Enerzijds wordt SARS-CoV-2 door velen gezien als een ziekteverwekker met gelijke kansen, die gemeenschappen teistert, levens eist en financiële en emotionele ellende veroorzaakt bij mensen van alle achtergronden over de hele wereld. In de Verenigde Staten zijn zwarte gemeenschappen echter onevenredig hard getroffen door zowel economische verliezen als rechtstreekse sterfgevallen als gevolg van COVID-19 als gevolg van juridische, sociale en economische ongelijkheden in de samenleving en ongelijkheden op het gebied van lichamelijke gezondheid en toegang tot goede medische zorg.2 De intergenerationele trauma’s en het systemische racisme waarmee zwarte Amerikanen de afgelopen 400 jaar te maken hebben gehad, hebben omstandigheden in de hand gewerkt die leiden tot kwetsbaarheid binnen deze van oudsher veerkrachtige gemeenschap. De gevolgen van de pandemie zijn in overeenstemming met het oude gezegde: “Als blanken verkouden worden, krijgen zwarten longontsteking.”
De economische neergang en het onthutsende banenverlies als gevolg van de pandemie hebben geleid tot het verlies van ziektekostenverzekeringen, financiële instabiliteit, voedselonzekerheid en verlies van huisvesting onder degenen die niet over het vangnet van spaargeld en gezinsmiddelen beschikken. De mediaan van de nettowaarde van blanke gezinnen (meer dan 170.000 dollar) is bijna tien keer hoger dan die van zwarte gezinnen (minder dan 20.000 dollar), en zwarte gezinnen zijn harder getroffen door de neergang, zowel in 2008 als nu.3 Deze spanningen en verliezen verhogen het risico op depressie, angst, middelengebruik en zelfmoord, evenals een slechte lichamelijke gezondheid. Zwarte mensen met reeds bestaande psychische aandoeningen behoren tot de meest kwetsbare om een groot aantal redenen, waaronder een grotere kans dat zij in armoede en bevolkingsdichte omstandigheden leven, dakloos zijn of in de gevangenis zitten. Zij hebben niet alleen te maken met stigmatisering en marginalisering in verband met hun geestesziekte, maar ook met vooroordelen en discriminatie op grond van ras en klasse. De stressfactoren van de pandemie worden nog verergerd door de bekende en verontrustende incidenten met politiegeweld die hebben geleid tot emotioneel geladen nationale protesten en een collectieve verontwaardiging tegen racisme en ongelijkheid.
De stress wordt ook vergroot door de angst om besmet te raken, vooral omdat zwarte Amerikanen en hun gezinnen sterk vertegenwoordigd zijn onder de essentiële werknemers en meer te lijden hebben gehad van sterfgevallen onder familieleden en leden van de gemeenschap.4 Zij lopen nog steeds het grootste risico op blootstelling, hetzij door hun werk in de gezondheidszorg en andere essentiële diensten, hun grotere gebruik van het openbaar vervoer om naar het werk te gaan, of in hun huizen. In recente enquêtes is de kans dat zwarten iemand kennen die aan COVID-19 is overleden, drie keer zo groot als bij blanken.5 Door de persoonlijke impact van sterfgevallen, hetzij in familie- of gemeenschapsnetwerken, worden velen geconfronteerd met een onverwacht verlies. Het verlies van leden van de gemeenschap, nog verergerd door het relatieve isolement als gevolg van thuisblijfverordeningen en sociale afstandsmaatregelen, werkt als een stressfactor doordat de toegang tot ondersteuningssystemen wordt beperkt. Deze gemeenschappen beschikken doorgaans over sterke netwerken via plaatselijke organisaties, gebedshuizen en scholen. Terwijl veel organisaties zijn overgestapt op communicatiestrategieën op afstand, hebben zwarte mensen met beperkte middelen minder toegang tot smartphones en breedbandinternet, wat van invloed is op hun vermogen om toegang te krijgen tot ondersteunings- en zorgsystemen. Dit ondermijnt een belangrijke veerkrachtfactor.
