Conventionele PU: techniek en resultaten
De conventionele techniek voor PU werd nauwgezet beschreven door Blandy in 1968, en in die tijd was zijn beschrijving weliswaar een aanpassing van een gevestigde procedure die populair was gemaakt door Leadbetter (1). Een onderscheidend kenmerk van Blandy’s procedure was echter het gebruik van een elastische, beweeglijke scrotale huidflap in plaats van perineale huid om de urethrocutane anastomose te voltooien. Ondanks het feit dat de PU bijna vijftig jaar oud is, voeren veel urologen de PU zoals beschreven door Blandy nog steeds uit in de hedendaagse urologische praktijk.
Blandy’s beschrijving van de conventionele urethroplastie omvatte een omgekeerde Y-vormige perineale incisie met mobilisatie van de scrotale huidflap naar het bulbaire urethrale segment. De urethra werd eerst geopend, gevolgd door een incisie van de vernauwde urethra en identificatie van het verumontanum. De scrotale flap en de resterende huid werden ten slotte met een niet-resorbeerbare hechtdraad aan de rand van de gevouwen bulbaire urethra gehecht, waarmee de urethrostomie was voltooid. Deze vrij eenvoudige procedure is sindsdien de steunpilaar van de PU (4).
In 1971 publiceerde Blandy een bijgewerkte, retrospectieve PU-ervaring met gebruikmaking van zijn eerder beschreven techniek (6). Geen van de 70 gerapporteerde gevallen, waaronder 51 (73%, 51/70) die verder gingen voor de voltooiing van een tweede fase Johansen urethroplastiek had recidiverende stricturen, incontinentie of impotentie gerapporteerd tijdens een mediane follow-up van 3 jaar. Bloedingen uit het spongiosum, afslijting van de scrotale flapuiteinde, overbrugging van de tegenover elkaar liggende hechtlijnen, en fistelvorming waren de belangrijkste complicaties.
In een grote, retrospectieve hedendaagse serie met een mediane follow-up van 22 maanden, meldden McAninch en collega’s gunstige resultaten bij 38 mannen die conventionele PU ondergingen wegens ernstige urethrale strictuurziekte (7). Hoewel de plaats en de etiologie van de strictuur varieerden, waren stricturen na hypospadiasreparaties en LS de meest voorkomende etiologieën bij mannen die PU ondergingen. De complexiteit van strictuur van de urethra weerspiegelt dat meer dan de helft van de patiënten (61%, 23/38) al eerder een urethroplastie had ondergaan. Slechts negen patiënten (24%, 9/38) kozen voor een tweede-fase urethroplastiek omdat ze tevreden waren over hun urinepatroon na een eerste-fase urethroplastiek met PU-creatie. Interessant is dat naarmate het totale aantal urethroplasties toenam tijdens de studieperiode, ook het aantal definitieve procedures in de eerste fase toenam.
De grootste en misschien meest uitgebreide retrospectieve analyse van conventionele PU werd onlangs uitgevoerd door Barbagli en zijn medewerkers bij 173 patiënten over een periode van 29 jaar (8). Met een mediane follow-up van 62 maanden rapporteerden de onderzoekers een algemeen succespercentage, gedefinieerd als vrijheid van postoperatieve instrumentatie, van 70%. Leeftijd, strictuurlengte van meer dan 6 cm en strictuur na hypospadiasreparatie waren allemaal gunstige prognostische indicatoren voor een succesvolle PU, terwijl patiënten met een infectieuze of traumatische strictuur in de voorgeschiedenis het grootste risico liepen op een mislukte PU. De resultaten van McAninch’s serie weerspiegelen dat bijna 75% van de patiënten de optie voor een tweede fase urethroplastiek afwees en ervoor koos om PU te blijven gebruiken. Een vergelijkbare serie die in hetzelfde jaar werd gepubliceerd onderzocht een grote, multi-institutionele Europese ervaring met 215 LS patiënten met complexe urethrale strictuurziekte. Een aanzienlijk deel van de patiënten (21,8%, 47/215) onderging definitieve PU volgens een conventionele benadering met een vergelijkbaar succespercentage van 72% (9).
De waarneming dat patiënten die PU ondergaan als onderdeel van een geplande tweefasige urethroplastie veilig kunnen afzien van de tweede fase, heeft de vraag doen rijzen of “heldhaftige” pogingen om urethrale continuïteit tot stand te brengen, gerechtvaardigd zijn. De 11-jarige ervaring van de Duke University liet gunstige resultaten zien met PU bij 44 van 63 patiënten die alleen de eerste fase van een geplande tweefasige urethroplastie ondergingen. Na 38,5 maanden follow-up had geen enkele patiënt een re-operatieve ingreep of dilatatie nodig en alle patiënten meldden een hoge mate van geluk na de operatie (10).
Ondanks de relatieve schaarste aan gegevens, laten bestaande retrospectieve series die conventionele PU evalueren over het algemeen uitstekende resultaten zien in termen van het terugkeren van stricturen en kwaliteit van leven, onafhankelijk van de etiologie van de strictuur. Bij patiënten die een conventionele PU ondergaan, is vernauwing van de PU een zeldzaam verschijnsel dat het best kan worden voorkomen door de lengte van de scrotale flap door de chirurg te laten bepalen voordat hij de Y-vormige perineale incisie maakt. Naarmate PU echter een steeds meer aanvaardbare behandeling wordt in het reconstructieve arsenaal voor complexere gevallen, kunnen patiëntfactoren zoals zwaarlijvigheid of pan-urethrale strictuurziekte de uitvoering van conventionele PU’s tot een uitdaging maken. Deze beperking erkennend, rapporteren de auteurs van de studie een gedetailleerde beschrijving en beoordeling van de resultaten van een nieuwe 7-flap PU-techniek die geen schatting van de flaplengte voorafgaand aan de incisie vereist (11).