Persoonlijkheidsstoornissen en het bipolaire spectrum

Herkenning en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in een pijnkliniek.

Door Lawrence Robbins, MD en Patricia Goldfein

Patiënten met matige tot ernstige persoonlijkheidsstoornissen (PD) kunnen een ravage aanrichten in een nietsvermoedende medische praktijk. Het wordt steeds belangrijker om diegenen met agressieve vormen van PD te herkennen, te beperken en te behandelen. Evenzo is het van cruciaal belang om diegenen te herkennen die in het bipolaire spectrum passen. Met name de milde kant van het spectrum wordt vaak over het hoofd gezien. De klinische inzet van het missen van bipolair is enorm, omdat deze patiënten de neiging hebben om van antidepressivum naar antidepressivum te stuiteren, met voorspelbaar slechte resultaten.

Bedenk het volgende scenario: een 28-jarige man, “Bill”, komt bij de pijnpoli met ernstige lage rugpijn. Hij lijkt boos bij het eerste bezoek, en is erg veeleisend tegen het personeel van de balie. Bill wantrouwt artsen en zegt openlijk tegen de arts: “Ik ga pas weer aan het werk als u de juiste hoeveelheid medicijnen geeft die helpen”. Bill is boos op zijn laatste twee zorgverleners.

In de volgende maanden buigt de kliniek zich voorover voor Bill, ook al kan hij zich grof gedragen tegenover het personeel. Bill gebruikt te veel opioïden, en is manipulatief. Hij heeft altijd een gevoel van recht. Als hij belt en zegt: “Ik wil NU met Dr. Smith spreken, verbind me door!” springt het personeel uit angst in de bres en doet wat hij vraagt. De arts bevindt zich in een onderdanige positie, probeert de patiënt te sussen en de confrontaties te beëindigen.

Bill lacht om het idee een psychotherapeut te bezoeken, maar na negen maanden behandeling geeft Bill plotseling de arts en de kliniek de schuld van alles: zijn pijn, zijn zwaarlijvigheid, zijn seksuele disfunctie. Bill dreigt met een rechtszaak en geeft de dokter aan bij de toezichthouder van de staat. Wat is hier gebeurd?

Bill zal later gediagnosticeerd worden met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. De kliniek herkende hem niet als zodanig, en verzuimde grenzen te stellen aan Bills gedrag. De verstoring van de gang van zaken in de kliniek, de toegenomen stress voor het personeel, en de monopolisering van de tijd van de arts kunnen niet worden hersteld. In het volgende bespreken we kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen die moeten helpen bij de identificatie. Een betere aanpak van het probleem begint met herkenning. Dit artikel gaat in op de herkenning en behandeling van patiënten bij wie de pijnbehandeling wordt bemoeilijkt door psychische zorgen.

Persoonlijkheidsstoornissen in een kliniek

Zowat 10-15% van de mensen heeft kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis.1 Er zijn een aantal persoonlijkheidsstoornissen, en sommige zijn gevaarlijker en moeilijker dan andere. In het algemeen omvatten kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen: gebrek aan inzicht, slechte reactie op psychotherapie of andere therapeutische interventies, moeite met hechting en vertrouwen, een gevoel van recht hebben, en het creëren van chaos en onrust in familie, vrienden en collega’s. Comorbide middelenmisbruik komt vaak voor.

Persoonlijkheidsstoornissen variëren van mild tot zeer ernstig. Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen kunnen verschillende rollen aannemen: slachtoffer, redder, of vervolger. Als ze een vervolger worden, kunnen ze gevaarlijk zijn voor de persoon op wie ze hun zinnen hebben gezet. Een therapeut bezoeken gedurende een lange periode, misschien 5-7 jaar, helpt tot op zekere hoogte. Doelen en verwachtingen moeten echter beperkt blijven. De plasticiteit van de hersenen is belangrijk, omdat sommige mensen na verloop van tijd op natuurlijke wijze kunnen verbeteren. Er zijn een aantal andere persoonlijkheidsstoornissen die niet zo gevaarlijk zijn voor de mensen om hen heen of voor de zorgverleners. Hoewel PD-kenmerken extreem kunnen lijken, worden ze vaak over het hoofd gezien, en gezondheidszorgklinieken kunnen reageren door deze patiënten op een disfunctionele manier te behandelen. Het probleem begint met het niet herkennen van de persoonlijkheidsstoornis.

