Levensverwachting van patiënten met maligne pleurale effusie behandeld met video-geassisteerde thoracoscopische talc pleurodesis

Abstract

Het doel van de huidige studie was het analyseren van postoperatieve complicaties en overleving na video-geassisteerde thoracoscopische (VATS) talc pleurodesis voor maligne pleurale effusie. Alle patiënten met morfologisch bewezen maligne pleurale effusie die VATS talc pleurodesis ondergingen van november 1995 tot november 2002 werden geïncludeerd in retrospectieve analyse. VATS werd uitgevoerd onder algemene anesthesie en 5 g asbestvrije talk werd geïnsuffleerd in de pleuraholte. Postoperatieve pleuradrainage werd toegepast tot de vochtproductie minder dan 100 ml/24 h bedroeg. Achtennegentig patiënten (28 mannen en 70 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 59,6 (range 18-82) jaar werden geïncludeerd. Dertien patiënten hadden een bilaterale pleurale effusie. De meest voorkomende primaire kankerplaatsen waren long (30 gevallen), borst (25) en ovarium (11). De gemiddelde duur van de operatie was 46 (range 10-120) min. De mediane duur van de postoperatieve drainage was 3 (range 1-20) dagen en de postoperatieve ziekenhuisopname 7 (range 3-70) dagen. Achtentwintig patiënten hadden postoperatieve complicaties (koorts in 17 gevallen). In zeven gevallen was pleurodesis niet effectief. De mediane overleving was 8,4 maanden. De zes-, 12- en 24-maanden overleving was 58% (95% CI ), 39% en 20% , respectievelijk. Overlevingsgegevens na VATS talc pleurodesis pleiten voor gebruik van deze invasieve behandelmethode ondanks het gevorderde stadium van de kanker.

Inleiding

Patiënten met pleurale metastasen ontwikkelen vaak een maligne pleurale effusie waarvoor seriële thoracentese, thoraxdrainage, pleuroperitoneale shunting of pleurodesis nodig zijn. Het doel van deze behandelingsmethoden is het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt door het verminderen van de symptomen, voornamelijk dyspneu, veroorzaakt door de effusie.

Effectieve pleurodesis elimineert de noodzaak van meerdere ziekenhuisbezoeken voor het verwijderen van pleuravocht door thoracentesis. Volgens eerdere rapporten geeft thoracoscopische insufflatie van talk een uitstekend langetermijnresultaat bij maximaal 92,7% van de patiënten met maligne pleurale effusies. Men zou kunnen veronderstellen dat de overleving bij patiënten met kanker in een gevorderd stadium kort is, maar de meeste studies hebben alleen betrekking op de vroege resultaten van talcpleurodesis, terwijl de overleving op lange termijn niet wordt gerapporteerd. Bovendien worden vroege sterfgevallen gewoonlijk van de analyse uitgesloten en worden de resterende patiënten slechts enkele maanden gevolgd. Door de vergevorderde kanker bij deze patiënten is volledige follow-up problematisch en daarom is de algemene overleving van patiënten na talc pleurodesis voor maligne pleurale effusie niet goed gedocumenteerd.

Talc pleurodesis wordt gewoonlijk uitgevoerd onder algemene anesthesie en vereist postoperatieve drainage en ziekenhuisopname. Dit soort invasieve behandeling kan op zichzelf een zekere morbiditeit en mortaliteit veroorzaken. Wegens goed gedocumenteerde resultaten van talc pleurodesis, hebben wij het lange-termijn effect van pleurodesis bij onze patiënten niet geanalyseerd, maar een studie beoogd om de in-hospitale morbiditeit, mortaliteit en overleving te analyseren van patiënten die video-geassisteerde thoracoscopische (VATS) talc pleurodesis ondergingen voor maligne pleurale effusie.

Materialen en methoden

Alle patiënten die VATS talc pleurodesis ondergingen voor de behandeling van maligne pleurale effusie sinds de introductie van VATS in de universiteitsklinieken van Tartu van november 1995 tot november 2002 werden geïncludeerd in deze retrospectieve studie. VATS pleurodesis met talk was de voorkeursmethode in onze instelling en werd in alle gevallen toegepast wanneer een patiënt een recidiverende pleurale effusie had die ademhalingssymptomen veroorzaakte (voornamelijk dyspneu) en de algemene status van de patiënt een operatie in algemene anesthesie toeliet. Pre-operatieve pleurale drainage werd niet routinematig gebruikt om de long re-expansie capaciteit te evalueren.

