| Discussie |   |
|---|
De pleurale ruimte bevat normaal gesproken tussen de 7 en 14 mL vocht . Een effusie zal zich in de pleurale ruimte ophopen wanneer de snelheid van de vloeistofvorming groter is dan de snelheid van de vloeistofverwijdering. Dit kan gebeuren door een verhoogde netto hydrostatische drukgradiënt (transsudatie) of door een verhoogde permeabiliteit van de pleurale vaten (exsudatie). Pleurale effusies kunnen ook worden veroorzaakt door vertraagde resorptie (lymfadenopathie, bestralingstherapie). Een diagnostische thoracentese wordt uitgevoerd om de specifieke oorzaak van een pleurale effusie vast te stellen en levert biochemische metingen op (bv. proteïne en LDH) die helpen om effusies te scheiden in transudaten en exudaten. Verdere analyses, zoals cytologie en kweken, kunnen helpen bij het vaststellen van de specifieke oorzaak van de effusie. Hoewel thoracentese als een relatief veilige procedure wordt beschouwd, is zij geassocieerd met risico’s zoals pneumothorax en heeft zij verschillende contra-indicaties zoals coagulopathie . Het vinden van een efficiënte niet-invasieve techniek om pleurale effusies te helpen karakteriseren is een uitdaging en zou voor veel patiënten gunstig zijn. Desondanks bleek uit onze studie dat de verzwakking van de pleurale vloeistof op de CT van de borstkas geen significante rol speelde bij het karakteriseren van pleurale effusies als exsudaat of transsudaat of bij het helpen onderscheiden van een gecompliceerde parapneumonale effusie waarbij een thoraxslang moest worden ingebracht en een gewone parapneumonale effusie. De gemiddelde CT attenuatie waarden in onze studie waren bijna identiek voor beide typen effusie. Wij vonden een aanzienlijke overlap in waarden met de meerderheid van effusies in het bereik van 0-13 HU (64%). Andere aanvullende CT-kenmerken van pleurale effusie, zoals loculatie, pleurale knobbeltjes en pleurale verdikking, voorspelden in onze studie niet nauwkeurig de aanwezigheid van transudaten of exudaten.
 Bekijk een grotere versie (165K) |
Fig. 4 -Contrast-verrijkte axiale CT-scan van de thorax bij een 80-jarige vrouw met congestief hartfalen waarop bilaterale gelokaliseerde pleurale effusie te zien is. De CT-dichtheidsmeting van de rechter effusie (cirkel) 691 mm2 groot was 14,5 HU met een SD van 19,8. Bij thoracentese werd aangetoond dat de vloeistof een transsudaat was.
|
Voor deze studie verwachtten we een verhoogde attenuatie te zien bij exsudaten omdat exsudatieve vloeistof gewoonlijk hoge gehaltes aan proteïne, LDH en bilirubine bevat, die alle potentieel een verhoogde attenuatie op een CT-scan kunnen vertonen. Er is slechts één klinische studie gepubliceerd over de karakterisering van pleurale effusies met behulp van CT-attenuatie. Nandalur et al. onderzochten 145 patiënten en ontdekten dat de gemiddelde attenuatie van exsudaten 17,1 HU was, vergeleken met een gemiddelde attenuatie van 12,5 HU voor transsudaten. Er werd ook een bescheiden maar significant positief verband gevonden tussen de gemiddelde Hounsfield-eenheden en pleura-eiwit en LDH. De auteurs concludeerden dat de algemene nauwkeurigheid van de CT-attenuatie matig was, met een optimale drempelwaarde van 13,4 HU die een specificiteit van 71% en een sensitiviteit van 83% vertoonde voor het onderscheiden van transudaten van exudaten.
 Bekijk grotere versie (134K) |
Fig. 5 -Unhanced CT scan of chest in 69-year-old woman with congestive heart failure shows right-sided pleural effusion with marked, nodular pleural thickening (white arrows). CT dichtheid van 330-mm2 effusie (cirkel) was 11,3 HU met SD van 13,7, en thoracentesis onthuld transudaat. Let op de verwijding van de vena cava inferior en de leveraders, in overeenstemming met rechtszijdig hartfalen (zwarte pijl).
|
 Bekijk een grotere versie (120K) |
Fig. 6 -Unhanced CT scan van thorax bij 79-jarige man toont relatief lage dichtheid (8,8 HU; SD, 13,3) 2.549-mm2 rechtszijdige pleurale effusie (cirkel). Patiënt had pleura-exsudaat secundair aan coloncarcinoom met pleurale metastase (witte pijlen).