Het volgende gedeelte beschrijft enkele van de ernstiger persoonlijkheidsstoornissen, waaronder:

paranoïde persoonlijkheidsstoornis
antisociale persoonlijkheidsstoornis
borderline persoonlijkheidsstoornis
narcissistische persoonlijkheidsstoornis

Maar veel mensen passen niet netjes in een van deze categorieën, maar kunnen kenmerken van twee of drie persoonlijkheidsstoornissen hebben.

Paranoïde Persoonlijkheidsstoornis. Dit type heeft de neiging niet te vertrouwen, achterdochtig te zijn, en de wereld als gevaarlijk te zien. Zij kunnen geheimzinnig overkomen en aarzelen om anderen in vertrouwen te nemen. In relaties zien zij zichzelf als voortdurend mishandeld. Zij twijfelen aan de loyaliteit van iedereen om hen heen en geloven dat zij worden uitgebuit of benadeeld. Deze patiënten koesteren ernstige wrok tegen anderen. Vaak worden ze snel boos en hebben ze een gevoel van recht. Paranoïde persoonlijkheden kunnen gewelddadig en gevaarlijk worden, zoals de meeste spree killers paranoïde persoonlijkheden zijn. Verscheidene beruchte wereldleiders, zoals Jozef Stalin en Saddam Hoessein, waren hoogstwaarschijnlijk paranoïde persoonlijkheden.2

Antisociale Persoonlijkheidsstoornis. Deze mensen hebben over het algemeen geen oog voor de rechten van anderen. In hun gedrag zijn ze vaak prikkelbaar en impulsief. Ze buiten zichzelf uit, zien zichzelf als beter of superieur, en kunnen zeer opportunistisch zijn in het krijgen wat ze willen. Antisocialen zijn bedrieglijk, stelen soms van mensen in hun omgeving en hebben vaak problemen met de wet. Zij gaan vaak over tot frauduleuze activiteiten en zijn zeer goede oplichters. Iemand kan bijvoorbeeld de rol van financiële redder voor een kerk op zich nemen en uiteindelijk alles stelen. Ze hebben over het algemeen geen wroeging. Een gedragsstoornis bij een kind gaat vaak over in een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Voorbeelden zijn Tony Soprano in de TV show, en in het echte leven, de “Dapper Don” van de maffia, John Gotti.2

Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPD). Dit type persoonlijkheid vertoont instabiele stemmingen, een slecht zelfbeeld, en doordringende verlatingsangst. Er is sprake van een identiteitsstoornis en grote grensproblemen. Borderlines vertonen gewoonlijk impulsiviteit, en zeer snelle verschuivingen van depressie naar angst naar prikkelbaarheid. Er zijn gewoonlijk chronische gevoelens van leegte of ernstige eenzaamheid, plus woede en opvliegendheid, en zelfs suïcidaal gedrag. Onder stress kunnen zij enigszins paranoïde worden. Er kunnen zich ook problemen met drugsmisbruik of ander verslavend gedrag voordoen. Vaak zijn er slaapstoornissen met ernstige slapeloosheid. Ernstige borderliners zullen reageren met veel drama en chaos creëren voor iedereen om hen heen. Zij hebben de neiging een gespleten visie te hebben, in die zin dat zij mensen zien als geweldig of verschrikkelijk, met niets ertussenin. Voorbeelden zijn Adolph Hitler, Marilyn Monroe, en Glenn Close’s karakter Alex, in de film, “Fatal Attraction.” Borderline persoonlijkheid kan variëren van mild tot ernstig, en kan in de loop van de tijd beter of slechter worden. Zelfmoord wordt waarschijnlijker naarmate de patiënten ouder worden, boven de twintig en dertig.3 Zelfmoord komt ook vaker voor binnen een week na ontslag uit een psychiatrische afdeling.