Psychologische nood voor veel zwarte Amerikanen blijft vaak onbehandeld en dit is een ander gebied van onevenredige impact in vergelijking met blanke individuen dat bestond vóór de pandemie.6 Zo kreeg 69% van de zwarte volwassenen met psychische aandoeningen en 42% van de zwarte volwassenen met ernstige psychische aandoeningen geen behandeling in 2018. Evenzo meldde 88% van de zwarte volwassenen met stoornissen in het gebruik van middelen geen behandeling te krijgen in 2018.7 Het gebruik van middelen is toegenomen tijdens de pandemie en reeds bestaande trends, zoals een toename van door drugs veroorzaakte sterfgevallen onder inheemse Amerikanen, zwarten, Latino’s en oudere volwassenen, worden mogelijk alleen maar erger.8
Vóór de pandemie werden personen met psychische aandoeningen geconfronteerd met veel obstakels bij het verkrijgen van adequate lichamelijke en geestelijke gezondheidszorg. Hoewel stigmatisering en het minimaliseren van symptomen vaak als belangrijke obstakels voor geestelijke gezondheidszorg worden genoemd, hebben studies aangetoond dat de kosten als de grootste barrière worden genoemd; dit heeft dus de meeste gevolgen voor arme en historisch onderdrukte gemeenschappen.9 Door de pandemiegerelateerde volksgezondheidsmaatregelen bleven de meest kwetsbaren soms verstoken van diensten of in de marge. Voor velen werd de afsluitingsperiode gekenmerkt door het plotse verlies van vertrouwde toegangswegen tot hun behandelaars. Klinieken en privépraktijken schakelden alleen over op zorg op afstand en outreachteams en casemanagers/zorgcoördinatoren brachten geen persoonlijke bezoeken meer, waardoor het moeilijker werd om deze patiënten te volgen en te ondersteunen, wat leidde tot een groter risico op herval. Mensen die voor het eerst zorg zochten of opnieuw probeerden zorg te krijgen, vonden klinieken gesloten voor nieuwe verwijzingen vanwege de beperkte middelen. Bovendien bestonden er al structurele belemmeringen voor de toegang tot medische zorg: zwarte Amerikanen waren vaker onverzekerd, hadden geen huisarts en woonden in een gebied met weinig zorg.10,11 Veel mensen stelden het zoeken naar zorg uit, waaronder soms spoedeisende zorg, uit angst voor blootstelling aan het virus in ziekenhuizen en medische kantoren.
Voor mensen met psychotische stoornissen kan de sociale afstand minder schrijnend zijn, maar als ze in congregatiewoningen wonen, lopen ze een hoger risico op blootstelling. Zwarte Amerikanen, inclusief die met psychische aandoeningen, zijn ook onevenredig vertegenwoordigd in gevangenissen, een congregatie waar het moeilijk is om uitbraken onder controle te houden, waardoor zwarten een onevenredig risico lopen op infectie en overlijden. Onder daklozen en mensen met onstabiele huisvesting, die onevenredig veel zwarten zijn, komen veel psychische en medische aandoeningen voor, evenals stoornissen in het middelengebruik. Zij lopen een nog groter risico om COVID-19 op te lopen en krijgen moeilijk toegang tot zorg.12 Tijdens de pandemie werden daklozen in New York overgeplaatst naar opvanghotels, wat hielp om de drukte in de opvangcentra te verminderen, maar voor sommigen een stress van ontwrichting creëerde.
Onder kinderen en adolescenten met psychiatrische diagnoses of ontwikkelingsstoornissen veroorzaakte de sluiting van scholen problemen bij de toegang tot hun klinische diensten en beperkte het de mogelijkheden voor verdere academische en sociale ontwikkeling. Gegevens van vóór de pandemie, onder Amerikaanse adolescenten van alle rassen, laten zien dat slechts een derde een behandeling voor hun ziekte krijgt. Zwarte adolescenten krijgen aanzienlijk minder vaak een behandeling, en als ze een behandeling krijgen, krijgen ze minder vaak diensten in vergelijking met blanke adolescenten.13 Meer recentelijk zijn de cijfers van zelfmoordpogingen en zelfmoorden sneller gestegen onder zwarte jongeren om redenen die niet volledig worden begrepen.14