In alle gevallen werd VATS talc pleurodesis uitgevoerd in algemene anesthesie met single-long beademing. De patiënt werd in zijdelingse decubituspositie gelegd. In de meeste gevallen werden twee poorten met een diameter van 5 of 10 mm gebruikt. Pleurale vloeistof werd geëvacueerd en adhesiolyse werd indien nodig uitgevoerd om een betere long re-expansie te bereiken. In de meeste gevallen, behalve wanneer de diagnose preoperatief was vastgesteld, werd een pleurabiopsie genomen om de morfologische diagnose te bevestigen. Onder direct thoracoscopisch zicht werd 5 g asbestvrij talkpoeder in de pleurale holte geïnjecteerd met een manuele insufflator om een gelijkmatige verdeling van het talk te verkrijgen. Aan het einde van de operatie werden een of twee pleurale drains op hun plaats gelaten.

De borstbuisjes werden aangesloten om -20 cm H2O af te zuigen. Het geloosde pleuravochtvolume werd dagelijks geregistreerd en de borstbuisjes werden verwijderd wanneer de vochtproductie minder dan 100 ml/24 u bedroeg. In geval van langdurige postoperatieve pleuravochtproductie herhaalden wij de pleurodesis met talkslurry. Een suspensie van 5 g talk in 100 ml 0,9% NaCl werd intrapleuraal toegediend via een thoraxslang, die 3 uur geklemd bleef. De slang werd verwijderd naar gelang de vochtproductie.

Een dag na het verwijderen van de thoraxslang werd een röntgenfoto van de borstkas gemaakt. Patiënten werden ontslagen in geval van slechts minimale of geen residuele pleurale effusie en een algemene status die ambulante zorg toeliet.

Overlevingsgegevens werden verkregen uit het Bevolkingsregister.

2.1. Statistieken

Kaplan-Meier schattingen voor de beoordeling van de overlevingskrommen werden geproduceerd. Log-rank test werd toegepast om het effect van morfologie en leeftijd op de overlevingscurve te testen.

Resultaten

Tijdens de studieperiode werden 101 VATS talc pleurodesis uitgevoerd bij 98 patiënten (28 mannen en 70 vrouwen), met een gemiddelde leeftijd van 59,6 (range 18-82) jaar. Dertien (13,3%) patiënten hadden een bilaterale pleurale effusie. In 10 gevallen werd gelijktijdig een bilaterale pleurodese uitgevoerd en deze werd in de verdere analyse als één operatie beschouwd. In drie gevallen werden opeenvolgende operaties uitgevoerd na 4, 8 en 12 maanden. Naast de 13 patiënten met bilaterale effusies, hadden 53 patiënten rechtszijdige en 32 linkszijdige effusies.

De gemiddelde duur van de operatie was 46 (range 10-120) min. In 75 gevallen werden pariëtale pleurale biopsieën genomen. De meest voorkomende primaire kankerplaatsen waren long (30 gevallen), borst (25 gevallen), en eierstokken (11 gevallen). Bij vrouwen was borstkanker, en bij mannen longkanker, de meest voorkomende oorzaak van pleurale metastasen. In 8 gevallen werd de pleurale effusie veroorzaakt door adenocarcinoom van onbekende oorsprong en in 7 gevallen door maligne pleurale mesothelioom. Andere primaire kankers waren minder frequent vertegenwoordigd (tabel 1 ).

Mediane duur van postoperatieve pleuradrainage was 3 (range 1-20) dagen. De mediane duur van de postoperatieve ziekenhuisopname bedroeg 7 (range 3-70) dagen, die in de loop der jaren aanzienlijk afnam. De mediane hospitalisatieduur was 9 dagen tijdens de eerste en 5 dagen tijdens de tweede helft van de studie (P=0,0004).

Zes patiënten met gevorderde maligniteit overleden postoperatief in het ziekenhuis. In vijf gevallen waren er verre metastasen op andere plaatsen (naast het borstvlies) aanwezig. Bij één patiënt was vergevorderd lymfoom, dat viscerale en pariëtale pleura bedekte en massale pleurale effusies veroorzaakte, de doodsoorzaak.