Narcistische Persoonlijkheidsstoornis. Deze komt minder vaak voor en wordt getypeerd door een persoonlijkheid die zichzelf boven anderen verheven acht. De persoonlijkheid is grandioos, heeft een gebrek aan empathie, en voelt en handelt zelfingenomen. Er is een diep gevoel van aanspraak. Zij kunnen zeer ijdel zijn en eisen voortdurend bewondering. Ze zijn afgunstig, arrogant, uitbuitend en kunnen erg boos zijn. Voorbeelden zijn generaal George Patton, het personage van Nicole Kidman in de film “To Die For” en het personage van Michael Douglas, Gordon Gekko, in de film “Wall Street”.2

Comorbiditeit van migraine en persoonlijkheidsstoornissen

Een eerdere studie over borderline persoonlijkheid (BPD) concludeerde dat BPD-comorbiditeit met migraine geassocieerd is met een verhoogde invaliditeit door de hoofdpijnen.4 Bovendien was er onder degenen met BPD een toename van hoofdpijn door medicatiegebruik, en was de hoofdpijn alomtegenwoordiger. Er was een hogere mate van depressie onder degenen met BPD, meer ongeplande bezoeken voor acute hoofdpijnbehandeling, en een kleinere kans op adequate respons van hoofdpijnmedicatie. Degenen met BPD hadden ernstiger last van hoofdpijn, en waren eerder geneigd tot refractaire behandeling.4

Een andere studie gaf aan dat de incidentie van BPD verhoogd was bij migrainepatiënten.5 Mijn recente studie onder 1000 migrainepatiënten gaf aan dat 5,5% van de patiënten een matige of ernstige persoonlijkheidsstoornis had.6 Er is voldoende bewijs dat migraine in de loop der tijd geassocieerd wordt met meer voorkomende psychopathologie, waaronder PD, dan episodische migraine. BPD zelf is het geestelijke gezondheidsequivalent van chronische pijn. In mijn ervaring zijn de twee belangrijkste prognostische indicatoren voor mensen met PD impulsiviteit en middelenmisbruik.

Behandelbenaderingen voor PD-patiënten

Behandeling van mensen met PD vereist een zorgzame, maar strenge aanpak. Er moeten grenzen worden gesteld aan het contact met de arts, inclusief telefoongesprekken. Misbruik van personeel mag niet worden getolereerd. Verwijzing naar andere zorgverleners, in het bijzonder geestelijk verzorgers, moet worden voorgesteld. Psychotherapeuten en psychiaters die ervaring hebben met deze groep zijn van vitaal belang om de patiënt adequaat te kunnen behandelen. Veel van de PD patiënten doen het niet goed met een traditionele, op inzicht gerichte therapie behandeling, maar worden op lange termijn beter behandeld met een dialectische gedragsmatige benadering. Een therapie is alleen nuttig als zij consequent en langdurig is. Een psycho-educatieve aanpak kan ook helpen. Helaas zullen veel PD-patiënten niet in therapie blijven, zelfs niet met aanmoediging en steun. Onze therapeutische doelen voor de PD patiënt zijn relatief bescheiden.

