Inleiding
De zwangere patiënte wordt door artsen vaak met een zekere huiver tegemoet getreden, omdat zij niet alleen rekening moeten houden met de veiligheid van de patiënte, maar ook met die van de foetus, en met de aanzienlijke fysiologische veranderingen die het lichaam van de vrouw ondergaat. Hartziekten zijn de meest voorkomende oorzaak van indirecte moedersterfte en zijn verantwoordelijk voor 12% van alle moedersterfte in het VK.(1) Dit kan worden verklaard doordat vrouwen op oudere leeftijd zwanger worden en patiënten met een aangeboren hartaandoening langer overleven. Hartritmestoornissen komen vaak voor tijdens de zwangerschap, zelfs als er geen structurele hartaandoening is, en kunnen zich voor het eerst voordoen of een verergering zijn van een reeds bestaande hartaandoening.(2,3) Vaak zijn patiënten symptomatisch met hartkloppingen ten gevolge van goedaardige hartritmestoornissen (ectopische slagen, sinustachycardie) en behoeven zij alleen gerustgesteld te worden. Maar zelfs aritmie die over het algemeen als goedaardig wordt beschouwd, kan bezorgdheid wekken bij de zwangere vrouw en haar foetus.(3-5) Bovendien passeren de meeste antiaritmica de placenta en kunnen sommige schadelijk zijn voor de foetus; daarom moet bij de behandeling van aritmie bij de zwangere patiënt zorgvuldig te werk worden gegaan.(6)
Mechanismen van aritmie bij zwangerschap
Tijdens de zwangerschap leiden de verhoogde metabolische eisen van de moeder en de foetus tot veranderingen in de cardiovasculaire fysiologie. Het plasmavolume neemt met maximaal 40% toe bij een zwangerschapsduur van 24 weken, hetgeen leidt tot een toename van de pre-load en de cardiale output. De systemische vasculaire weerstand daalt als gevolg van actieve vasodilatatie.(3,7,8,12) Het toegenomen circulerende volume leidt tot atriale rek, die op zijn beurt ionenkanalen activeert en membraandepolarisatie induceert, waardoor de refractaire periode wordt verkort en de geleiding wordt vertraagd.(5,8) De hartfrequentie neemt met 30% toe door verhoogde adrenerge en autonome activiteit, waardoor het pro-aritmische milieu nog wordt versterkt.(3,7,8,12)
Het ECG in rust
Het ECG in rust van de zwangere patiënt laat vaak een (sinus)tachycardie zien, die leidt tot verkorting van het PR-, QRS- en QT-interval. Naarmate de baarmoeder groter wordt en het diafragma hoger komt te liggen, verschuift de elektrische as naar links. Kleine Q-golven en T-golf inversie worden vaak gezien in de inferieure afleidingen. Voortijdige atriale en ventriculaire complexen komen vaak voor.(3,5,9)
Clinische presentatie en diagnose
Zwangere patiënten die zich met palpitaties, pre-syncope of syncope presenteren, moeten altijd nader worden onderzocht. Dit moet een gedetailleerde anamnese en onderzoek omvatten, en een 12-afleidingen ECG, routinebloedingen, holtermonitor en een trans-thoracaal echocardiogram. Systemische aandoeningen die aritmieën kunnen veroorzaken, zoals schildklierafwijkingen, bloedarmoede en infecties, moeten worden uitgesloten. Aangezien een zwangerschap vaak de eerste medische controle van een vrouw is, moeten structurele hartaandoeningen worden uitgesloten met een transthoracaal echocardiogram van de basislijn. Het is belangrijk om de aritmie die tot de symptomen leidt te diagnosticeren en eventuele verergerende of oorzakelijke factoren te identificeren om de meest geschikte behandeling te verzekeren.(3,9)
Supraventriculaire aritmieën
Paroxysmale supraventriculaire tachycardieën komen vaak voor bij zwangerschap en kunnen in 20- 44% van de gevallen voorkomen.(7,10)
AVNRT/AVRT
In geval van persistentie bestaat de eerste behandeling uit vagale manoeuvres. Indien succesvol, moet de patiënt worden geadviseerd over hoe zelfbeëindiging te bewerkstelligen indien deze terugkomen. De tweedelijns behandeling moet bestaan uit adenosine-bolussen (18-24 mg) vanwege de korte halfwaardetijd. Hoewel adenosine niet schadelijk is voor de foetus, kan het de geleiding via een accessoire weg stimuleren en moet het daarom worden toegediend in een gecontroleerde omgeving met toegang tot reanimatieapparatuur. Tijdens de zwangerschap wordt adenosine deaminase, dat adenosine afbreekt, vaak met ongeveer 25% verminderd; door de toename van het intravasculaire volume blijft het distributievolume echter onveranderd.(3,11) Er zijn niet genoeg studies verricht bij zwangere patiënten die adenosine in het eerste trimester krijgen en daarom is voorzichtigheid geboden. Het wordt veilig geacht in het tweede en derde trimester.(8,11) In een recent gepubliceerd overzicht van cardiale medicatie die in de zwangerschap wordt gebruikt, werd adenosine veilig geacht voor gebruik in de VS, met name vanwege de korte halfwaardetijd, hoewel foetale bradycardie is beschreven.(12)
