Kinderen in beugel houden kan klompvoetrecidief voorkomen

Grote foto met dank aan Markell.

Meer dan een derde van de Ponseti-gecorrigeerde klompvoeten hervalt en heeft aanvullende behandeling nodig. Het maken van een volledige initiële correctie, zorgen voor optimaal comfort van de brace, en het aanmoedigen van ouderlijke buy-in voor bracing op de lange termijn vermindert brace nonadherence, een belangrijke oorzaak van recidief.

Door Barbara Boughton

Sinds de jaren 1980, is de behandeling van idiopathische klompvoet met de Ponseti-methode steeds populairder geworden onder orthopedische specialisten en chirurgen vanwege de superieure resultaten van de methode op de lange termijn. De Ponseti-methode is minimaal invasief, omdat het uitgaat van serieel gipsen, achillespenotomie en bracing, en patiënten lijden niet onder de postoperatieve en langetermijngevolgen die geassocieerd worden met uitgebreide chirurgische klompvoetloslating.

Volgens recente studies is het aantal klompvoetoperaties bij kinderen jonger dan 6 maanden met 6,7% per jaar gedaald.1 Deze verschuiving is voornamelijk te danken aan het toegenomen gebruik van de Ponseti-methode, die wordt geassocieerd met betere functionele en biomechanische resultaten dan meer invasieve chirurgische protocollen.2

Toch hebben studies met de Ponseti-methode recidiefpercentages voor klompvoeten gemeld van maar liefst 40%.3 Hoewel onderzoek heeft aangetoond dat de ernst of het type klompvoetdeformiteit recidief kan veroorzaken, hebben veel studies benadrukt dat de sterkste voorspeller van recidief bij de Ponseti-methode het niet volgen van de bracing is. In feite wordt niet-naleving geassocieerd met een vijf- tot 183-voudige kans op terugval en de noodzaak van chirurgische interventie.3,4

Een aantal studies heeft de redenen onderzocht voor het niet-naleven van de bracing door de ouders. Studies hebben aangetoond dat huidirritaties, praktische problemen bij het aanbrengen van de brace, en een kind dat foetert en huilt bij het dragen van de brace belangrijke barrières zijn voor het gebruik. Het niet begrijpen van het belang van braces, vergeten of verwarrende instructies over het gebruik van braces, en gebrek aan continuïteit in de medische zorg zijn ook significante voorspellers van het niet volgen van de braces. Het behandelingsregime is een aanzienlijke – en soms overweldigende – uitdaging voor ouders, aangezien het inhoudt dat het kind de brace in het begin minstens 23 uur moet dragen, met een geleidelijk afnemende draagtijd totdat de brace alleen ’s nachts en tijdens het slapen wordt gedragen.

Bracen moet ook drie tot vijf jaar worden voortgezet, en uit onderzoek is gebleken dat tegen de tijd dat het kind drie jaar oud is, ouders vaak niet meer in staat zijn het kind ervan te overtuigen met de brace te slapen.3 Moeilijkheden bij het inpassen van de brace in het sociale leven van het gezin, gebrek aan een voldoende ondersteunend systeem thuis, en taal- en culturele barrières kunnen ook leiden tot non-adherentie, volgens recent onderzoek.3,5

“Het gebruik van de brace vereist zorgvuldige naleving door de ouders gedurende de hele kindertijd van de patiënt, en dat kan overweldigend aanvoelen”, zegt Rachel Goldstein, MD, MPH, assistent-professor kinderorthopedie in het Children’s Hospital in Los Angeles. Goldstein heeft risicofactoren bestudeerd voor recidief – evenals niet-adherentie – bij patiënten met idiopathische klompvoeten die de Ponseti-methode ondergaan.4

Foto met dank aan Markell.

Of het niet aanhouden van de brace door de ouders volledig te wijten is aan deze uitdagingen, is nog maar de vraag, merkte ze op.

“De vraag die het onderzoek niet heeft beantwoord, is of kinderen de brace niet langer verdragen en ouders hem niet langer omdoen omdat de voeten terugkomen, of is het zo dat het niet aanhouden van de ouders tot het terugkomen leidt?” Goldstein said.