Het is gemakkelijk om betrokken te raken in het drama rond patiënten met PDs, in het bijzonder die met BPD. De patiënt met BPD kan zijn arts macht verlenen, maar vervolgens de therapie ondermijnen. Een voorbeeld hiervan zou zijn: “Dokter, u bent de beste, alleen u kunt mij helpen. Deze hoofdpijnen ruïneren mijn leven, …. en ik weet dat niets zal werken!” Sommige artsen zijn in staat om met deze patiënten om te gaan zonder betrokken te raken in het drama en de tegenoverdracht, maar de meesten doen het niet goed met deze patiënten. Als er tekenen zijn van een gevaarlijke PD vanaf het eerste bezoek of telefoontje naar de kliniek – waarbij misbruik en woede soms zichtbaar zijn – kan het beter zijn de patiënt door te verwijzen naar een arts of kliniek die beter is toegerust om dergelijke gevallen te behandelen dan verstrikt te raken in de relatie.

Medicatie, hoewel beperkt, kan heilzaam zijn voor de impulsiviteit, agressie, zelfverminking, angst en depressie componenten van PD.7 Hoewel er geen specifieke medicatie geïndiceerd is voor mensen met PD, zijn de As I-symptomen meer vatbaar voor farmacotherapie. Antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en antipsychotica kunnen de symptomen verbeteren. Sommige van deze medicijnen kunnen ook de hoofdpijnpijn verminderen. PD-patiënten met ernstige, chronische pijn vormen een extra uitdaging voor de behandeling. Het is belangrijk om verslavende medicatie te beperken en goed in de gaten te houden. Vooral bij BPD kunnen opioïden en benzodiazepinen het beste worden vermeden. De diagnose van een matige of ernstige persoonlijkheidsstoornis wijzigt zowel ons doel als onze aanpak.

Risicofactoren

Er zijn risico’s inherent aan de zorg voor mensen met bepaalde persoonlijkheidsstoornissen. In vergelijking met de algemene bevolking lopen mensen met BPD een verhoogd risico op zelfdoding, vooral als ze ouder worden. Identificeerbare risicofactoren voor zelfdoding bij patiënten met BPD zijn herhaalde ziekenhuisopnames (vijf of meer), een recente psychiatrische ziekenhuisopname, en bij adolescenten, geboortetrauma’s.3 Bepaalde typen PD (paranoïde, narcistisch, antisociaal en borderline) hebben meer kans om boos en wraakzuchtig te worden op hun zorgverleners, en hun toevlucht te nemen tot rechtszaken of brieven naar de ministeries van regelgeving. Geweld kan ook een dreiging zijn. Een PD-patiënt komt vaak binnen als slachtoffer, en verandert dan snel in de rol van vervolger. Hun woede wordt gericht, waardoor een stressvolle omgeving voor zorgverleners ontstaat. Het stellen van grenzen en het bijhouden van zorgvuldige documentatie zijn belangrijk in deze situaties.

“PD-patiënten met ernstige, chronische pijn vormen extra uitdagingen voor de behandeling. Het is belangrijk om verslavende medicatie te beperken en nauwgezet te controleren. Vooral bij BPD kunnen opioïden en benzodiazepinen het beste worden vermeden.”

Er is een dorp nodig om een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis te helpen, net zoals het nodig is om mensen met ernstige pijn adequaat te behandelen. Het is belangrijk om anderen aan te trekken, zoals geestelijk verzorgers, fysiotherapeuten, biofeedback therapeuten, etc., om te helpen bij de behandeling.

Bipolaire stoornis

Het klinische spectrum van bipolaire stoornis is een concept in ontwikkeling. De DSM heeft historisch-ingebakken vooroordelen tegen het onafhankelijk diagnosticeren van bipolariteit, en bipolair II is in de DSM-IV zeer conservatief gedefinieerd. In de DSM-IV wordt bijvoorbeeld de belangrijke hypomane reactie op een antidepressivum niet meegerekend bij het vaststellen van bipolariteit.8 Sommige auteurs menen dat de DSM-IV een inherente vooringenomenheid heeft ten aanzien van het diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen, in plaats van bipolaire stoornissen. Deze vooringenomenheid leidt ertoe dat bipolaire stoornissen worden gemist of ondergediagnosticeerd. De naam “bipolair” is oneerlijk en misleidend; het stigma belemmert de diagnose. We hebben boeken en materialen nodig die gericht zijn op patiënten met symptomen in het mildere segment. Wanneer we mensen een etiket opplakken met de term “bipolair” (of erger nog, “manisch-depressief”) en vervolgens “antipsychotische” medicijnen voorschrijven, is het geen wonder dat patiënten zich tegen de diagnose verzetten.