Zwarte kinderen en adolescenten zijn oververtegenwoordigd in gezinnen met een sociale achterstand. De pandemie-gerelateerde lichamelijke gezondheid, geestelijke gezondheid en economische en sociale gevolgen hebben de stress in zwarte gezinnen verhoogd. Zoals eerder vermeld, hebben zwarte Amerikanen meer kans om personen te kennen die zijn overleden aan infectie met SARS-CoV-2. Dit omvat een onevenredig groot aantal zwarte jongeren die het verlies van een dierbare of een lid van de gemeenschap hebben meegemaakt en zo delen in het verdriet van de gemeenschap. Bovendien kunnen kwetsbare jongeren thuis negatieve ervaringen opdoen. Het is bekend dat werkloosheid en toegenomen financiële druk kinderverwaarlozing en huiselijk geweld in de hand werken.15
De problemen met de toegang tot zorg in verband met de pandemie hebben ook gevolgen voor sociaal achtergestelde kinderen en adolescenten met psychische aandoeningen. Zij hebben beperkte toegang tot technologie om deel te nemen aan telegezondheidszorg en afstandsonderwijs. Een onbedoeld gevolg van afstandsonderwijs is een verdere verergering van de prestatiekloof tussen zwarte studenten en andere studenten als gevolg van een aanzienlijke technologische kloof. Zo heeft het ontbreken van Wi-Fi-toegang een negatieve invloed op afstandsonderwijs en de toegang tot telegezondheidszorg. Volgens gegevens van het PEW Research Center heeft naar schatting 35% van de huishoudens met een laag inkomen en schoolgaande kinderen geen snel internet, terwijl onder gezinnen uit de middenklasse en welgestelde gezinnen naar schatting 6% van de huishoudens met schoolgaande kinderen geen snel internet heeft.16
Mogelijkheden om in te grijpen
Bouwen aan vertrouwen en toegang. Discriminerend en uitbuitend gedrag van de medische wereld ten opzichte van zwarte Amerikanen heeft in de loop van de Amerikaanse geschiedenis geleid tot een begrijpelijk wantrouwen binnen de zwarte gemeenschappen. Om de pandemie binnen deze historisch onderdrukte groep aan te pakken, moet de mishandeling waarmee de zwarte gemeenschap te maken heeft gehad, worden erkend, moet worden gezorgd voor adequate toegang tot de zorg, en moet worden aangetoond dat onethische experimenten niet zullen worden getolereerd. Terwijl de wereld uitkijkt naar een vaccin voor SARS-CoV-2, is de verwachting dat zo’n vaccin een gevoel van normalisering zou brengen een wens die velen koesteren; een recent onderzoek meldde echter dat terwijl “68% van de blanken zegt dat zij ‘waarschijnlijk of zeker’ een vaccin zouden krijgen als er een beschikbaar zou zijn, slechts 40% van de zwarten zegt dat zij dat zouden doen. “17 Zwarten en andere niet-blanken moeten worden gerekruteerd voor proeven met vaccins om ervoor te zorgen dat het vaccin effectief is in diverse bevolkingsgroepen en om vertrouwen op te bouwen in het nut en de veiligheid ervan.18 Het aanpakken van het wantrouwen tegenover de medische en onderzoekssystemen kan een betere naleving van de richtlijnen voor de volksgezondheid bevorderen, waardoor de uitdaging voor de medische gemeenschap om behandelingsmodaliteiten te ontwikkelen en toe te passen, wordt geminimaliseerd. Uiteindelijk kan dit ook leiden tot minder emotioneel leed, depressie, angst en ervaringen van uitsluiting.
Communiceer met zwarte gemeenschappen en bouw sociale steun op. Politieke en medische leiders moeten belanghebbenden betrekken en kritische input krijgen van scholen (van basisonderwijs tot universiteit), broederschappen/soriteiten, gebedshuizen en gemeenschapscentra over het identificeren van oplossingen om de gemeenschap te ondersteunen. Zij kunnen ervoor zorgen dat kritieke boodschappen over wetenschap, gezondheid, veiligheid en middelen via vertrouwde gemeenschapsnetwerken en -bronnen worden gecommuniceerd. Leiders in de gemeenschap kunnen helpen bij het verspreiden van vitale informatie over gezondheid of vaccins.
Balans tussen risico’s en voordelen van het volksgezondheidsbeleid. Hoewel sociale distantie een essentieel hulpmiddel is geweest bij het voorkomen van de verspreiding van COVID-19, is er een negatief effect op de geestelijke gezondheid en het emotionele welzijn van zowel volwassenen als kinderen als gevolg van het daarmee gepaard gaande verlies van persoonlijk contact. Deze moeten worden aangepakt door andere mogelijkheden te creëren voor gemeenschapsbanden online of in openluchtruimten en door diensten en veilige ruimten voor kinderen te verbeteren om leren, ondersteuning en sociale betrokkenheid mogelijk te maken en ouders in staat te stellen weer aan het werk te gaan.