Several studies hebben opgemerkt dat brace-intolerantie kan bijdragen aan non-adherentie. Om brace-intolerantie te verminderen, benadrukken reviewstudies en clinici geïnterviewd door LER: Pediatrics het belang van het verkrijgen van een volledige correctie van gips en tenotomie.3

“Gips en tenotomie moeten zowel abductie als dorsiflexie volledig corrigeren, zodat de voeten comfortabel in de brace passen,” zei Peter Smith, MD, een pediatrische orthopeed in het Shriner’s Hospital for Children en professor in de orthopedische chirurgie aan Rush University Medical Center, beide in Chicago. “Het niet volledig corrigeren van de misvorming is een veelgemaakte fout die kan leiden tot slechte therapietrouw. Beugels kunnen alleen de correctie handhaven om herhaling te voorkomen – ze corrigeren de klompvoetafwijking niet.”

Door te streven naar 75° abductie en 15° dorsaalflexie door middel van gipsen en tenotomie, en door ouders zorgvuldig voor te lichten, heeft het Shriner’s Hospital for Children een therapietrouw bereikt die Smith op 90% schat.

Recensie-artikelen hebben de moeilijkheden belicht die ouders ondervinden bij het langdurig gebruik van braces.3

“Het is niet zo gemakkelijk om een kind elke dag een brace om te doen. In het begin, tijdens de kindertijd, is het dragen van een brace niet zo problematisch, omdat het kind het grootste deel van de tijd slaapt,” zei Jose Morcuende, MD, PhD, professor in de afdeling orthopedische chirurgie en revalidatie aan de Universiteit van Iowa in Iowa City.

Wanneer het kind echter begint te lopen en meer verbaal wordt, wordt het zich meer bewust van het ongemak en de onhandigheid van de brace, zei Morcuende.

Parenten kunnen minder aanhankelijk worden wanneer het kind begint te lopen, omdat de voet zijn normale functie lijkt te hebben hervonden zodra het kind actiever wordt, zei Lewis Zionts, MD, een klinisch professor in de orthopedie aan de David Geffen School of Medicine van de University of California, Los Angeles.

Parenten kunnen ook niet altijd onderscheid maken tussen ongemak en pijn wanneer een kind huilt, dus ze kunnen de brace afdoen als ze veronderstellen dat het pijnlijk is. Het veelvuldig afdoen van de brace kan na verloop van tijd het risico op terugval vergroten; de brace wordt moeilijker goed aan te leggen, omdat deze niet meer goed om het been van het kind past. Het kind ervaart dan meer ongemak bij het dragen van de brace en zal eerder kieskeurig worden of klagen over het dragen van de brace, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat die leidt tot recidief, aldus Zionts.3

Onderzoek toont aan dat er weinig verschil is tussen verschillende soorten braces wat betreft de therapietrouw.6 Maar huidirritaties of zweren onmiddellijk aanpakken door de pasvorm van de brace aan te passen, een drukzadel te gebruiken of de voet in het gips te plaatsen als zich zweren ontwikkelen, kan de therapietrouw verbeteren, zeggen deskundigen.3 Roodheid of huidirritatie rond de enkel treft ongeveer 30% tot 40% van de patiënten die een behandeling met de Ponseti-methode ondergaan, schat Morcuende – vaak

omdat de braces niet strak genoeg zitten en de voet erin op en neer kan bewegen. Toch zijn echte zweren of zweren zeldzaam, en de meeste huidproblemen zijn onwaarschijnlijk na de eerste maand als de ouder de brace goed gebruikt, voegde hij eraan toe.

“Ernstige huidproblemen met bracing zijn zeldzaam, en worden bijna altijd geassocieerd met het te strak trekken van de banden,” zei John Herzenberg, MD, hoofd van pediatrische orthopedie in het Sinai Hospital in Baltimore en klinisch hoogleraar orthopedie aan de University of Maryland Medical School in Baltimore. “Deze problemen kunnen over het algemeen met succes worden aangepakt door de ouders voor te lichten over hoe de schoenen van de brace op de juiste manier moeten worden aangebracht,” voegde hij eraan toe.