Manie wordt beter herkend dan hypomanie (met mildere bipolaire kenmerken.) Symptomen van manie zijn: euforische stemming, afleidbaarheid, vlucht van ideeën, grandiositeit, onnadenkendheid of het nemen van risico’s, en overmatige betrokkenheid bij plezierige activiteiten (d.w.z.., seks, geld uitgeven, gokken). Ook druk praten, toename van activiteiten, opgewonden (of prikkelbare) energieke stemming, en slapeloosheid zijn indicatoren.9 Het is de mildere kant van het bipolaire spectrum die vaak over het hoofd wordt gezien. Let op personen met een aanhoudend opgewonden persoonlijkheid, met frequente depressies of buitensporige energie, en personen met een sterke bipolaire of depressieve familieanamnese. Zij herinneren zich misschien geen duidelijke hypomane of manische episode. Om de diagnose te helpen stellen, is het van vitaal belang om met een naast familielid te spreken; ongeveer 40% van de hypomanieën wordt gemist als men gewoon met de patiënt praat. Lichte bipolaire verschijnselen zijn: vroege depressie (al in de tienerjaren), ernstige aanvallen van depressie, snel beginnende depressie, bipolaire reacties op bepaalde medicijnen (klachten van de hele nacht wakker zijn, gedachten racen, enz.), agitatie en woede, zeer hoge angst, slechte reactie op medicatie, en humeurige persoonlijkheid. Slaapstoornissen komen vaak voor. Cycli van piekeren, prikkelbaar pessimisme kunnen een uiting zijn van hypomanie. Cyclische depressie, zonder duidelijke reden, komt vaak voor bij bipolaire depressie, en kan gepaard gaan met grote angstgevoelens. Depressie is het voornaamste probleem bij bipolair; het is veel alomtegenwoordiger dan de hoogtepunten van hypomanie. Als ze niet behandeld worden, geven bipolaire patiënten vaak zelfmedicatie.

Als voorbeeld nemen we “Jane”, een 44-jarige vrouw met een depressie sinds haar 16de. Haar moeder was depressief en alcoholiste; Jane’s oom pleegde zelfmoord. Naast de depressie, lijdt Jane aan fibromyalgie. Ze heeft de neiging prikkelbaar en boos te zijn, en gebruikt zelfmedicatie met voorgeschreven opioïden en alcohol. Jane ging naar haar huisarts, die haar fluoxetine voorschreef voor haar symptomen. Na de eerste dosis was ze “de hele nacht wakker en voelde ze zich gek, alsof mijn gedachten 160 km per uur gingen”. Dus, in plaats van fluoxetine, werd sertraline voorgeschreven, en dezelfde reactie trad op. Jane had ook soortgelijke hypomanie van pseudephedrine en corticosteroïden. Uiteindelijk werd bij haar de diagnose bipolair II gesteld en kreeg ze lamotrigine, maar toen kreeg ze huiduitslag. Quetiapine werd geprobeerd, maar Jane leek overmatig verdoofd. Uiteindelijk verbeterden kleine doses lithium Jane’s humeurigheid met 50%, zonder de extreme bijwerkingen.

