DISCUSSION
Cutane metastase is een ongebruikelijke klinische bevinding. Een overzicht van de literatuur geeft aan dat de incidentie van CM varieert van 0,7% tot 10% en dat CM 2% uitmaakt van de cutane tumoren. CM komt vaker voor bij oudere personen, parallel aan de toenemende incidentie van maligniteiten met toenemende leeftijd. CM van solide tumoren komt in het algemeen voor met een frequentie van ongeveer 1% per primaire tumor. Bij borstkanker komt CM voor met een frequentie van ongeveer 2,5% per primaire tumor. Door de hoge incidentie in verhouding tot andere inwendige maligniteiten maakt borstkanker bijna 33% van alle gevallen van CM uit. Toch komt CM slechts bij een kleine minderheid van de borstkankerpatiënten voor.
Cutane maligniteit wordt gedefinieerd als een neoplastische laesie die de lederhuid of het subcutane weefsel aantast en afkomstig is van een andere primaire tumor. Kankers kunnen zich verspreiden via vasculaire of lymfatische routes, door aangrenzende groei of door iatrogene implantatie.
Cutane maligniteiten treden gewoonlijk op in een klinische setting van bekende wijdverspreide metastatische ziekte, en kunnen soms de eerste klinische manifestatie zijn van een interne maligniteit, of de eerste aanwijzing van recidief van een eerder behandelde tumor; zij hebben een significante prognostische waarde, waardoor de overlevingskansen aanzienlijk worden verminderd.
Metastatische tumoren in de huid omvatten carcinomen, melanomen, sarcomen en cutane betrokkenheid bij hematopoietische maligniteiten. Ongeveer 60% van de gemetastaseerde kankers zijn adenocarcinomen. De meest voorkomende primaire plaatsen bij metastatische adenocarcinomen waarbij de huid betrokken is, zijn de borst, de long en de dikke darm. Andere minder vaak voorkomende plaatsen zijn de maag, prostaat, pancreas, eierstok, endometrium en schildklier.
Het type maligniteit dat metastaseert naar de huid bij patiënten van verschillende leeftijd en geslacht komt in het algemeen overeen met de incidentie van verschillende tumoren in elke specifieke leeftijds- en geslachtsgroep. Bij volwassen vrouwen zijn CM’s het vaakst afkomstig van borstkanker, melanoom, colorectale kanker en longkanker; bij mannen zijn de meest voorkomende primaire vormen longkanker, melanoom, colorectale kanker en prostaatkanker. Bij kinderen zijn dat neuroblastoom en rhabdomyosarcoom.
Bij de meeste tumortypes ontwikkelen CMs zich maanden tot jaren nadat de primaire tumor aanvankelijk is gediagnosticeerd en in ongeveer 7% van de gevallen is dit interval groter dan 5 jaar. CMs afkomstig van long-, maag-, eierstok- en nierkanker zijn relatief vaak vóór de primaire tumor gediagnosticeerd, terwijl dit minder vaak voorkomt bij plaveiselcelcarcinomen van de mondholte en slechts in 3% van de gevallen bij borstkanker Onze patiënte behoort tot deze zeldzame groep patiënten bij wie CMs vóór de primaire tumor zijn herkend.
Het bepalen van de plaats van de primaire tumor, indien onbekend, is vaak zeer moeilijk en soms onmogelijk. Bepaalde primaire plaatsen kunnen echter worden vermoed op grond van de plaats van de metastasen. Er is gerapporteerd dat bij de meeste patiënten de laesies verspreid waren over één anatomische regio, terwijl bij slechts 3% van de patiënten meerdere gebieden betrokken waren op het moment van de diagnose De bovenste romp en het abdomen waren de meest frequente plaatsen van metastasen, gevolgd door het hoofd en de hals. De navel was ook een vaak voorkomende plaats. Uitzaaiingen naar de ledematen waren ongewoon. Longkanker heeft de neiging uit te zaaien naar het hoofd, de hals en de romp, en dikke darmkanker naar de buik. Borstkanker heeft de neiging tot metastasering naar de borst, buik en hoofdhuid; minder vaak naar de rug, bovenarmen en onderbuik; en zelden naar de billen, perianale regio, onderste ledematen en oogleden.