Zorg voor toegang tot diensten. Vroege federale en staatswetgeving maakte herziene regelgeving rond telegezondheidszorg en HIPAA mogelijk om de toegang tot zorg uit te breiden door telefonisch contact en minder beveiligde communicatietechnologieën op te nemen. Dit heeft geholpen om toegang te bieden tot zorg zonder persoonlijk contact en heeft goed gewerkt om de ongelijkheid in toegang tot zorg als gevolg van beperkte toegang tot technologie te verminderen.19 Patiënten met toegang tot internet kunnen echter virtuele zorg krijgen en behandeling behouden, maar degenen zonder toegang zijn in het nadeel. Het is van cruciaal belang dat we telegezondheidszorg op grotere schaal en permanent uitbreiden en dat we ontheffingen voor telegezondheidsopties handhaven. Ook moeten we zorgen voor veilige breedbandtoegang voor alle mensen in het licht van de beperkte toegang tot gedeelde Wi-Fi-netwerken tijdens de pandemie. Klinisch moeten we behandelingsmodaliteiten toegankelijk maken om veerkracht te bevorderen, zoals de volgende: copingvaardigheidstraining, stressmanagement, relaxatietraining, assertiviteitstraining en stress-inentingstraining. Op een bredere schaal moeten we pleiten voor universele toegang tot verzekeringen.
Verbeter de bestaande programma’s voor geestelijke gezondheidszorg om kwetsbare bevolkingsgroepen in verschillende settings bij te staan. Diensten voor mensen met psychische aandoeningen in gevangenissen, daklozenopvangcentra, openbare klinieken en buurtteams moeten adequaat worden gefinancierd en bemand om de hoogwaardige zorg te kunnen bieden die nodig is. Voor diensten in de gemeenschap moeten de klinische teams worden voorgelicht over persoonlijke beschermingsmiddelen en over voldoende voorraad beschikken om meer persoonlijke bezoeken thuis of in openlucht mogelijk te maken. Een nog grotere impact zou zijn om het strafrechtsysteem te hervormen om de algemene opsluitingspercentages en de criminalisering van mensen met psychische aandoeningen te verminderen, en om meer betaalbare en ondersteunende huisvesting te bieden aan mensen met psychische aandoeningen die in armoede leven.
Beleid en systemen aanpakken die structureel racisme in stand houden. Er is dringend behoefte om het racisme in de samenleving en de medische zorg aan te pakken. Een meer diverse medische beroepsbevolking, zorgverleners die zijn opgeleid om antiracistisch te zijn, universele toegang tot medische zorg, en inspanningen om ongelijkheden te verminderen, zullen dit werk bevorderen. De Centers for Disease Control and Prevention en lokale gezondheidsafdelingen moeten ras opnemen in hun gegevens om de impact van de pandemie op de geestelijke en lichamelijke gezondheid te bestuderen, zodat de ongelijkheden en gebieden voor interventie beter kunnen worden geïdentificeerd.
Samengevat heeft de COVID-19-pandemie het leven van alle Amerikanen beïnvloed, maar sommigen zijn er zwaarder door getroffen. De sociale ontwrichting en verliezen hebben zwarte Amerikanen over het algemeen zwaarder getroffen dan blanken als gevolg van een groot aantal voornamelijk sociale factoren die ongelijkheid in de Verenigde Staten veroorzaken. Langdurige gevolgen van racisme en racistisch beleid moeten worden aangepakt om de geestelijke gezondheid van zwarte mensen in het algemeen en van mensen met geestelijke ziekten in het bijzonder te verbeteren. De pandemie heeft een duidelijk licht geworpen op deze uitdagingen en, met volgehouden inspanningen om racisme te bestrijden, kan onze samenleving helpen leiden naar meer empathie en actie om raciale vooroordelen en ongelijkheid te keren.
Dr Gibbs is de klinisch directeur van poliklinische gemeenschapsdiensten bij het New York City Children’s Center (NYS OMH). Dr. Pauselli is arts-assistent aan de Icahn School of Medicine van Mount Sinai. Dr. Vieux is voorzitter van de afdeling psychiatrie van het Garnet Health Medical Center en zit in de redactieraad van Academic Psychiatry. De heer Solan is student aan de Cornell University. Dr Rosenfield is universitair hoofddocent psychiatrie aan de Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York en is directeur van de opleiding psychiatrie & aan Mount Sinai St. Luke’s en West.
