Met name depressieve stoornis tijdens de zwangerschap (prenatale depressie) treft tot 10-13% van de vrouwen (Bennett et al., 2004). Vrouwen met een prenatale depressie misbruiken vaker middelen, krijgen minder vaak prenatale zorg en hebben meer kans op ongunstige geboorte-uitkomsten (Bonari et al., 2004; Kim et al., 2013). Behandeling met antidepressiva tijdens de zwangerschap is controversieel en zwangere vrouwen geven de voorkeur aan niet-medicamenteuze alternatieven (Kim et al., 2011a). Terwijl psychotherapie een redelijke optie is voor een milde prenatale depressie, vereist een matige tot ernstige depressie over het algemeen psychofarmacologische interventie (Yonkers et al., 2009). Onderzoek naar niet-farmacologische behandelingsopties is daarom van vitaal belang voor deze patiëntenpopulatie. Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (TMS) is een effectieve behandeling gebleken voor depressieve stoornis (MDD) bij volwassenen bij wie één antidepressivum behandeling tijdens de huidige depressieve episode is mislukt (Lam e.a., 2008). Meestal duren TMS behandelingen van 10-15 minuten bij rechtszijdige, lage frequentie TMS tot 35-45 minuten bij linkszijdige, hoge frequentie TMS. Een acute kuur TMS bestaat meestal uit 20 behandelingen van maandag tot vrijdag gedurende 4 weken. Het wordt goed verdragen met hoofdpijn en aangezichtspijn als de meest voorkomende bijwerkingen (Janicak et al., 2008). We bestuderen TMS bij zwangere vrouwen sinds 2005 in zowel een open-label design (Kim et al., 2011b) als nu in een gerandomiseerde, sham-gecontroleerde trial. De enige zwangerschapsgerelateerde bijwerking die zich bij meer dan één patiënt heeft voorgedaan en die kan worden toegeschreven aan TMS is het supinaal hypotensief syndroom. Omdat we vaak vragen krijgen over het gebruik van TMS tijdens de zwangerschap, is dit korte verslag bedoeld om zowel klinische als onderzoeksmedewerkers te waarschuwen voor de mogelijkheid van supine hypotensief syndroom bij zwangere vrouwen die TMS behandelingen ondergaan.
Supine hypotensief syndroom (ook wel genoemd inferior vena cava compression syndrome) wordt veroorzaakt wanneer de gravid baarmoeder de inferior vena cava samendrukt wanneer een zwangere vrouw in rugligging ligt, wat leidt tot verminderde veneuze terugstroom in het centrum. Tot 8% van de vrouwen in het 2e en 3e trimester van de zwangerschap kan hierdoor getroffen worden (Lanni et al., 2002). De symptomen treden meestal op binnen 3-10 minuten na het gaan liggen (Kinsella en Lohmann, 1994). Naarmate de zwangerschap vordert, groeit de baarmoeder met toenemende zwangerschapsduur, en komt compressie vaker voor. Symptomen zijn bleekheid, duizeligheid, lage bloeddruk, zweten, misselijkheid en verhoogde hartslag; dit zijn voorbijgaande symptomen die verdwijnen bij verandering van positie van de moeder, zoals kantelen naar links. De definities variëren, maar de diagnose van het rugliggingsyndroom wordt meestal gesteld bij een daling van de systolische bloeddruk met ten minste 15-30 mmHg (Kinsella en Lohmann, 1994). Risicofactoren zijn onder andere grootte, vorm en gewicht van de baarmoeder, zodat het vaker voorkomt bij meerlingenzwangerschappen en bij vrouwen met een BMI in de obesitasrange (De Giorgio et al., 2012; Kienzl et al., 2013). In ernstige gevallen kunnen vrouwen het bewustzijn verliezen. Hoewel het vermijden van lange perioden in rugligging na 24 weken zwangerschapsduur de voorkeur verdient, moet een vrouw die symptomen ontwikkelt, in de linker zijligging worden gebracht, waarna de symptomen snel zullen verdwijnen.
