MEDSAFE

Gepubliceerd: 7 maart 2019

Lithium en zwangerschap

Prescriber Update 40(1): 4-6
maart 2019

Achtergrond

Lithium is een stemmingsstabilisator die wordt gebruikt bij de behandeling van bipolaire stoornis1. Het gebruik van lithium tijdens de zwangerschap is onlangs herzien door de Medicines Adverse Reactions Committee (MARC) na de publicatie van nieuwe informatie2.

Inconsistente resultaten van klinische studies en een gebrek aan studies met voldoende power om het risiconiveau met zekerheid te beschrijven, hebben geleid tot onzekerheid over de vraag of vrouwen met een bipolaire stoornis lithium tijdens de zwangerschap moeten gebruiken.

In de Nieuw-Zeelandse gegevensbladen voor lithium wordt sterk aanbevolen het gebruik van lithium vóór een geplande zwangerschap te staken vanwege het risico van teratogeniteit, met name tijdens het eerste trimester3-5.

Vrouwen met een bipolaire stoornis hebben een aanzienlijk risico op terugval tijdens de zwangerschap en na de bevalling6. De risico’s van lithium tijdens de zwangerschap moeten daarom worden afgewogen tegen de effectiviteit ervan bij het verminderen van terugval.

Recente studies

Twee recent gepubliceerde studies onderzochten het risico op aangeboren hartafwijkingen6,7. Blootstelling van de foetus aan lithium tijdens het eerste trimester van de zwangerschap werd eerder beschouwd als een significant risico voor aangeboren hartafwijkingen. Beide studies hadden tot doel dit risico verder te verduidelijken. Het risico op hartafwijkingen was lager dan eerder werd aangenomen, op basis van geboorteregistergegevens uit de jaren 19707. Het risico werd in beide studies op ongeveer 2-2,5 procent geschat. Het achtergrondpercentage van aangeboren hartafwijkingen ligt rond 1 procent8 (maar kan variëren afhankelijk van de gegevensbron). Het risico op aangeboren misvormingen geassocieerd met lithium in deze studies was nog steeds groter dan is gerapporteerd voor antipsychotica9.

Internationale richtlijnen

In april 2018 publiceerde het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) bijgewerkte richtlijnen over het klinisch beheer en de servicevereisten voor prenatale en postnatale geestelijke gezondheid in het VK10. De richtlijnen bevatten aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van lithium tijdens de reproductieve jaren en tijdens de zwangerschap. Het MARC was van mening dat deze richtlijnen ook relevant en nuttig zijn voor Nieuw-Zeeland. De NICE-aanbevelingen voor het gebruik van lithium zijn samengevat in tabel 1.

Tabel 1. Behandelingsbeslissingen, advies en monitoring met betrekking tot het gebruik van lithium bij vrouwen die een zwangerschap plannen, zwanger zijn of in de postnatale periode verkeren – aanbevelingen van NICE

Lithium

Bied geen lithium aan vrouwen die een zwangerschap plannen of zwanger zijn, tenzij antipsychotische medicatie niet effectief is geweest.

Als antipsychotische medicatie niet effectief is geweest en lithium wordt aangeboden aan een vrouw die een zwangerschap plant of zwanger is, zorg er dan voor:

• de vrouw weet dat er een risico op foetale hartafwijkingen bestaat wanneer lithium in het eerste trimester wordt ingenomen, maar de grootte van het risico is onzeker
• de vrouw weet dat lithiumspiegels hoog kunnen zijn in de moedermelk met een risico op toxiciteit voor de baby
• lithiumspiegels worden vaker gecontroleerd tijdens de zwangerschap en de postnatale periode.

Als een vrouw die lithium gebruikt zwanger wordt, overweeg dan het medicijn geleidelijk te stoppen over 4 weken als ze zich goed voelt. Leg haar uit dat:

• het stoppen van de medicatie het risico op foetale hartafwijkingen mogelijk niet wegneemt
• er een risico op terugval bestaat, vooral in de postnatale periode, als ze een bipolaire stoornis heeft.

Als een vrouw die lithium gebruikt zwanger wordt en niet goed is of een hoog risico op terugval heeft, overweeg dan:

• geleidelijk over te stappen op een antipsychoticum of
• lithium te stoppen en in het tweede trimester opnieuw te starten (als de vrouw niet van plan is borstvoeding te geven en haar symptomen in het verleden beter hebben gereageerd op lithium dan op andere geneesmiddelen) of
• door te gaan met lithium als ze een hoog risico op terugval loopt en een antipsychoticum waarschijnlijk niet effectief zal zijn.

Als een vrouw lithium blijft gebruiken tijdens de zwangerschap:

• controles van de plasmalithiumspiegel om de 4 weken, daarna wekelijks vanaf de 36e week
• aanpassen van de dosis om de plasmalithiumspiegel binnen het therapeutisch bereik van de vrouw te houden
• ervoor zorgen dat de vrouw een adequate vochtbalans behoudt
• ervoor zorgen dat de vrouw in het ziekenhuis bevalt
• ervoor zorgen dat het verloskundig team de bevalling volgt wanneer de bevalling begint, inclusief controle van plasma-lithiumspiegels en vochtbalans vanwege het risico van dehydratie en lithiumtoxiciteit
• stop lithium tijdens de bevalling en controleer 12 uur na de laatste dosis de plasma-lithiumspiegels.

Bron: NICE-richtlijn. 2014. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance April 2018. URL:www.nice.org.uk/guidance/cg192/chapter/1-recommendations (geraadpleegd op 14 november 2018).

Nieuw-Zeelandse gevallen

Tot 1 november 2018 waren vier gevallen van aangeboren misvormingen in verband met het gebruik van lithium in de zwangerschap gemeld aan het Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM). Drie van deze gevallen beschreven hartafwijkingen (casusnummers: 026387, 069446 en 116642).

Datasheet update

Het is belangrijk voor voorschrijvers om de voordelen en risico’s van het voortzetten van lithium tijdens de zwangerschap te bespreken met vrouwen die een bipolaire stoornis hebben en die van plan zijn zwanger te worden of zwanger zijn geworden. Medsafe werkt samen met de Nieuw-Zeelandse sponsors van lithium-bevattende geneesmiddelen om actuele informatie te verstrekken over het risico op foetale afwijkingen bij lithiumgebruik tijdens de zwangerschap.