|
In onze studie was de gemiddelde verzwakking van exsudaten 7,2 HU vergeleken met 10,1 HU voor transsudaten, en de algemene nauwkeurigheid voor het identificeren van exsudaten was laag (Az = 0,582). De CT-verzwakkingswaarde bleek dus een slechte indicator te zijn voor het karakteriseren van een effusie. Om de mogelijke correlatie tussen de bevindingen van de vloeistof biochemie en de CT-attenuatiewaarde te vergroten, namen wij in onze studie alleen patiënten op die binnen 48 uur een thoracentese en CT hadden ondergaan, in plaats van 7 dagen zoals in het werk van Nandalur et al. Recente gegevens tonen aan dat pleuravocht verkregen enkele dagen na diurese van patiënten met CHF verkeerd geïnterpreteerd kan worden als exsudatief wanneer Light’s criteria gebruikt worden, maar niet wanneer de monsters verkregen worden binnen 48 uur na het begin van de diurese. Het effect van behandeling in het tijdsinterval tussen thoracentesis en CT kan ook de correlatie tussen biochemische markers en attenuatiewaarden verminderen.
Geen van de 145 effusies in de studie van Nandalur et al. vertoonde een negatieve attenuatiewaarde. In onze studie werden 13 effusies met negatieve demping gevonden, die alle exsudaten bleken te zijn. Eerdere studies hebben een significant grotere hoeveelheid cholesterol in exudaten aangetoond in vergelijking met transudaten. Hamm et al. vonden dat het verhoogde pleurale cholesterol in exudaten het resultaat is van de onderliggende ziekte (b.v. maligniteit, pneumonie of tuberculose) en niet zozeer een weerspiegeling van het serumcholesterolgehalte. Een mogelijke verklaring voor de verhoogde pleurale cholesterol kan een grotere cellulaire degeneratie of een verhoogde pleurale permeabiliteit in exsudaten zijn in vergelijking met transsudaten. Een verhoogd cholesterolgehalte kan ook het gevolg zijn van chylothorax, voornamelijk ten gevolge van trauma of lymfeklierkanker, en van pseudochylothorax, voornamelijk ten gevolge van tuberculose, reumatoïde artritis of empyema. Bovendien is bekend dat vetweefsel negatieve dempingswaarden geeft. Aldus kan de hoge concentratie van proteïne in exsudaten, waarvan wordt verwacht dat zij de dempingswaarden verhogen, worden tegengesproken door het hoge cholesterolgehalte dat de demping verlaagt.
Wij vonden een kleine maar significante positieve relatie tussen gemiddelde Hounsfield eenheden en pleura totaal proteïne (r = 0,22, p = 0,03), maar wij konden niet vaststellen of onze negatieve dempingsvloeistoffen hoge cholesterolgehalten hadden omdat pleuracholesterol slechts bij drie van de 100 patiënten werd gemeten. Hoewel zowel de studie van Nandalur et al. als onze studie volgens een vergelijkbare methodologie werden uitgevoerd, konden wij geen definitieve verklaring vinden voor de verschillende attenuatiewaarden tussen de twee studies. Een mogelijke verklaring is het grotere tijdsverschil tussen de thoracentesis en de CT in de eerste studie, waardoor het effect van de behandeling op de biochemische markers en de attenuatie van de pleurale vloeistof groter kan zijn geweest. Een andere mogelijke verklaring is het gebruik van verschillende CT-scanners en protocollen in de twee studies.
Weinig studies hebben de doeltreffendheid geëvalueerd van verschillende CT-kenmerken van pleurale effusie bij het differentiëren tussen exudaten en transudaten. Arenas-Jiménez et al. onderzochten 211 patiënten en stelden vast dat de aanwezigheid van pleurale verdikking, pleurale knobbeltjes en lokalisatie zeer specifiek was voor exsudaten. Van hun 211 patiënten hadden er 75 een pleurale verdikking, en al deze patiënten waren exsudaten (42% gevoeligheid, 100% specificiteit). Aquino et al. onderzochten 86 patiënten met pleurale effusie en vonden 37 gevallen van pleurale verdikking, waarvan slechts één bij een patiënt met transsudaten (61% sensitiviteit, 96% specificiteit). Waite et al. vonden een pleurale verdikking bij 27 van de 65 patiënten met exsudaten en geen bij 20 patiënten met transsudaten (42% sensitiviteit, 100% specificiteit). Wolek et al. onderzochten een reeks van 55 patiënten en vonden een pleurale verdikking die 50% specifiek en 100% gevoelig was voor het bestaan van exsudaten. In alle vier de vermelde studies werd slechts bij één patiënt met een transsudaat een pleurale verdikking gevonden. Als verklaring voor deze bevinding werd gesuggereerd dat in de voorgeschiedenis van deze patiënt een eerder empyema was opgenomen. In onze studie daarentegen werd een pleurale verdikking vastgesteld bij 8 van de 22 transudaten (36%) tegenover 46 van 78 exudaten (59%).