Bij patiënten met het Wolff-Parkinson-White-syndroom (WPW) zijn bètablokkers de voorkeursbehandeling, omdat calciumkanaalblokkers en digoxine de geleiding via het accessoire pad kunnen verergeren en voorgeactiveerde atriumfibrillatie kunnen veroorzaken, wat tot ventrikelfibrillatie kan leiden. Atenolol wordt over het algemeen vermeden wegens bezorgdheid over intra-uteriene groeivertraging (IUGR). Andere geassocieerde bijwerkingen van bètablokkers met een lage incidentie zijn foetale bradycardie, apneu en hypoglykemie. Bij patiënten zonder WPW is verapamil vaak een veilige tweedelijnsbehandeling die kan worden gegeven tijdens de zwangerschap en bij de patiënt die borstvoeding geeft.(3,11,12)
Tabel 1 geeft een overzicht van het veiligheidsprofiel van anti-aritmica tijdens de zwangerschap en de borstvoeding.
Atriumfibrilleren en/of atriumflutter
Atriumfibrilleren en/of -fladderen komen relatief weinig voor tijdens de zwangerschap. Indien aanwezig, zijn ze meestal te wijten aan een onderliggende structurele hartziekte, een elektrolytstoornis of thyrotoxicose. Het is belangrijk om in eerste instantie de onderliggende aandoening te behandelen, aangezien terugkeer naar het normale sinusritme vaak voorkomt. Hoewel deze aritmieën goed worden verdragen, moet ernaar worden gestreefd het normale sinusritme te herstellen om de noodzaak van antistolling te verminderen, vooral omdat de zwangerschap zelf een pro-trombotische toestand is. Ritmecontrole moet in eerste instantie worden geprobeerd met een bètablokker. Bij hemodynamisch instabiele patiënten of als de moeder en/of de foetus risico lopen, wordt elektrische cardioversie veilig geacht en verkozen boven chemische cardioversie omdat het risico voor de foetus dan minimaal is; ondanks een uiterst lage incidentie moet de foetus tijdens de procedure worden gemonitord om foetale aritmieën vroegtijdig op te sporen.(3,7,8) Amiodaron wordt tijdens de zwangerschap vermeden omdat het kan leiden tot hypothyreoïdie bij de foetus en IUGR. In sommige gevallen kan het niet worden vermeden als de aritmie levensbedreigend is en niet reageert op andere medische therapie.(7,8)
Voor patiënten bij wie rate control het doel is, worden bètablokkers (buiten het eerste trimester), verapamil en digoxine alle relatief veilig geacht in de zwangerschap. We hebben niet genoeg ervaring met diltiazem in de zwangerschap om de veiligheid ervan te kunnen garanderen, en het is ook in verband gebracht met skeletafwijkingen en IUGR.(3) Patiënten die digoxine gebruiken moeten worden gecontroleerd op toxiciteit, omdat het in verband is gebracht met miskramen en foetale sterfte. Als gevolg van een groter verdelingsvolume worden digoxinespiegels vaak verlaagd en hebben patiënten hogere doses van het geneesmiddel nodig om de niveaus binnen de therapeutische marge te houden. Dit verhoogt mogelijk het risico van digoxinetoxiciteit.(7,12)
Patiënten met een CHA2DS2VASC score van ten minste 2 moeten worden overwogen voor antistolling vanwege het verhoogde trombo-embolische risico. Warfarine is teratogeen in het eerste trimester; het kan echter worden gegeven vanaf het tweede trimester tot 1 maand voor de verwachte bevallingsdatum. Subcutane injecties met laagmoleculaire heparine kunnen veilig worden gegeven in het eerste trimester en tijdens de laatste maand van de zwangerschap. Van dabigatran is aangetoond dat het onveilig en foeto-toxisch is en niet in hoge doses mag worden gebruikt. Er is niet genoeg onderzoek gedaan naar de andere nieuwere orale anticoagulantia om hun veiligheid in de zwangerschap te beoordelen en daarom moeten ze allemaal worden vermeden.(7,9,13,14)
Ventriculaire aritmieën
Hoewel ventriculaire premature slagen vaak voorkomen in de zwangerschap, zijn ventriculaire tachycardieën (VT) en fibrillatie zeldzaam. In een structureel normaal hart komt monomorfe VT vanuit het rechter ventrikel uitstroomtraject het meest voor. Dit wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een LBBB-patroon en een inferieure as op het ECG met 12 afleidingen. Ze ontwikkelen zich zeer zelden tot instabiele ritmen en reageren goed op bètablokkers.(3,7,8)
Patiënten met VT en bekende structurele hartziekten lopen het risico van plotselinge hartdood en moeten onmiddellijk worden behandeld met elektrische cardioversie. Intraveneuze lignocaïne of amiodaron kunnen worden overwogen. Het is belangrijk om het sinusritme zo snel mogelijk te herstellen, zelfs bij hemodynamisch stabiele patiënten, om myocardischemie te voorkomen die leidt tot degeneratie van het hartritme (7).