Na 101 VATS-operaties ondervonden 28 patiënten in totaal 33 postoperatieve complicaties. De meest voorkomende complicatie was koorts – in 17 gevallen. Drie patiënten ontwikkelden postoperatieve ademhalingsproblemen, waarvan één ARDS. Andere complicaties zijn vermeld in tabel 2 . In vier gevallen werd pleurodesis als ondoeltreffend beschouwd, wegens achtergebleven holte, en in drie andere gevallen wegens blijvende vochtafscheiding uit de borstbuis. Bij deze patiënten (twee met uitgezaaide borstkanker en één met mesothelioom) werd in één geval na 7 dagen en in twee gevallen na 8 dagen na de operatie talkslurry via de thoraxslang toegediend, met een uitstekend eindresultaat bij alle patiënten.

Voor alle patiënten, op één na, waren overlevingsgegevens beschikbaar. Op het moment van analyse waren 16 patiënten nog in leven. De mediane postoperatieve overleving bedroeg 8,4 maanden (afb. 1 ). De zes-maands overleving was 58% (95% CI 0,47-0,67), 12-maands overleving 39% (0,29-0,49), 18-maands overleving 25% (0,17-0,35) en 24-maands overleving 20% (0,12-0,29).

Er werden geen statistische verschillen in overleving waargenomen bij vergelijking van patiënten met verschillende leeftijd (P=0,46) of morfologie (Fig. 2 ). De mediane overleving van patiënten met uitgezaaide longkanker was 9,1 maanden, met borstkanker 7,7 maanden, met eierstokkanker 3,3 maanden en andere kankers gecombineerd 10 maanden (P=0,7).

Discussie

Nagenoeg alle kankersoorten kunnen verre pleurale metastasen veroorzaken, die in de loop van de ziekte kunnen leiden tot de ontwikkeling van een maligne pleurale effusie. Net als in verschillende eerdere studies, stelden wij vast dat primaire longkanker de meest voorkomende oorzaak van maligne pleurale effusie was. De tweede oorzaak was borstkanker, de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Estland. Verrassend genoeg was longkanker de tweede meest voorkomende kanker bij vrouwen die pleurale uitzaaiingen veroorzaakte, hoewel longkanker in het algemeen de 7de-8de plaats innam onder de kankers bij vrouwen gedurende deze jaren in Estland.

De aanwezigheid van kwaadaardige pleurale effusie elimineert de mogelijkheid van radicale kankerbehandeling, maar palliatieve zorg speelt een belangrijke rol voor deze patiënten. Chemische pleurodesis is een van de mogelijkheden om de ontwikkeling van recidiverende pleurale effusies te voorkomen en zo de symptomen te verlichten. Talk lijkt het meest gebruikte middel te zijn, in de vorm van slurry of poeder, geïnsuffleerd in de pleurale holte tijdens thoracoscopie of VATS. VATS maakt een gelijkmatige verdeling van talk over de pleuraholte onder direct zicht mogelijk, hetgeen de kwaliteit van de pleurodesis zou moeten verbeteren. Een ander voordeel is de mogelijkheid om pleurale biopsieën te nemen.

Uitstekende langetermijnresultaten van pleurodesis zijn gemeld na gebruik van talk – succespercentage van 82,1-92,7 . Er bestaat onenigheid over de vraag of met talkslurry vergelijkbare resultaten kunnen worden bereikt als met talkinsufflatie. In twee gerandomiseerde studies zijn voor beide methoden gelijke resultaten gerapporteerd, maar in dierproeven gaf talkinsufflatie een aanzienlijk betere pleurodesis dan slurry . De enquête onder Engels sprekende artsen meldde betere resultaten voor talk insufflatie in vergelijking met andere methoden van pleurodesis.

Complicaties traden op bij 28% van onze patiënten. Zoals eerder gemeld in de literatuur, was koorts de meest voorkomende bijwerking van pleurodesis met talk. We zagen drie gevallen van respiratoir falen, waaronder een geval van ARDS. ARDS is een van de meest ernstige complicaties bij intrapleuraal gebruik van talk met een gemelde incidentie tussen 1,3% en zelfs zo hoog als 9% . Er zijn echter grote studies met talk uitgevoerd waarbij geen gevallen van ARDS zijn opgetreden. Toediening van meer dan 5 g talk is gesuggereerd als een risicofactor voor de ontwikkeling van ARDS.

Pleurose met een chemisch middel induceert pleurale ontsteking en productie van pleuravocht, daarom lijkt post-operatieve pleuradrainage verplicht om het vocht te evacueren en de beste benadering van pleurale oppervlakken te bereiken. In een recente studie is een snelle pleurodese voorgesteld gedurende minder dan 24 uur ziekenhuisopname met slechts 2 uur afzuigdrainage, maar in die studie kwam effusie vaker terug dan in eerdere studies. Het is ook aangetoond in dierproeven dat pleurodesis effectiever is met pleurale drainage.