Voor therapietrouw, zeggen deskundigen, is het van cruciaal belang dat artsen ouders betrekken bij educatieve strategieën, waaronder gedetailleerde instructies en voortdurende voorlichting in de loop van de tijd over het dragen van braces, en hen blijven wijzen op het belang van bracing.

Foto met dank aan MD Orthopaedics.

“De ouders moeten het mechanisme van de bracing begrijpen, en ze moeten de behandeling accepteren”, aldus Morcuende. “De arts moet voortdurend het concept versterken dat bracen cruciaal is voor het herstel van het kind, en de ouder vertellen dat het kind zonder bracen misschien terug moet naar gips of een operatie.”

Maar het zijn niet alleen de ouders die een belangrijke rol moeten spelen in het vasthouden aan het bracingregime. Artsen moeten toegewijde opvoeders zijn, en goed op de hoogte zijn van de tijdsinzet die nodig is om herhaling met bracing te voorkomen.

“De arts moet er voor honderd procent van overtuigd zijn dat de brace meerdere jaren gedragen moet worden,” zei Morcuende.

Drie tot vijf jaar bracing wordt over het algemeen aanbevolen, maar het onderzoek van Morcuende geeft aan dat veel orthopedisch chirurgen vinden dat het na twee tot drie jaar kan worden stopgezet. Een recente enquête van Morcuende en collega’s onder 321 leden van de Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA) gaf aan dat 23% bracing voor slechts twee jaar aanbeveelt en 32,6% bracing voor drie jaar. De onderzoekers zullen de enquêteresultaten presenteren op de april 2016 POSNA-bijeenkomst in Indianapolis, IN.7 Een soortgelijke enquête onder 323 POSNA-leden, gepubliceerd in 2012 door Morcuende et al, toonde aan dat, onder patiënten met klompvoeten die de Ponseti-methode ondergingen, braces gemiddeld 33 maanden werden gedragen.8

Morcuende vertelde LER: Pediatrics dat het recente onderzoek van zijn groep, gebaseerd op een nationale database van pediatrische ziekenhuisopnames, aangeeft dat het percentage chirurgische klompvoetcorrecties nadat kinderen 1 jaar oud zijn, licht is gestegen van 1997 tot 2012. (Dit onderzoek is nog niet gepubliceerd of gepresenteerd.) Als de Ponseti-behandeling wordt gestart op de leeftijd van 26 weken, zoals aanbevolen,3,9 moeten het gieten en de eerste drie maanden van 23-uurs bracing ruim voor de eerste verjaardag van het kind zijn voltooid.

“Artsen doen goed werk door de misvorming te corrigeren met de Ponseti-methode voor de leeftijd van één jaar, maar daarna voeren ze operaties uit die onnodig zijn,” zei Morcuende. “De toename van het aantal chirurgische ingrepen na de leeftijd van één jaar is het gevolg van het niet naleven van de bracing, en wijst erop dat artsen de waarde van bracing gedurende een voldoende lange periode moeten inzien.”

Foto met dank aan MD Orthopaedics.

Deskundigen bevelen aan dat artsen het belang van bracing uitleggen bij de eerste afspraak – zelfs vóór het gipsen. Bij elk bezoek aan de kliniek moet de arts de cruciale rol van bracing benadrukken bij het bereiken van een succesvol resultaat, en waarom het helpt om herhaling en correctieve chirurgie te voorkomen. De meeste clinici die door LER Pediatrics zijn geïnterviewd, zeggen dat ze de ouders mondelinge instructies geven over bracen voordat de ouders de brace krijgen. De ouders oefenen ook het aanbrengen van een voorbeeldbrace of de eigenlijke brace van de patiënt op een grote teddybeer of pop onder toezicht van een verpleegkundige of medisch assistent.

“Het gebruik van een pop is minder afleidend tijdens een oefensessie van twintig minuten, omdat een pop niet zal woelen of huilen,” zei Morcuende.

Wanneer de brace klaar is, zal de ouders worden gevraagd om de brace aan te brengen en af te doen bij het kind in de kliniek en onder toezicht om ervoor te zorgen dat ze zich ermee op hun gemak voelen en de juiste techniek gebruiken, zei Smith.