De klinische presentatie van CMs wordt gemeld als zeer variabel. Meestal manifesteren ze zich als meerdere, discrete, pijnloze, mobiele knobbeltjes die plotseling ontstaan. De meeste laesies zijn minder dan 2 cm in diameter bij presentatie. Solitaire metastasen komen in ongeveer 10% van de gevallen voor en zijn klinisch meestal niet te onderscheiden van andere huidlaesies, met name primaire tumoren. Een CM kan zich soms presenteren als een plaque, een gebied met alopecia of lijkt op een dermatologische aandoening zoals erythema annulare, lupus erythematosus, herpes zoster of een condyloma. Het is dus duidelijk dat CMs vaak andere klinische entiteiten kunnen nabootsen.
De volgende tekenen en symptomen kunnen al dan niet in combinatie aanwezig zijn: warmte, pruritus, erytheem, pijn, steken, maculaire huiduitslag en verdikking of verharding van de huid.
Metastatische huidlaesies afkomstig van borstkanker zijn meestal asymptomatisch, meten 1-3 cm, en verschijnen als stevige, roze tot roodbruine knobbels op de borst ipsilateraal aan de primaire tumor. Het uiterlijk kan echter variëren en ongebruikelijke cutane presentaties zijn onder meer multiple telangiectatische papels, peau d’orange en carcinoma en cuirasse. Onze patiënte had niet de meest voorkomende klinische kenmerken. Ten eerste waren haar CMs verspreid over twee lichaamsgebieden, namelijk de navelstreek, een ongebruikelijke plaats van CMs afkomstig van borstkanker, en ten tweede presenteerde zij laesies die contralateraal van de plaats van de primaire tumor waren gelokaliseerd.
Een huidbiopsie is verplicht om CM te diagnosticeren. Histologische kenmerken variëren afhankelijk van het type primaire maligniteit en vereisen in sommige gevallen differentiatie van een primaire cutane tumor. Bij gebrek aan een relevante klinische voorgeschiedenis kan het moeilijk zijn om de primaire plaats van metastatische kanker vast te stellen. Metastasen vertonen echter meestal histopathologische overeenkomsten met de primaire tumor. Ondanks grondig onderzoek met beeldvormingstechnieken en immunohistochemie kan de primaire tumorlocatie in 5-10% van de gevallen niet worden bepaald.
Borstkanker immunohistochemie toont het CK7+/CK20- cytokeratinepatroon aan; bovendien zijn oestrogenen en progesteronreceptoren markers die de gevoeligheid voor het opsporen van borstkanker verhogen.
Cutane metastatische laesies worden gemakkelijk en vaak verkeerd gediagnosticeerd als goedaardige laesies. Het is belangrijk ze snel te herkennen om langdurige empirische ontstekingsremmende therapie te vermijden die de juiste diagnose zal vertragen. Daarom moet bij atypische of persisterende nodulaire laesies bij patiënten met een voorgeschiedenis van systemische maligniteit of verdenking op maligniteit een biopsie worden overwogen om metastase uit te sluiten. Wat onze patiënte betreft, zij vertoonde gedurende meer dan een jaar huidlaesies die bij haar behandelend arts geen verdenking wekten.
De periode tussen de diagnose CM en overlijden blijkt te variëren van 0,25 tot 50 maanden (mediaan, 5 maanden). Uitzaaiingen die zich beperken tot de huid zijn vaak indolent, en patiënten kunnen een aantal jaren met verdraaglijke behandelingsschema’s worden gehandhaafd. Borstkankermetastasen naar weke delen hebben doorgaans een betere prognose dan borstkankermetastasen naar viscerale organen of bot. Bovendien hebben CMs van borstkanker niet noodzakelijkerwijs een even slechte prognose als CMs van andere inwendige maligniteiten. CMs van andere inwendige maligniteiten hebben een 4,3-voudig verhoogd relatief risico op mortaliteit in vergelijking met CMs van borstkanker.
Een hoge index van klinische verdenking is essentieel voor het diagnosticeren van CM laesies, omdat de klinische presentatie subtiel en verwarrend kan zijn.
Hoewel CMs van maligne neoplasma’s van inwendige organen relatief weinig voorkomen in de klinische praktijk, is het belangrijk om deze mogelijkheid in overweging te nemen bij nieuw gevonden laesies, hoe goedaardig ze ook lijken. Vroegtijdige herkenning, vooral bij borstkanker, kan leiden tot een snelle en nauwkeurige diagnose en tijdige behandeling.