Een 59-jarige mannelijke huishoudelijke hulp in het ziekenhuis, die gedurende 30 jaar een half pakje sigaretten per dag had gerookt, ontwikkelde om 20.00 uur hevige pijn op de borst die uitstraalde naar zijn linkerschouder. Dit ging gepaard met kortademigheid, misselijkheid en braken. Hij kwam pas de volgende ochtend om 3.00 uur naar het ziekenhuis. Onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Zijn bloeddruk was 111/80 mm Hg. Er werd een elektrocardiogram (ECG) gemaakt (figuur 1), waarna een nitroglycerine-infuus werd gestart.
Opname-elektrocardiogram bij een 59-jarige man met 7 uur lang pijn op de borst. Zie tekst voor toelichting.
Het ECG toonde een normaal sinusritme; Q-golven in de afleidingen II, III, en aVF die wijzen op de mogelijkheid van een inferieur myocardinfarct, waarschijnlijk oud; en ST-segmentelevatie in de afleidingen I, II, aVL, en V4-V6 met geen elevatie in V1-V3. Er was wederzijdse ST-depressie in afleiding III, aVR, en V1. Dit patroon wees op een overwegend laterale locatie van het acute infarct (1). Dit werd bevestigd door coronaire arteriografie, die een normale linker hoofdslagader toonde, een 25% vernauwing van de linker anterieur descenderende slagader, en slechts luminale onregelmatigheden in de linker circumflex en rechter coronaire slagaders. De schuldige slagader was de ramus intermedius, die het myocardium tussen de distributies van de linker anterior descending en linker circumflex coronaire slagaders leverde. Hoewel de diameter van de ramus slechts 40% vernauwd was, bevatte deze intraluminale stolsels, en de twee belangrijkste takken ervan waren afgesloten, vermoedelijk door geëmboliseerde stolsels.
De afgesloten takken van de ramus intermedius werden niet geschikt geacht voor angioplastie/stenting. Trombolyse werd niet ondernomen vanwege het lange tijdsinterval tussen het begin van de pijn, die aan het eind van de diagnostische katheterisatie bijna volledig verdwenen was, en de angiografische bevinding van normale linker ventrikel functie. Bovendien had de patiënt een voorgeschiedenis van drie beroertes opgegeven, waarvan één recent, en hoewel er geen bewijs was om dit te ondersteunen, weigerden de artsen om trombolyse te riskeren.
Hoewel de ramus intermedius een groot volume myocardium kan leveren, is dit gewoonlijk veel minder dan het volume dat geleverd wordt door de linker anterior descending, linker circumflex, of rechter coronaire slagaders, en is in plaats daarvan vergelijkbaar met het volume dat geleverd wordt door een proximale diagonale of obtuse marginale tak. De troponine I piekte bij deze patiënt op 25 ng/mL (referentie < 0,04), wat duidt op een infarct van matige grootte. Hij had geen verdere symptomen en werd de vierde ziekenhuisdag ontslagen met dagelijks aspirine 325 mg, clopidogrel 75 mg, lisinopril 10 mg, atorvastatine 80 mg, metoprolol 75 mg tweemaal daags, en sublinguale nitroglycerine indien nodig. Hij werd geïnstrueerd niet te roken en over 2 weken naar de cardiologische kliniek te komen.