1. Oppel R, Gebeloff R, Lai R, Wright W, Smith M. The Fulllest Look Yet at the Racial Inequity of Coronavirus. The New York Times. 5 juli 2020. Geraadpleegd op 6 oktober 2020. https://www.nytimes.com/interactive/2020/07/05/us/coronavirus-latinos-african-americans-cdc-data.html
2. Office for National Statistics. Coronavirus (COVID-19) gerelateerde sterfgevallen naar etnische groep, Engeland en Wales: 2 maart 2020 tot 10 april 2020. Update 7 mei 2020. Geraadpleegd op 9 oktober 2020. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/articles/coronavirusrelateddeathsbyethnicgroupenglandandwales/2march2020to10april2020
3. Serwer A. De Nieuwe Reconstructie. The Atlantic. September 9, 2020. Geraadpleegd op 14 september 2020. https://www.theatlantic.com/magazine/archive/2020/10/the-next-reconstruction/615475/
4. Kinder M, Ford T. Black essential workers’ lives matter. Zij verdienen echte verandering, niet alleen lippendienst. Brookings. 24 juni 2020. Geraadpleegd op 9 oktober 2020.
Black essential workers’ lives matter. They deserve real change, not just lip service.
5. Jackson C, Newall M, Yi J. Significant Racial Disparities Exist in Knowing Someone Who Has Died From COVID-19. Ipsos. 22 mei 2020. Geraadpleegd op 6 september 2020. https://www.ipsos.com/en-us/news-polls/abc-coronavirus-poll-wave-10
6. Cook BL, Trinh NH, Li Z, Hou SS, Progovac AM. Trends in Racial-Ethnic Disparities in Access to Mental Health Care, 2004-2012. Psychiatr Serv. 2017;68(1):9-16.
7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Double Jeopardy: COVID-19 and Behavioral Health Disparities for Black And Latino Communities in the U.S. Geraadpleegd op 6 september 2020. https://www.samhsa.gov/sites/default/files/covid19-behavioral-health-disparities-black-latino-communities.pdf
8. Wellbeing Trust. Pain in The Nation Update: ALCOHOL, DRUG, AND SUICIDE DEATHS IN 2018. Geraadpleegd op 6 september 2020. https://wellbeingtrust.org/wp-content/uploads/2020/05/2020-PainNationUpdateBrief-Deaths-of-Despair-FINAL.pdf
9. Alang SM. Geestelijke gezondheidszorg onder zwarten in Amerika: Confronterend racisme en het construeren van oplossingen. Health Serv Res. 2019;54(2):346-355.
10. Gaskin DJ, Dinwiddie GY, Chan KS, McCleary R. Residential segregation and disparities in health care services utilization. Med Care Res Rev. 2012;69(2):158-175.
11. Gaskin DJ, Dinwiddie GY, Chan KS, McCleary R. Residential segregation and the availability of primary care physicians. Health Serv Res. 2012;47(6):2353-2376.
12. Tsai J, Wilson M. COVID-19: a potential public health problem for homeless populations. Lancet Volksgezondheid. 2020;5(4):e186-e187.
13. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al. Service utilization for lifetime mental disorders in U.S. adolescents: results of the National Comorbidity Survey-Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(1):32-45.
14. Price JH, Khubchandani J. The Changing Characteristics of African-American Adolescent Suicides, 2001-2017. J Community Health. 2019;44(4):756-763.
15. Anderberg D, Rainer H, Wadsworth J, Wilson, T. Werkloosheid en huiselijk geweld: Theorie en bewijs. The Economic Journal. 2016;126(597):1947-1979.
16. Anderson M, Perrin A. Nearly One-In-Five Teens Can’t Always Finish Their Homework Because Of The Digital Divide. Pew Research Center. 26 oktober 2018. Accessed September 6, 2020. https://www.pewresearch.org/fact-tank/2018/10/26/nearly-one-in-five-teens-cant-always-finish-their-homework-because-of-the-digital-divide/
17. Malik AA, McFadden SM, Elharake J, Omer SB. Determinanten van COVID-19 Vaccinacceptatie in de VS. EClinicalMedicine. 2020;26:100495.
18. Frederick WAI, Rice VM, Carlisle DM, Hildreth JEK. We Need to Recruit More Black Americans in Vaccine Trials. The New York Times. 11 september 2020. Geraadpleegd op 16 september 2020. https://www.nytimes.com/2020/09/11/opinion/vaccine-testing-black-americans.html
19. Conrad R, Rayala H, Diamond R, Busch B, Kramer N. Expanding Telemental Health in Response to the COVID-19 Pandemic. Psychiatric Times. April 7, 2020. Geraadpleegd op 6 september 2020.https://www.psychiatrictimes.com/view/expanding-telemental-health-response-covid-19-pandemic