforator)-lap bieden veelzijdige lokale middelen voor volumevervanging met aanvaardbare littekenvorming op de donorplaats. Hoewel de meest gebruikte LICAP-lap in de eerste plaats geschikt is voor laterale tumoren, zijn er naar onze mening maar heel weinig gevallen met deze borstmorfologie, ongeacht de tumorlocatie, die niet geschikt zijn voor een lokale perforatorlap . De MICAP en AICAP (mediale en anterieure intercostale slagader perforator) flappen worden gebruikt voor meer mediaal gelegen tumoren. Bij personen die een grotere volumelap nodig hebben of die een nog groter bereik nodig hebben, kan soms een TAP-lap (thoracodorsale slagader perforator) worden gebruikt. Andere methoden voor volumevervanging zijn de latissimus dorsi miniflap, de omentale flap, bovenbuik-voorstelflappen, directe vettransplantatie en technieken met vrije flap zoals de TUG (transverse upper gracillis)-flap.

Samenvattend is het dus verstandig om het waar mogelijk eenvoudig te houden, vooral bij vrouwen met zeer kleine tumoren. Borstverkleining kan en moet worden aangeboden aan alle vrouwen met borstkanker en zeer grote borsten. Therapeutische borstverkleining en therapeutische mastopexie (samen therapeutische mammaplastie genoemd) bieden beide de mogelijkheid om een goede borstvorm en -symmetrie te behouden in het bereik van de borstgrootte die we het vaakst tegenkomen. Volumevervanging met een lokale perforatorlap is meestal de beste optie voor kleine, niet-ptotische borsten. Met de nodige kleine aanpassingen zijn de vier beschreven procedurecategorieën elk in staat om een groot lokaal excisiefout in elk deel van de borst te behandelen. Belangrijk is dat oncoplastische chirurgie geschikt is voor alle soorten borsten, niet alleen voor de grotere borsten. De chirurgie maakt ruime excisiemarges mogelijk, wat zich vertaalt in lage percentages van marginale betrokkenheid en tweede therapeutische procedures. Oncoplastische chirurgie wordt bijna altijd in één operatie uitgevoerd met gelijktijdige symmetriserende reductie/mastopexie of volumevervanging, afhankelijk van de gebruikte techniek. Het heeft zelden enig voordeel om een symmetriserende ingreep uit te stellen indien deze gewenst is. Uitgestelde symmetrisatie is niet gemakkelijker en niet voorspelbaarder, en het is duidelijk dat vrouwen hierdoor gedurende een variabele periode met aanzienlijke asymmetrie kunnen blijven zitten. Bovendien maakt het uitstellen van volumevervanging de procedure moeilijker en is het waarschijnlijker dat er huiddragende flappen nodig zijn.

In het algemeen wordt, wanneer er verschillende opties beschikbaar zijn, de voorkeur gegeven aan de eenvoudigste. Veel vrouwen accepteren kleine inkepingen en asymmetrieën waar chirurgen niet “trots” op zouden zijn, en de primaire focus en het doel moet altijd zijn om een succesvol oncologisch resultaat te bereiken en niet noodzakelijkerwijs een “perfecte” borst. Oncoplastische chirurgie maakt het echter mogelijk om een geschikte kankeroperatie te combineren met een aanvaardbaar esthetisch resultaat, in sommige gevallen zelfs een verbeterd esthetisch resultaat.

In sommige situaties biedt oncoplastische borstsparende chirurgie vrouwen de keuze om mastectomie te vermijden. Dit kan niet alleen bijzonder relevant zijn voor vrouwen die na de mastectomie radiotherapie moeten ondergaan, maar ook voor vrouwen die okselklieren moeten verwijderen en voor vrouwen met morbiditeiten en risicofactoren voor een grotere operatie; dit zijn allemaal potentiële uitsluitingscriteria of hoge risicofactoren voor directe borstreconstructie.