De therapeutische implicaties van het niet herkennen van bipolariteit zijn substantieel. Patiënten zoals Jane krijgen, wanneer ze niet gediagnosticeerd zijn, vaak een aantal antidepressiva toegediend, met voorspelbare hypomane resultaten. De tricyclische antidepressiva lijken de grootste neiging te hebben om manie uit te lokken, gevolgd door de selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s). Elk antidepressivum kan hypomanie (of volledige manie) uitlokken bij iemand die bipolair is. De beste resultaten lijken te worden bereikt met een combinatie van stemmingsstabilisatoren en antidepressiva, hoewel de rol van antidepressiva controversieel blijft. De diagnose is een cruciale stap, maar de behandeling van de bipolaire patiënt is niet altijd gemakkelijk of succesvol. Hoewel psychotherapie meestal nuttig is, aarzelen veel patiënten om in therapie te gaan, vaak vanwege tijd- of geldgebrek.

Comorbiditeit van migraine en bipolaire stoornis

Comorbiditeit van migraine met angst en depressie is goed vastgesteld – zowel in klinische studies als in epidemiologische steekproeven van gemeenschapspopulaties.10 De fysiologische overlap tussen migraine en depressie is aanzienlijk. Antidepressiva of stemmingsstabilisatoren helpen bij beide aandoeningen. Bij de overgrote meerderheid van migrainepatiënten die aan depressie lijden, is angst een complicerende factor. De angststoornis gaat vaak vooraf aan het begin van de migraine, en de depressie volgt daarna. Het is mogelijk dat slecht gecontroleerde migraine het ontstaan van een depressie aanwakkert, of dat depressie soms de hoofdpijn doet toenemen. Het is echter waarschijnlijker dat gedeelde omgevings- en genetische factoren migraine en depressie met elkaar in verband brengen.

De relatie tussen bipolaire ziekte en migraine is niet zo goed onderzocht als depressie en migraine. In verschillende studies werd echter gevonden dat bipolair I en bipolair II verhoogd zijn bij migrainepatiënten.11 Voor een recent artikel heb ik 1000 opeenvolgende migrainepatiënten beoordeeld. De resultaten waren als volgt:

Bipolair I: 2,1%
Bipolair II: 2,4%
Cyclothymische Stoornis: 1,3%
Bipolaire Stoornis Niet Anderszins Gespecificeerd: 2,8%,
Totaal bipolair spectrum: 8,6%12

Andere recente studies hebben bevestigd dat minstens 7% van de hoofdpijnpatiënten in het bipolaire spectrum past, en dat 30-50% van de bipolaire patiënten migraine heeft.13,14

Medicatie bij bipolaire stoornissen

Als de bipolaire diagnose eenmaal is vastgesteld of wordt vermoed, zijn stemmingsstabilisatoren vaak zeer nuttig voor zowel de stemmingen als de hoofdpijn. Divalproex-natrium is werkzaam tegen manie, hypomanie, depressie die gepaard gaat met bipolaire stoornis, en ter voorkoming van hoofdpijn. Het is zeer goed onderzocht voor deze aandoeningen en is een van de belangrijkste middelen geworden om migraine en chronische dagelijkse hoofdpijn te voorkomen. Lithiumcarbonaat wordt te weinig gebruikt; het zou vaker moeten worden gebruikt. Een of meer van de nieuwere anti-epileptica kunnen nuttig blijken te zijn bij bipolaire stoornissen en migraine. Carbamazepine heeft enig nut als stemmingsstabilisator, maar niet voor de profylaxe van migraine. Oxcarbazepine is een mildere vorm van carbamazepine, en kan nuttig zijn.

Lamotrigine is een van de meest gebruikte stemmingsstabilisatoren aan het worden. Het is een van de weinige effectieve medicijnen voor bipolaire depressie.15 Doses moeten langzaam worden getitreerd vanwege het 1 op de 2.000-5.000 keer voorkomen van toxische epidermale necrolyse, of Stevens Johnson Syndroom.