Implanteerbare cardioverter-defibrillatoren kunnen veilig worden gebruikt tijdens de zwangerschap en moeten worden geïmplanteerd bij alle patiënten met een hoog risico op plotse hartdood. Bij implantatie tijdens de zwangerschap moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen om de blootstelling van de foetus aan fluoroscopie te beperken met behulp van buikschilden.(7)
Radiofrequente katheterablatie
Radiofrequente katheterablatie met buikschilden kan worden overwogen bij geneesmiddelenresistente en zeer symptomatische patiënten. Het is belangrijk om de blootstelling van de foetus aan fluoroscopie tot een minimum te beperken. Indien nodig moet dit tijdens de zwangerschap in het tweede of derde trimester worden uitgevoerd. Bij vrouwelijke patiënten in de vruchtbare leeftijd die aan gezinsplanning doen, moet bij frequente episoden van symptomatische supraventriculaire tachycardieën ablatie vóór de zwangerschap worden overwogen.(7,8)
Bradyaritmieën
Bradyaritmieën zijn zeldzaam tijdens de zwangerschap, aangezien de normale fysiologische reactie op de zwangerschap resulteert in een hogere hartsnelheid. Tijdens de bevalling zal een Valsalva-manoeuvre vaak een sinusbradycardie uitlokken. In zeldzame gevallen is een rugliggend hypotensief zwangerschapssyndroom beschreven, waarbij de baarmoeder de veneuze terugkeer via de vena cava inferior Alejandra Miyazawa 4 mei 2019 kan samendrukken en resulteren in een paradoxale sinusvertraging. Dit reageert goed op een linker laterale decubitus positie.(3,7,15)
Congenitaal compleet hartblok bij de moeder is zeldzaam en wordt vaak goed verdragen met een smal QRS complex. Permanente pacemakerimplantaties kunnen veilig worden uitgevoerd tijdens de zwangerschap met verminderde blootstelling van de foetus aan fluoroscopie.(3,7,8)
Conclusie
Arrhythmieën komen vaak voor tijdens de zwangerschap en kunnen vaak conservatief worden behandeld. De behandeling van deze patiënten is vergelijkbaar met die van niet-zwangere patiënten. Over het algemeen kunnen zwangere patiënten veilig worden behandeld met medicatie met weinig risico voor de moeder en de foetus. Voor de behandeling van SVT moeten in eerste instantie vagale manoeuvres worden uitgeprobeerd. Indien dit geen succes heeft, moet in het eerste trimester met voorzichtigheid adenosine worden gebruikt, dat nuttig kan zijn om het onderliggende ritme aan het licht te brengen en/of de ritmestoornis te beëindigen. Bij atriumfibrilleren en atriumflutter zijn bètablokkers vaak de eerste lijn bij de hemodynamisch stabiele patiënt. Calciumkanaalblokkers en digoxine zijn relatief veilige alternatieven indien bètablokkers gecontra-indiceerd zijn. Herstel van een normaal sinusritme is van het allergrootste belang en als het met conservatieve manoeuvres niet vanzelf overgaat, is het meestal veilig om in elk stadium van de zwangerschap over te gaan tot elektrische cardioversie.