Autoimmuun schildklieraandoening (AITD), gekenmerkt door de aanwezigheid van antilichamen tegen schildklierantigenen, wordt geassocieerd met een aantal niet-orgaan-specifieke reumatologische aandoeningen zoals systemische lupus erythematosus (SLE), reumatoïde artritis en het syndroom van Sjögren.1,2 Zo is de prevalentie van subklinische hypothyreoïdie (SCH, normaal T4 met verhoogd TSH) 4,3% in de algemene bevolking,3 maar bij patiënten met SLE is dit 11-13%.4,5 Evenzo is de prevalentie van anti-thyroïde peroxidase antilichamen (anti-TPO) 10-12% in de algemene bevolking,3,6 maar 17-23% bij SLE patiënten.4,5 Klinische of subklinische hypothyreoïdie komt meestal voor bij patiënten met SLE en is verantwoordelijk voor meer dan 87,5% van de schildklierfunctieveranderingen bij deze patiënten.5,7 De ziekte van Graves (GD) komt minder vaak voor in zowel de algemene bevolking (0,5%)3 als bij patiënten met SLE (1,7%).1
Antithyroïd medicijnen worden geassocieerd met bijwerkingen, en de meeste daarvan zijn mild en ongebruikelijk (minder dan 5%), maar in sommige gevallen kunnen ze ernstige auto-immuunziekten veroorzaken zoals vasculitis, polyartritis, of door het medicijn veroorzaakte lupus.8 Vasculitis geassocieerd met antithyroïdica bestaat meestal uit een combinatie van polyarthralgie en huidlaesies. Het kan echter ook andere organen aantasten, zoals nieren, longen, maagdarmkanaal of hersenen.9 Wij rapporteren de casus van een vrouwelijke patiënt die recent gediagnosticeerd werd met SLE en nierinsufficiëntie en GD en verergering van lupus nefritis door vasculitis vertoonde, geassocieerd met het gebruik van dipyrone na drie jaar symptoomvrij te zijn geweest.
Een 24-jarige vrouwelijke patiënt met een onopvallende klinische voorgeschiedenis werd in het ziekenhuis opgenomen vanwege het recente begin van een nefrotisch syndroom (24-uurs proteïnurie, 8,75g/dag) en matig nierfalen (glomerulaire filtratiesnelheid, 80mL/min). Het resultaat van een nierbiopsie was consistent met klasse V lupus nefritis (diffuse membraneuze glomerulonefritis). Positieve ANA- en anti-DNA-testen vervolledigden de diagnostische criteria. De behandeling werd daarom gestart met prednison 60mg/dag en tweemaandelijkse intraveneuze cyclophosphamide pulsen. Het klinisch beloop werd gekenmerkt door de remissie van proteïnurie, asymptomatische SLE, en het optreden van iatrogeen Cushing syndroom.
Drie jaar later meldde de patiënte fijne handtrillingen, warmte-intolerantie, hartkloppingen, en gewichtsafname. Lichamelijk onderzoek toonde exophthalmos, diffuse goiter (60g), en hyperreflexie. Laboratorium test resultaten waren TSH 0.042μIU/dL (normaal, 0.3-5), vrije T4 6.85ng/dL (normaal, 0.8-2), en totaal T3 415ng/dL (normaal, 86-190). Anti-TPO-antilichamen waren positief, en de jodiumopname was 60% na 24 uur (normaal, 15-35). Anti-TSH receptor antilichamen werden niet gemeten. Deze resultaten bevestigden de diagnose GD, en de behandeling werd gestart met dipyrone 20mg/dag en propranolol 40mg driemaal daags. Na een week behandeling kreeg de patiënte last van malaise, vermoeidheid, gewrichtspijn en gegeneraliseerd oedeem. Een herhaling van de 24-uurs urine-eiwittest toonde een waarde in de nefrotische range. Op onze afdeling werd aangenomen dat de nierinsufficiëntie secundair was aan vasculitis geïnduceerd door antityroïdica, en dipyrone werd daarom gestaakt. Er werd geen herhaalde nierbiopsie of meting van antineutrofe cytoplasmatische antilichamen (ANCA) verricht. De ziekte activiteit index voor SLE (SLEDAI) was consistent met matige ziekte. Het serum complementgehalte en het aantal bloedplaatjes en WBC waren echter normaal. De patiënte bleef propranolol en prednison krijgen. Na een week werd haar 12 mCi 131I toegediend. Het klinisch verloop was gunstig. Massale proteïnurie verdween, SLE bleef asymptomatisch en de patiënte ontwikkelde hypothyroïdie, die werd behandeld met levothyroxine 50μg per dag.
Tot 25% van de patiënten met SLE kan een schildklierdisfunctie hebben, die meestal optreedt als SCH en de aanwezigheid van anti-thyroïd antilichamen.4 Anti-thyroïd antilichamen kunnen bij 70% van de SLE patiënten zelfs vóór de schildklierdisfunctie optreden.5 Anderzijds heeft 30% van de patiënten met AITD een geassocieerde systemische auto-immuunziekte, vooral patiënten met Hashimoto’s thyroiditis.10 Reumatoïde artritis is de meest voorkomende geassocieerde auto-immuunziekte.11
Dit voorval kan verband houden met polyautoimmuniteit, een aandoening waarbij auto-immuunziekten met verschillende fenotypen voorkomen bij dezelfde persoon of familiaire groepen. Deze ziekten kunnen gemeenschappelijke pathofysiologische mechanismen delen, zoals genetische factoren, kruisreactiviteit tussen hun autoantilichamen, T-cellen die autoreactief zijn voor verschillende autoantigenen, of vergelijkbare variaties in hun cytokinepatronen.12,13
Systemische auto-immuunziekten zouden ook het optreden van anti-thyroïdantilichamen bij gevoelige personen kunnen versnellen. De prevalentie van anti-TPO in de algemene bevolking boven de 18 jaar is ongeveer 10%, maar kan oplopen tot 30% bij vrouwen ouder dan 70 jaar.4 Aldus zou de progressie van het schildklierauto-immuunproces (de aanwezigheid van autoantilichamen, SCH, hypothyreoïdie) versneld kunnen worden.
GD, als variant van AITD, komt minder vaak voor, maar deze patiënten kunnen spontaan evolueren naar hypothyreoïdie. Bovendien bestaan bij AITD auto-antilichamen die de TSH-receptor stimuleren en blokkeren naast elkaar, en kunnen patiënten schommelen tussen hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie.
Thionamiden zijn de steunpilaar bij de behandeling van hyperthyreoïdie, vooral bij jonge vrouwen met GD.8 In zeldzame gevallen kunnen thionamiden small vessel vasculitis induceren. Vasculitis wordt vaker geassocieerd met propylthiouracil (niet verkrijgbaar in Spanje) dan met dipyrone en is niet dosisafhankelijk.9 Deze aandoening wordt gewoonlijk gekenmerkt door nierinsufficiëntie, artritis, huidzweren en respiratoire symptomen. Van thionamiden is aangetoond dat zij zich ophopen in neutrofielen, waar zij de productie induceren van toxische stoffen die uiteindelijk als immunogenen werken.8
Bij onze patiënte veroorzaakte de toediening van dipyrone een algemeen ontstekingsproces dat werd gekenmerkt door proteïnurie en exacerbatie van SLE. Het staken van de uitlokkende stof en het gebruik van glucocorticoïden resulteerden in een aanzienlijke verbetering.
Concluderend wordt aanbevolen om bij patiënten met SLE frequent het schildklierprofiel en de aanwezigheid van anti-schildklier antilichamen te evalueren.