In ons cohort vond de eerste episode van rugligginghypotensie plaats in de open-label pilotstudie (Kim et al., 2011b). Het behandelingsprotocol was 20 dagelijkse sessies van TMS (300 pulsen/sessie, 60 sec treinen, 60 sec inter-train intervallen) op 100% van de motorische drempel. De proefpersoon was een 33 jaar oude gezonde, Kaukasische vrouw met een zwangerschapsduur van 32 en 4/7 dagen en haar 3e zwangerschap. Ze nam sertraline 100 mg, lorazepam 2,5 mg per dag en ontkende recente episodes van lichtheid in het hoofd, duizeligheid of flauwvallen. Tijdens haar 10e TMS sessie, op minuut 10, meldde ze dat ze licht in haar hoofd was. De sessie werd gepauzeerd en haar bloeddruk (BP) was 66/30 mmHg en haar hartslag (HR) was 110 bpm (haar BP voor de behandeling was 95/67 mmHg, HR 103 bpm). Haar zuurstofsaturatie was 97% met kamerlucht. Ze werd verplaatst naar de linker laterale positie en de symptomen verdwenen onmiddellijk. Haar bloeddruk steeg tot 104/65 mmHg en haar hartslag daalde tot 80 spm. De foetus werd tijdens de episode gemonitord volgens het protocol en er waren geen versnellingen of vertragingen in de foetale hartslag. Ze werd gedurende twintig minuten na het einde van de behandeling gecontroleerd met uteriene tocometrie en metingen van de foetale hartslag. Haar niet-stresstest was reactief en een EKG toonde een normaal sinusritme. TMS werd hervat zonder verdere episodes ondanks voortzetting van de behandelingen in rugligging. Van de 10 behandelde proefpersonen in deze studie was dit het enige voorval. Echter, in de gerandomiseerde gecontroleerde studie die momenteel wordt uitgevoerd, traden soortgelijke episodes op bij 2 proefpersonen. Dit protocol verhoogt het aantal pulsen tot 900 per sessie in één trein, zodat de sessie 15 minuten duurt. Een 27-jarige Afro-Amerikaanse vrouw op 30 weken 5/7 dagen zwangerschap van haar 3e zwangerschap meldde duizeligheid op minuut 7 van behandeling 4. De behandeling werd gepauzeerd. De behandeling werd gepauzeerd. Haar bloeddruk was 66/35 mmHg, geen HR gedocumenteerd (haar bloeddruk voor de behandeling was 129/68 mmHg). HR werd niet gedocumenteerd. Ze werd verplaatst naar haar linker laterale zijde en de symptomen verdwenen na 60 seconden. Ze werd verplaatst met een wig onder haar rechter onderrug (zie foto). Haar bloeddruk steeg tot 111/68 en de behandeling werd hervat zonder verdere episodes. Op dat moment werd het protocol gewijzigd, zodat elke vrouw boven de 24 weken zwangerschap op haar linkerzij wordt gelegd met een wigkussen, omdat de symptomen minder waarschijnlijk optreden bij een bekkenkanteling van ten minste 30 graden naar links (Kinsella et al. 1994).
Schuimwig onder rechteronderrug van zwangere vrouw om bekken naar links te kantelen.
Ten slotte vroeg een 20-jarige Afro-Amerikaanse, gezonde vrouw, die tijdens haar eerste zwangerschap geen psychotropica had gebruikt, om een ventilator aan te zetten om haar te koelen tijdens minuut 11 van haar 11e TMS-sessie. Ze was 33 weken en 2/7 dagen zwangerschapsduur. Ze verklaarde dat ze duizelig was, dus schoven we de lage rugwig verder onder haar rechterzij en de duizeligheid loste onmiddellijk op. Haar bloeddruk was 118/69 mmHg, wat niet wijst op een supinaal hypotensief syndroom. Omdat haar bloeddruk normaal was en haar symptomen onmiddellijk verdwenen, werden geen verdere acties ondernomen.
Positionering voor TMS is verschillend, afhankelijk van welk apparaat wordt gebruikt. Niet alle apparaten zouden een proefpersoon rugligging geven. Echter, gezien de toegenomen belangstelling voor het gebruik van TMS bij zwangerschap, is het belangrijk om snel informatie te delen over de veiligheid ervan bij deze speciale populatie. Geen van de vrouwen had een verhoogde BMI, maar zij waren allen in het 3e trimester van de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap ontwikkelen vrouwen een collaterale veneuze circulatie; bij vrouwen bij wie deze niet goed ontwikkeld is, bestaat het risico op het ontwikkelen van hypotensieve symptomen wanneer zij op hun rug liggen. De magnetische spoel moet worden geplaatst nadat de proefpersoon is gepositioneerd en de wig is geplaatst. Concluderend wordt aanbevolen bij het geven van TMS aan zwangere vrouwen de rugligging te vermijden en zwangere vrouwen nauwlettend te controleren op tekenen en symptomen van het supinaal hypotensiesyndroom.