Loculatie van de effusie werd vastgesteld bij 24 van 211 patiënten in de studie van Arenas-Jiménez e.a. , allen bij patiënten met exudaten. In onze studie daarentegen werd gelokaliseerde pleurale effusie aangetroffen bij 8 van de 22 transudaten (36%) tegenover 45 van de 78 exudaten (58%).
Bij meer dan een derde van de patiënten met transudaten in onze studie werden zowel pleurale verdikking als lokalisatie aangetroffen. Dit is duidelijk in tegenspraak met de bevinding van de vier genoemde relatief grote studies. Een mogelijke verklaring voor dit verschil kan zijn dat alle vier de studies 10 jaar of langer geleden werden uitgevoerd. De kwaliteit en resolutie van de CT-beelden in onze studie waren waarschijnlijk hoger dan die van de eerdere studies, waardoor de sensitiviteit van deze bevindingen in de huidige studie hoger was, maar hun specificiteit lager. Bovendien kan de pleurale verdikking oud of chronisch zijn en geen verband houden met de effusie die bij de huidige opname van de patiënt werd onderzocht. Wij menen dat onze resultaten suggereren dat het klinisch gebruik van zowel loculatie als pleurale verdikking voor een definitieve differentiatie tussen exsudaten en transsudaten moet worden ontraden.
Pleurale nodulen werden gevonden bij 17 patiënten in de studie van Arenas-Jiménez e.a. , allemaal bij patiënten met exsudaten. In onze studie werden pleurale nodulen aangetroffen bij één van de 22 transsudaten (5%) en bij 10 van de 78 exsudaten (13%). Hoewel de aanwezigheid van een pleurale nodule zeer specifiek bleek, vooral wanneer de effusie veroorzaakt werd door maligniteit, beperkt de lage sensitiviteit van deze bevinding het klinisch gebruik ervan.
Onze studie heeft verschillende beperkingen. Ten eerste is het een retrospectieve studie, en de thoracentesis en CT werden bij de meeste van onze patiënten niet op hetzelfde moment uitgevoerd. Zoals vermeld, kan diurese de pleurale biochemie veranderen. Daarom kunnen sommige pleurale vloeistoffen van patiënten met hartfalen verkeerd geclassificeerd zijn als exsudaten. Bovendien kan het succes of het falen van de behandeling bij patiënten met longontsteking ook van invloed zijn op de biochemie van de pleurale vloeistof of de CT-verschijnselen. Om het effect van deze beperking op onze resultaten te minimaliseren, beperkten we het tijdsinterval tussen thoracentesis en CT tot 48 uur. Alle eerder genoemde klinische series hadden een maximaal interval tussen CT en thoracentese van 7 tot 20 dagen. Een andere beperking is dat de CT van de borst in onze studie werd uitgevoerd met twee verschillende scanparameters en drie verschillende scanners. Bovendien kregen sommige patiënten IV-contrastmateriaal en andere niet. Desondanks waren er geen merkbare verschillen in de metingen door de twee radiologen, en de analyse in de resultaten suggereerde dat IV contrastmateriaal de attenuatiewaarden niet beïnvloedde. Niettemin kunnen verdere studies een standaardtechniek gebruiken om de nauwkeurigheid van de resultaten te verbeteren. Tenslotte heeft onze studie een selectiebias voor effusies van kwaadaardige oorzaak en effusies ten gevolge van pneumonie, vooral gecompliceerde parapneumonische effusies, omdat borst CT meestal niet wordt uitgevoerd in combinatie met thoracentesis bij patiënten met CHF exacerbatie. Als gevolg hiervan was er een oververtegenwoordiging van exsudaten in onze studie. Bovendien is het mogelijk dat de visualisatie van loculatie of pleurale verdikking op een CT-scan leidde tot thoracentese en zo de resultaten beïnvloedde.
Het moet worden benadrukt dat CT gevoeliger is dan zowel conventionele thoraxradiografie als sonografie voor het onderscheiden van pleuravocht van pleurale verdikking, het beoordelen van loculatie van vocht, het identificeren van focale massa’s, en het beoordelen van longinfiltraten. De resultaten van de huidige studie mogen artsen niet ontmoedigen om dit belangrijke instrument te gebruiken voor de behandeling van patiënten met een pleurale effusie. CT kan helpen bij de diagnose van de specifieke oorzaak van de vloeistof en is een nuttig instrument voor het begeleiden van de exacte plaatsing van borstbuisjes indien nodig. Desondanks mag de CT niet in de plaats komen van een diagnostische thoracentese wanneer deze geïndiceerd is.
Concluderend kan worden gesteld dat de CT-attenuatiewaarden geen potentiële klinische waarde hebben bij de karakterisering van pleuravocht. Aanvullende kenmerken van het pleurale CT-beeld, zoals vochtlokalisatie, pleurale dikte en pleurale knobbeltjes, zijn niet betrouwbaar in het onderscheiden van exsudaten van transsudaten, hoewel hun prevalentie hoger is bij exsudatieve effusies.