Recidiverende mechanische fissuur van de posterieure fourchette, voorheen vulvar granuloma fissuratum genoemd door Kennedy et al. , wordt gekenmerkt door recidiverende oppervlakkige splijting van het slijmvlies met hevige pijn bij vaginale penetratie, in het bijzonder bij geslachtsgemeenschap en vaginaal onderzoek . Hoewel recidiverende fissuur van de posterieure fourchette niet ongewoon is, zijn er weinig referenties over deze aandoening. Anekdotisch bewijs suggereert dat de meeste gynaecologen wel eens patiënten met deze aandoening zijn tegengekomen. Bovendien is de beschrijving voornamelijk klinisch of geassocieerd met pathologisch bevestigde specifieke diagnoses zoals lichen sclerosus en atrofische dermatitis.
Het doel van de huidige studie was om de pathologische specimens van vrouwen die excisie van recidiverende mechanische fissuur van de fourchette ondergingen opnieuw te bekijken om specifiek rekening te houden met histologische kenmerken die gemeenschappelijk zijn voor het proces.
Patiënten in dit niet-gerandomiseerde retrospectieve overzicht waren vrouwen met recidiverende mechanische fissuren van de fourchette die perineoplastie ondergingen van 1 januari 1995 tot 31 december 2003 door een enkele arts (RPG). Chirurgie werd alleen aangeboden als behandeling van alle coëxistente aandoeningen medisch onvoldoende verbetering had opgeleverd. De Institutional Review Board van de Universiteit van Iowa keurde de studie goed.
Tweeënveertig patiënten met recidiverende mechanische fissuur van de fourchette werden geëvalueerd en behandeld, waarvan 22 een perineoplastische reparatie ondergingen. Na inductie van anesthesie, werd een zachte neerwaartse tractie toegepast op de posterieure fourchette om het gebied met risico op fissuurontwikkeling te herscheppen. Een volledige beschrijving van de reparatie is eerder gerapporteerd. Pathologische monsters waren beschikbaar voor 19 van de 22 vrouwen en werden kritisch beoordeeld door twee pathologen (EM en JB) om specifiek te evalueren op de aanwezigheid van een samenvattende pathologische diagnose. Pathologische monsters van de posterieure fourchette verwijderd voor andere oorzaken zonder terugkerende fissuren werden beoordeeld als controles voor de submucosale microscopische anatomie.
De gemiddelde leeftijd ten tijde van de perineoplastie was 42 jaar (range, 27-65 jaar). Initiële histologie toonde niet-specifieke chronische ontsteking van het vulvaire weefsel bij de meerderheid van de patiënten. Aanvullende pathologische bevindingen waren acanthosis, parakeratosis, en fibrose. Identificatie van ziekteprocessen werd af en toe waargenomen en bevestigde meestal de klinische co-diagnoses, bijvoorbeeld lichen sclerosus. Verdere demografische gegevens voor het gehele cohort zijn eerder gepresenteerd.
Rerespectie van de specimens onthulde geen specifieke pathologische verandering of diagnose. Fissuren waren moeilijk te onderscheiden van veranderingen die verband hielden met de chirurgische ingreep, omdat ze werden veroorzaakt als onderdeel van het chirurgisch proces, en dus geen specifieke ontstekings- of herstelprocessen hadden. Niet-specifieke veranderingen waaronder chronische ontsteking, hyperkeratose, en parakeratose waren de enige consistente bevindingen.
Alle specimens hadden variabele hoeveelheden chronische ontsteking variërend in graad van minimaal tot ernstig. De chronische ontsteking was overwegend submucosaal, hoewel 4 van de 19 gevallen wel een component van interface chronische ontsteking hadden (op de overgang tussen de basis van het epitheel en de oppervlakkige submucosa) met exocytose van chronische ontstekingscellen in het epitheel. Variërende gradaties van hyperkeratose en parakeratose waren aanwezig in 14 van de 19 specimens.
Aanvullende bevindingen omvatten een niet-caseaserend granuloom (1 geval met gelijktijdige lichen sclerosus), vreemd lichaam reuscelontsteking (2 gevallen met gelijktijdige vulvar vestibulitis), en acute ontsteking (2 gevallen: één met elk lichen simplex en vulvar vestibulitis). Vier van de 19 gevallen hadden een specifieke pathologische afwijking. Drie bevestigden de klinische diagnose van lichen sclerose, en één bracht veranderingen aan het licht die consistent waren met een traumatisch neuroma en littekenweefsel bij een multiparous vrouw.
Fibrose werd aanvankelijk gerapporteerd als een significante bevinding in de meerderheid van de specimens. Een gelijkaardige mengeling van fibreus weefsel en gladde spierbundels werd echter vastgesteld bij de beoordeling van specimens van de vulva die geen terugkerende fissuren vertoonden.
Oraal granuloma fissuratum werd aanvankelijk beschreven door Sutton in 1932, en later gemeld als voorkomend op de neus en de oren. Later werd opgemerkt dat de naam “granuloma fissuratum” een verkeerde benaming was, omdat de belangrijkste histologische kenmerken epidermale hyperplasie met fibrose en chronische ontsteking omvatten; met af en toe een notatie van hyperkeratose en parakeratose. Bovendien wordt granuloma fissuratum, zoals beschreven op andere plaatsen dan de vulva, gekenmerkt door epidermale depressies met intacte huid.
Bij histologisch onderzoek van de gevallen van terugkerende mechanische fissuur in de vulva, was wat aanvankelijk werd beschouwd als fibrose in feite een constante histologische bevinding in vergelijking met specimens van de fourchette posterior zonder de klinische diagnose van terugkerende mechanische fissuur. De eerste rapporten van fibrose weerspiegelen de minimale blootstelling van pathologen aan de microscopische anatomie van de submucosa van de posterieure fourchette. Bijgevolg lijken chronische ontsteking, hyperkeratose en parakeratose de enige gemeenschappelijke, zij het niet-specifieke, histopathologische bevindingen te zijn voor elders optredende granuloma fissuratum en terugkerende mechanische fissuur van de fourchette. Bovendien zijn deze bevindingen, ondanks de aanwezigheid van een fissuur, waarschijnlijk niet representatief voor “granuloma fissuratum” die elders voorkomt, en moeten daarom worden aangeduid met beschrijving in plaats van de verkeerde benaming “granuloma fissuratum”.
Samenvattend kan de ontwikkeling van vulvar fissuren, hoewel veel voorkomend bij sommige vulvar dermatosen, ook voorkomen als een primaire bevinding met niet-specifieke histopathologische verandering.