Verschillende studies hebben aangetoond dat de prevalentie van chronische nierziekte (CKD) toeneemt met behulp van consensusdefinities ontwikkeld door het Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). Deze definities en stadiëring van CKD stellen onderzoekers in staat de prevalentie van de ziekte in de tijd en in de populaties te vergelijken en verbanden te leggen tussen CKD en andere ziekten. Het staat bijvoorbeeld vast dat CKD een risicofactor is voor hart- en vaatziekten en dat dit risico aanzienlijk is, zelfs bij een milde aantasting van de nierfunctie. In dit nummer van Kidney International onderzoeken Hsu en collega’s de relatie tussen het stadium van CKD en het risico op het ontwikkelen van acuut nierletsel (AKI). Zij tonen aan dat zelfs milde chronische stoornis van de nierfunctie het risico op AKI aanzienlijk verhoogt.
Patiënten met ‘acute-op-chronische’ nierziekte moeten bekend zijn bij de meeste nefrologen. Wat de klinische praktijk betreft, is een van de sterke punten van de studie van Hsu et al. de kwantificering van de relatie tussen het stadium van de CKD en het risico van dialyse behoevende AKI in het ziekenhuis. De auteurs bestudeerden een grote patiëntengroep, volwassenen uit een Kaiser Permanente cohort in Noord-Californië. Deze populatie heeft per definitie een ziektekostenverzekering en wij hopen dat toekomstige studies ook patiënten zonder verzekering zullen omvatten. De staging van “baseline” CKD was gebaseerd op poliklinische metingen van serum creatinine die voorafgingen aan de index episode van AKI, een belangrijk voordeel ten opzichte van het afleiden van baseline creatinine uit in-hospitaal metingen. Deze strategie maakt een meer omvattend en misschien nauwkeuriger beeld van de acute-op-chronische populatie mogelijk. Toen de incidentie van dialyse-vereisende AKI werd vergeleken tussen de verschillende stadia van CKD, stelden de auteurs vast dat “de neiging om dialyse-vereisende AKI te ontwikkelen een andere complicatie van CKD is waarvan het risico duidelijk toeneemt onder een geschatte GFR van 60 ml/min/1,73m2”. Bovendien verhoogden pre-existente diabetes, hypertensie en proteïnurie ook significant het risico van dialyse-vereisende AKI in het ziekenhuis.
Deze bevindingen kunnen het topje van de ijsberg zijn, aangezien het risico van niet-dialyse-vereisende AKI (een ziekte met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit) nog steeds onbepaald is. Dit verhoogde risico van AKI in alle stadia van CKD verdient een duidelijke vertaling naar de niet-nefrologische gemeenschap, aangezien patiënten met CKD vaak worden blootgesteld aan mogelijk nefrotoxische geneesmiddelen, alsook chirurgische en septische insulten, en het is belangrijk dat alle clinici het verhoogde risico en de betekenis van een acute verslechtering van de nierfunctie erkennen. Bovendien moeten nefrologen de opname van patiënten met CKD in klinische onderzoeken blijven aanmoedigen in plaats van hen uit te sluiten. Ook patiënten met CKD verdienen het, gezien hun verhoogde risico, om te worden opgenomen in toekomstige trials ter preventie of behandeling van AKI. Deelname aan proeven zal niet alleen waardevolle gegevens opleveren om de klinische praktijk te sturen, maar maakt het ook mogelijk biologische monsters te verzamelen voor biomarkeronderzoek. De behoefte aan nieuwe biomarkers weerspiegelt de goed beschreven beperkingen van serum creatinine, bijvoorbeeld in de studie van Hsu et al. creatinine kan niet gemakkelijk onderscheid maken tussen de natuurlijke progressie van CKD en ‘acuut op chronisch’ ziekte. Biomarkers die AKI onderscheiden van chronische nierdisfunctie zouden waardevol kunnen zijn om te bepalen waar “AKI begint en CKD eindigt” – een vraag die belangrijke therapeutische implicaties kan hebben. Welke van de huidige kandidaten klinisch bruikbaar zullen blijken te zijn, moet nog blijken, maar het verzamelen van monsters uit grote studies van goed gekarakteriseerde patiënten zal essentieel zijn voor de ontwikkeling van biomarkers.
In vergelijking met CKD staan we, als we onze aandacht richten op de definitie en staging van AKI, op de drempel van belangrijke vooruitgang. Niet onredelijk definieerden Hsu et al. AKI “als piek inpatiënt serum creatinine groter dan laatst waargenomen pre-admission outpatient serum creatinine met 50% en ontvangst van dialyse in het ziekenhuis”. Onder nefrologen bestaat er geen consensus over het tijdstip waarop met dialyse moet worden begonnen bij AKI en dit is een aanhoudend probleem als dialyse als eindpunt wordt gebruikt. Andere studies hebben AKI op verschillende andere manieren gedefinieerd, waardoor vergelijkingen tussen studies moeilijk zijn. Ondanks deze heterogeniteit is het duidelijk dat AKI een belangrijke ziekte is aangezien de incidentie toeneemt en de ontwikkeling van AKI de mortaliteit aanzienlijk verhoogt. Het effect van AKI op het langetermijnrisico van het ontwikkelen van CKD en hart- en vaatziekten is onzeker en is een onderzoeksprioriteit die door een recent interdisciplinair Delphi-proces is vastgesteld. Om consistentie in het onderzoek te bevorderen heeft het Acute Kidney Injury Network (AKIN) gemeenschappelijke normen beschreven voor de diagnose en classificatie van AKI en de toepassing van consistente stadiëring in toekomstige epidemiologische studies heeft het potentieel om het onderzoek te stimuleren. Een inherent risico van het vaststellen van stadiëringscriteria is echter dat wanneer nieuwe biomarkers worden vastgesteld, of wanneer nieuwe gegevens nopen tot een herindeling van de stadiëringsgrenzen, verdere veranderingen verwarring kunnen scheppen en een belemmering kunnen vormen voor het uitvoeren van longitudinaal onderzoek uit angst voor veroudering. Hierdoor ontstaat een soort Catch-22 situatie, waarin gegevens van grote patiëntenpopulaties nodig zijn om consensuscriteria voor de stadiëring vast te stellen, terwijl stadiëringscriteria nodig zijn om de gegevens op gestandaardiseerde wijze te analyseren, vooral in een longitudinale studie. Er moet een evenwicht worden gehandhaafd tussen deze concurrerende parameters bij de iteratieve aanpassing van de criteria voor de stadiëring en de evaluatie van de resultaten voor de patiënt. Bijvoorbeeld, het verzamelen van gegevens en biologische monsters moet zo inclusief mogelijk zijn om heranalyse van de gegevens mogelijk te maken als de stadiëringscriteria veranderen.
De studie van Hsu et al. levert waardevolle informatie over de relatie tussen CKD en AKI. Toekomstige grootschalige longitudinale studies waarin de voorgestelde stadiëringscriteria worden gebruikt en ter discussie worden gesteld, zullen een nog nauwkeuriger begrip van het risico mogelijk maken, uitkomsten voorspellen en uiteindelijk de besluitvorming sturen en nieuwe therapieën ontwikkelen.