PMC

Discussie

De pathofysiologie van door hypothyreoïdie veroorzaakte ascites is nog steeds niet volledig bekend. Er zijn twee belangrijke theorieën: Parving, et al. melden dat lage niveaus van circulerende schildklierhormonen een verhoging van de capillaire permeabiliteit veroorzaken die leidt tot extravasatie van plasma-eiwitten in het extravasculaire compartiment . Daarom vertoont de analyse van ascitesvocht van patiënten met deze aandoening exsudatieve ascites met een hoog eiwitgehalte (>2,5 g/dl). Een tweede hypothese betreft een direct hygroscopisch effect door ophoping van hyaluronzuur in de huid met oedeem als gevolg. Hyaluronzuur wordt slechts in kleine hoeveelheden aangetroffen bij patiënten met ascites ten gevolge van hypothyreoïdie en kan niet geheel verantwoordelijk worden gehouden voor het uitoefenen van het vereiste hygroscopische effect. Het kan echter interageren met albumine en hyaluronzuur-albuminen complexen vormen die lymfatische drainage van geëxtravaseerd albumine verhinderen. Een andere theorie houdt verband met een verminderde vrije waterafvoer als gevolg van een overmatige productie van antidiuretisch hormoon (ADH). Recente studies hebben aangetoond dat lage stikstofoxideniveaus en hoge niveaus van de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) kunnen leiden tot een toename van de capillaire permeabiliteit met extravasatie van plasma-eiwitten tot gevolg. Een daling van het stikstofmonoxidegehalte veroorzaakt endotheeldisfunctie als gevolg van oxidatieve stress, wat leidt tot activering van ontstekingscellen die stoffen vrijgeven die de doorlatendheid van de haarvaten vergroten. Een toename van VEGF leidt ook tot een verhoogde extravasatie van plasma-eiwitten als gevolg van een abnormale capillaire permeabiliteit. Er is gemeld dat de niveaus van VEGF hoog zijn bij hypothyroïde patiënten met een daling tot normale waarden met schildkliervervangingstherapie.

Analyse van ascitaalvocht is de sleutel tot het leiden van het verloop van onderzoeken die nodig zijn om de diagnose vast te stellen. Een opvallend kenmerk van ascitisch vocht bij hypothyreoïdie is het verhoogde eiwitgehalte, maar de SAAG-waarde varieert en kan laag of hoog zijn. Een hoge serum-ascites albumine gradiënt (SAAG; >1.1 g/dl) suggereert dat het ascitisch vocht wordt veroorzaakt door portale hypertensie met een diagnostische nauwkeurigheid van 97% . Een lage SAAG (<1,1 g/dl) wijst erop dat het ascitisch vocht niet te wijten is aan portale hypertensie. De veel voorkomende oorzaken van ascites staan vermeld in Tabel11.

Onze patiënte had geen klinische kenmerken of transthoracale echocardiogram (TTE) bevindingen van congestief hartfalen (CHF) of constrictieve pericarditis. Ze had geen voorgeschiedenis of klinische bevindingen die wezen op tuberculose, pancreatitis, nefrotisch syndroom of Budd-Chiari malformatie. Ascitic vloeistofkweken waren negatief voor bacteriële of tuberculeuze infecties en toonden ook negatieve cytologie. De abdominale echografie toonde normale lever parenchym en de CT-scan toonde geen abdominale massa’s. In afwezigheid van andere oorzaken van ascites en in aanwezigheid van een lange duur van inadequaat behandelde hypothyreoïdie, werd myxoedeem ascites vastgesteld als de oorzaak van de ascites van de patiënt.

Myxoedeem ascites werd voor het eerst beschreven door Kocher in 1883 en het eerste verslag van een geval van ascites geassocieerd met hypothyreoïdie werd geschreven door Paddock in 1950 . Sindsdien zijn er vele case reports gepubliceerd. De gemeenschappelijke kenmerken van deze aandoening zijn vrouwelijke predominantie, hoog eiwitgehalte van ascitesvocht (>2,5 g/dl), hoog cholesterolgehalte, langdurige geschiedenis van hypothyreoïdie en, het allerbelangrijkste, resolutie van ascites met schildklier vervangende therapie. Een overzicht van de medische literatuur toonde tot nu toe 51 gerapporteerde gevallen van myxoedeem ascites. Analyse van ascitisch vocht bij patiënten met myxoedeem ascites toont consequent een verhoogd ascitisch eiwitgehalte (>2,5 g/dl) met een gemiddelde van 3,9 g/dl en een laag tot verhoogd SAAG met een gemiddelde van 1,5 g/dl en een bereik van 0,8-2,3 g/dl. Het aantal WBC’s in ascitisch vocht kan laag of hoog zijn en voornamelijk uit lymfocyten bestaan. De kenmerken van ascitic vocht analyse uit dit overzicht van de literatuur, alsmede de ascitic vocht kenmerken van onze patiënt worden weergegeven in tabel22.

Zekere biochemische afwijkingen kunnen wijzen op de diagnose hypothyreoïdie. Deze omvatten macrocytaire anemie en hoge creatinekinase- en cholesterolgehalten. Patiënten met auto-immuun hypothyreoïdie kunnen gelijktijdig vitamine B12 deficiëntie hebben, veroorzaakt door pernicieuze anemie. Hypothyreoïdie kan ook leiden tot verminderde beenmergactiviteit en verminderde erytropoëtine secretie met anemie als gevolg. De pathogenese van schildkliermyopathie wordt nog steeds niet goed begrepen. Geïsoleerde verhoging van serum CK is de meest voorkomende afwijking. Andere klinische verschijnselen van schildkliermyopathie zijn diffuse myalgieën, diffuse spierhypertrofie die gepaard gaat met zwakte en pijnlijke spierkrampen (syndroom van Hoffman), langzaam progressieve symmetrische proximale spierzwakte en rhabdomyolysis. Het voornaamste mechanisme voor hypercholesterolemie bij hypothyreoïdie is accumulatie van LDL-cholesterol ten gevolge van belemmering van de lipidenklaring veroorzaakt door een vermindering van het aantal celoppervlakte-receptoren voor LDL, hetgeen resulteert in verminderd katabolisme van LDL. Een afname van de LDL-receptoractiviteit is ook beschreven als een factor die daartoe bijdraagt. Verminderde lipoproteïne lipase activiteit is verantwoordelijk voor hypertriglyceridemie bij hypothyreoïdie.

De initiële laboratoriumtesten van onze patiënte toonden macrocytaire anemie met normale B12 en foliumzuurspiegels, verhoogde serum CK en AST spiegels en afwijkingen in het lipidenpanel. Artsen moeten zich bewust zijn van deze kleine biochemische afwijkingen en moeten hypothyreoïdie opnemen als differentiële diagnose in de aanwezigheid van deze afwijkingen. Deze biochemische afwijkingen normaliseren na de start van een schildkliervervangingstherapie.