In onze studie was de mediane duur van postoperatieve pleurale drainage 3 dagen. Eerder werd een pleurale drainage van 5,3±0,2 dagen gerapporteerd na thoracoscopische talc pleurodesis, waarbij in 6,1% van de gevallen de drainagetijd de 7 dagen overschreed. In onze studie werd bij 12% van de patiënten langdurige pleurale vochtafscheiding en dus langdurige pleurale drainage gedurende meer dan 7 dagen waargenomen.

Bij 13 patiënten werd bilaterale talc pleurodesis uitgevoerd, en in 10 van de gevallen werd pleurodesis uitgevoerd als één operatie tijdens dezelfde anesthesie. Hoewel, uit angst voor meer complicaties, is voorgesteld om geen gelijktijdige bilaterale pleurodesis uit te voeren, zagen wij een vergelijkbare morbiditeit en mortaliteit na zowel uni- als gelijktijdige bilaterale pleurodesis.

De mediane overleving na VATS talc pleurodesis bij onze patiënten was 8,4 maanden, wat hoger is dan de mediane overleving van 3,3 maanden die recent werd gerapporteerd in een studie met een vergelijkbare patiëntenpopulatie. In een van de eerdere studies werd een mediane overleving van 6,4 maanden gerapporteerd voor patiënten met thoracoscopische talc pleurodesis. Betere overleving werd waargenomen bij patiënten die reageerden op pleurodesis – 7,6 maanden versus 2,6 maanden van non-responders.

Burrows et al. onderzochten prospectief prognostische factoren zoals pleurale vloeistof pH, glucose, mate van pleurale carcinomatose en Karnofski performance status. De enige voorspeller die statistische significantie bereikte was de Karnofski score, geen enkele andere variabele correleerde met overleving. Heffner et al. vatten gegevens van eerder gepubliceerde series samen en ontdekten dat alleen de pH van het pleuravocht een bescheiden voorspellende waarde heeft voor de effectiviteit en overleving van pleurodesis. Patiënten met pleuravocht pH ≤7.28 hadden significant kortere overleving in vergelijking met de patiënten met hogere pleuravocht pH waarden. De auteurs concluderen echter dat ondanks de correlatie, pH onvoldoende voorspellende nauwkeurigheid heeft voor klinisch gebruik om patiënten te identificeren, die geen pleurodesis zouden moeten ondergaan, vanwege slechte overleving op korte termijn.

In onze studie analyseerden we de overleving van verschillende primaire kankers afzonderlijk, maar vonden geen statistisch verschil (Fig. 2). Er zijn ook controversiële resultaten gerapporteerd over het effect van de uitgebreidheid van pleurale carcinomatose op de overleving. Er werd een nauwe (inverse) correlatie aangetoond tussen de overleving en de uitbreiding van de tumorlaesies die tijdens de thoracoscopie werden waargenomen, maar in de volgende update van de reeks werd een soortgelijke correlatie niet gevonden.

Wij hadden zes postoperatieve sterfgevallen. In alle gevallen waren er verre metastasen naast het borstvlies aanwezig. Door de retrospectieve aard van de studie waren wij niet in staat om de prestatiestatus van al onze patiënten te bepalen. Men kan nog steeds aannemen dat patiënten met metastasen op meerdere plaatsen een slechtere prestatiestatus hebben. Volgens onze gegevens lijken meerdere metastatische plaatsen een risicofactor te zijn voor overlijden na pleurodesis met talk.

Hoewel verschillende eerdere studies hebben getracht verschillende prognostische factoren voor pleurodesis en overleving van patiënten met een maligne pleurale effusie vast te stellen, kunnen op dit moment geen definitieve conclusies worden getrokken. Niettemin hebben zelfs patiënten met een kortere levensverwachting en een hogere waarschijnlijkheid van falen van pleurodesis behandeling van hun recidiverende pleurale effusie nodig om hun kwaliteit van leven te verbeteren. Volgens onze resultaten vereisen patiënten met meerdere plaatsen van metastasen een minder invasieve behandeling wegens het hoge risico van postoperatieve mortaliteit na pleurodesis met talc. In andere gevallen kan, na juiste selectie van de patiënt, een redelijke overleving worden verwacht na VATS talc pleurodesis.