Een review door Zionts en collega’s gaf aan dat het gebruik van schriftelijke instructies die zijn afgestemd op het opleidingsniveau van de ouders, evenals verklarende video’s die ouders mee naar huis kunnen nemen, kan helpen de therapietrouw te verbeteren.3 De meeste deskundigen bevelen aan om gedrukt voorlichtingsmateriaal voor patiënten op of onder het leesniveau van de zesde klas te schrijven (zie “Gezondheidsvaardigheden: The challenge of making clinical information accessible to patients,” LER, september 2015, pagina 18). Studies hebben aangetoond dat angst het geheugen aantast, en een gebrek aan therapietrouw is in verband gebracht met verkeerd begrepen of vergeten instructies.3,10 Dus, merkte Zionts op, artsen moeten er bij ouders op aandringen om vragen te stellen tijdens instructiesessies.

Bovendien moeten artsen ouders aanmoedigen om de kliniek te bellen of te bezoeken als ze problemen ondervinden, met name huidirritatie of brace-gerelateerde pijn. Zionts adviseert ook dat een kliniekverpleegkundige de ouders belt de dag nadat ze de brace hebben ontvangen om te controleren of ze geen problemen hebben. De meeste artsen die voor dit artikel zijn geïnterviewd, volgen de patiënt ook met wekelijkse bezoeken aan de kliniek totdat ze er zeker van zijn dat het kind de brace verdraagt.

Hoewel patiënten na de eerste aanpassingsperiode minder vaak worden gezien – met bezoeken meestal om de zes maanden – is het van vitaal belang om de therapietrouw te blijven beoordelen door ouders te vragen hoe lang de brace wordt gedragen. Artsen moeten er ook naar streven om ouders te blijven voorlichten en eventuele moeilijkheden te bespreken, zei Zionts.

“Het is belangrijk om problemen die zich hebben voorgedaan aan te pakken en te proberen op te lossen, vooral nadat het kind begint te lopen. Nadat het kind begint te lopen, en de ouders zien dat de voet is gecorrigeerd, heeft het gebruik van de brace de neiging af te nemen, in mijn klinische ervaring, “zei hij.

Zionts en andere deskundigen zeiden ook dat artsen moeten vermijden veroordelend te zijn bij het bespreken van niet-adherentie met ouders die de brace niet gebruiken.

“Er zijn belemmeringen voor de naleving die buiten de controle van de ouders liggen, waaronder financiële problemen en vervoersproblemen die van invloed zijn op kinderopvang of gemiste afspraken,” zei Herzenberg. “Het is de moeite waard om te erkennen en begrip te hebben voor de moeilijkheden waarmee de ouders worden geconfronteerd, en te werken aan het verlagen van eventuele barrières. Het is niet nuttig om pejoratief en kritisch te zijn – dat bevordert de naleving niet.”

Ondersteuningsgroepen voor ouders, waaronder webgroepen zoals “nosurgery4clubfoot” op yahoo.com, stellen ouders in staat om aanmoediging te krijgen van en te klagen met hun lotgenoten. Rachel Goldstein brengt ouders die nieuw zijn met bracing soms in contact met anderen die verder zijn in het behandelingsproces. Op die manier hebben ouders met minder bracing-ervaring realistischere verwachtingen over de behandeling en kunnen ze inzicht krijgen in het oplossen van praktische problemen, zegt ze.

Een groep ouders in Goldsteins praktijk vond bijvoorbeeld dat hun kind regelmatig met de brace tegen de muur en het ledikant sloeg om frustratie over het ongemak ervan te uiten. Andere ouders die hetzelfde probleem hadden ervaren, konden hen adviseren om de brace af te dekken met een handdoek om schade aan de brace of wieg te minimaliseren en de verleiding te weerstaan om de brace te verwijderen.

“Dit is het soort probleem dat ik, als arts, niet kon voorzien, en ik zou er waarschijnlijk niet over horen tijdens een bezoek aan de kliniek eens per week,” zei Goldstein. “Door in contact te komen met andere ouders, die praktische oplossingen hebben voor de problemen die ze tegenkomen, is het voor ouders gemakkelijker om zich eraan te houden.”

Barbara Boughton is een freelance schrijfster die gevestigd is in de San Francisco Bay Area.