De atypische antipsychotica worden ook gebruikt voor bipolaire symptomen.16 Wanneer een stemmingsstabilisator effectief is, verbetert de onderliggende agitatie, boosheid of depressie. Quetiapine heeft redelijke gegevens over de werkzaamheid. Als klasse dragen de atypische middelen het risico van het metabool syndroom in zich.

Helaas zijn de besproken medicamenten effectiever voor de manische en hypomane symptomen. De bijbehorende depressie blijft vaak onbehandeld. Bipolaire patiënten verkeren het grootste deel van hun tijd in een depressie, en we hebben betere medicatie nodig voor hen. Veel patiënten hebben twee tot vier verschillende medicijnen nodig; een effectieve combinatie zou lamotrigine, lithium, en een antidepressivum kunnen zijn. Rationele polyfarmacie is een verbetering ten opzichte van monotherapie bij de behandeling van de verschillende bipolaire symptomen.

Conclusie

Voor de patiëntenzorg is het steeds belangrijker geworden om die patiënten te herkennen wier psychiatrische problemen hun behandeling in een pijnkliniek bemoeilijken. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben een grotere kans om drugs te misbruiken, rechtszaken aan te spannen, of het personeel te mishandelen. Bij persoonlijkheidsstoornissen is het stellen van grenzen van vitaal belang.

Voor de patiënten met bipolaire symptomen leidt het missen van de diagnose tot slechte resultaten met medicatie. Antidepressiva worden vaak ten onrechte gebruikt in plaats van de vereiste stemmingsstabilisatoren – meestal met ontmoedigende resultaten voor de patiënt.

De behandeling van patiënten met chronische pijn is al moeilijk genoeg; voor die pijnpatiënten die ook psychische comorbiditeiten hebben, is het van vitaal belang dat de psychopathologie wordt behandeld, evenals de pijn.

1. Lester G. Persoonlijkheidsstoornissen in Maatschappelijk Werk en Gezondheidszorg. Cross Country University Press. Nashville. 2002. pp 28-79.
2. Lester G. Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Behandeling en management dat werkt. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 24-25.
3. Lester G. Borderline Personality Disorder. Behandeling en management dat werkt. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 15-19.
4. Rothrock J et al. Borderline Persoonlijkheidsstoornis en Migraine. Headache. 2007. 47: 22-26.
5. Hegarty AM. De prevalentie van migraine bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Headache. 1993. 33:271.
6. Robbins L. The prevalence of personality in migraineurs. US Neurological Diseas. 2007. 4(1).
7. Lester G. Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Behandeling en Management Dat Werkt. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 88-91.
8. Amerikaanse Psychiatrische Vereniging. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4e editie. Washington D.C. American Psychiatric Association. 1994.
9. Akiskal HS. Classificatie, diagnose en afbakening van bipolaire stoornissen. Bipolaire stoornis. Edited by Maj M, Akiskal H, Lopez-Ibor J, et al. Wiley, London, 2002. pp 1-52.
10. Merikangas KR et al. Comorbiditeit van migraine en psychiatrische stoornissen. Neurol Clin. 1997. 15: 115-123.
11. Baskin SM et al. Stemmings- en angststoornissen bij chronische hoofdpijn. Headache. 2006. 46(suppl 3): S76-S87.
12. Robbins L. Bipolair spectrum in Migraine, Cluster en Chronische Spanningshoofdpijn. US Neurological Disease. 2007. Vol. 3(2).
13. McIntyre RS et al. The prevalence and impact of migraine headache in bipolar disorder: Resultaten van de Canadese community health survey. Headache. 2006. 46: 973-982.
14. Low NC, et al. Prevalentie, klinische correlaten en behandeling van migraine bij bipolaire stoornis. Headache. 2003;64:53-59.
15. El-Mallakh et al. Antidepressiva bij bipolaire depressie.In El-Mallakh R and Ghaem S. Bipolar Depression. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC. Pp 149-153.
16. Calabrese J et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trail of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. AM J Psychiatry. 2005. 162: 1351-1360.