Inzicht in ziektekostenverzekering

De ziektekostenverzekering is een van de belangrijkste investeringen die we ooit doen. Ziektes, verwondingen en andere medische tegenslagen kunnen astronomisch duur zijn als ziekenhuisbezoeken, operaties of andere ernstige maatregelen nodig zijn; het behoud van een ziektekostenverzekering is de enige manier om ervoor te zorgen dat we niet vastzitten aan het betalen van deze medische noodkosten out-of-pocket.

Toch waren volgens de Kaiser Family Foundation meer dan 47 miljoen niet-bejaarde Amerikanen – ruwweg 15% van de bevolking van het land – in 2012 onverzekerd. Deze mensen betaalden ongeveer een derde van hun medische kosten out-of-pocket, en werden geconfronteerd met hogere rekeningen dan degenen met een ziektekostenverzekering. Volgens een artikel van CNBC uit 2013 werden dat jaar meer dan 2 miljoen inwoners van de VS getroffen door faillissementen als gevolg van hoge medische rekeningen. Becker Hospital CFO merkt op dat alleen al ziekenhuisverblijven in 2011 kosten van $ 377,3 miljard genereerden, wat gemiddeld neerkwam op ruwweg $ 10.000 per bezoek.

Om het juiste niveau van dekking te verkrijgen, moet u begrijpen hoe de ziektekostenverzekering werkt. In dit artikel worden enkele fundamentele concepten besproken die de ziekteverzekeringssector regelen, evenals enkele van de meest voorkomende bronnen van gezondheidsdekking. Ons doel is om de last te verlichten terwijl u meer te weten komt over opties voor ziektekostendekking en verschillende verzekeringspolissen onderzoekt.

Voordat we beginnen, een korte disclaimer: Dit artikel is bedoeld om lezers te informeren over de basisterminologie en standaardbepalingen van ziektekostenverzekeringsplannen in de Verenigde Staten. Neem rechtstreeks contact op met een erkende ziektekostenverzekeringsagent of ziektekostenverzekeringsmaatschappij voor gedetailleerde informatie over individuele/gezinsplannen voordat u een verzekeringspolis afsluit.

Glossary

Laten we beginnen met een paar belangrijke definities. Het begrijpen van belangrijke terminologie met betrekking tot ziektekostenverzekering is de eerste stap naar het verkrijgen van een kosteneffectief dekkingsplan dat aan al uw individuele of gezinsbehoeften voldoet.

Premie: Het bedrag dat u elke maand of elk jaar aan uw verzekeringsmaatschappij betaalt voor gezondheidsdekking.
Aftrekbaar: Het bedrag dat u out-of-pocket moet betalen voordat de dekking ingaat. Aftrekbare bedragen zijn meestal vastgesteld op afgeronde bedragen (zoals $ 500 of $ 1.000). Typisch, hoe lager de premie, hoe hoger het eigen risico.
Coinsurance: Het bedrag dat u verschuldigd bent aan een medische aanbieder nadat het eigen risico is betaald. Coinsurance is meestal een vooraf bepaald percentage van de totale rekening. Als de medeverzekering van de polis is vastgesteld op 15% en de rekening komt op $ 100, dan is de verzekeringnemer $ 15 aan medeverzekering verschuldigd.
Co-pay: Dit type verzekeringsplan is vergelijkbaar met co-insurance, maar met één belangrijke uitzondering: in plaats van te wachten tot het eigen risico is uitbetaald, moet u hun copayment op het moment van de dienst maken. Meestal worden copayments gestandaardiseerd door uw plan, wat betekent dat u dezelfde $ 30 betaalt elke keer dat u een arts ziet, of dezelfde $ 50 elke keer dat u een specialist ziet.
Out-of-pocket maximum: Het bedrag dat u betaalt voor aftrekposten en medeverzekeringskosten binnen een bepaald jaar voordat de verzekeringsmaatschappij begint te betalen voor alle gedekte kosten.
In-network: Deze term verwijst naar artsen en medische instellingen die patiëntendiensten leveren die worden gedekt door het verzekeringsplan. In-network providers zijn over het algemeen de goedkoopste optie voor polishouders. Verzekeringsmaatschappijen hebben meestal lagere tarieven onderhandeld met in-network providers.
Out-of-network: Deze term verwijst naar artsen en medische instellingen die niet worden gedekt door uw verzekeringsplan. Diensten van buiten het netwerk vallende zorgverleners zijn meestal duurder dan die van binnen het netwerk vallende zorgverleners. Dit komt omdat aanbieders buiten het netwerk niet hebben onderhandeld over lagere tarieven met uw verzekeraar.
Vooraf bestaande aandoening: Elke chronische ziekte, handicap, of andere aandoening die u hebt op het moment van de aanvraag. In sommige gevallen veroorzaken symptomen of lopende behandelingen in verband met reeds bestaande aandoeningen dat de premies hoger zijn dan normaal.
Wachttijd: Veel door de werkgever gesponsorde verzekeringsplannen mandaat een periode van 90 dagen voordat werknemers zich kunnen inschrijven in hun verzekeringsplannen.
Inschrijvingsperiode / open inschrijving: Het venster van de tijd waarin u een aanvraag voor een ziektekostenverzekering kunt indienen of een plan kunt wijzigen om uw echtgenoot en / of kinderen op te nemen. Polishouders zijn niet in staat om hun plan aan te passen tot de volgende open inschrijving, tenzij ze een kwalificerende levensgebeurtenis meemaken. Deze omvatten een huwelijk, echtscheiding, geboorte van een kind, wijzigingen in het individuele/huishoudelijke inkomen, of interstatelijke verhuizing van de woonplaats.
Dubbele dekking: De handeling van het handhaven van een gezondheidsplan met meer dan één verzekeraar. Bijvoorbeeld, veel gehuwde mensen ontvangen dekking van zowel hun werkgevers en de werkgever van hun echtgenoot. Anderen kunnen ervoor kiezen om individuele dekking te ontvangen van meer dan één verzekeraar.
Coördinatie van voordelen: Dit proces wordt toegepast door personen die twee of meer bestaande polissen hebben om ervoor te zorgen dat hun begunstigden niet meer ontvangen dan de gecombineerde maximale uitbetaling voor de plannen.
Voortzetting van de dekking: Dit is in wezen een uitbreiding van de verzekeringsdekking die wordt aangeboden aan personen die niet langer onder een bepaald plan vallen; het is het vaakst van toepassing op voormalige werknemers en gepensioneerden van bedrijven die werknemersdekking bieden. COBRA-voordelen (zie sectie Groepsdekking hieronder) komen in aanmerking als voortzettingsdekking.
Verwijzing: Een officiële mededeling van een gekwalificeerde arts aan een verzekeraar die een specialistische behandeling aanbeveelt voor een huidige polishouder.

Waar kunt u dekking krijgen?

In de Verenigde Staten vallen alle opties voor gezondheidsdekking in een van de twee algemene categorieën. U kunt individuele dekking voor uzelf en / of uw gezinnen te verkrijgen door het bereiken van verzekeraars rechtstreeks, of krijgen groepsdekking als een in aanmerking komende werknemer of student. Met de komst van de Affordable Care Act zijn de parameters en voorschriften met betrekking tot beide soorten dekking aanzienlijk gewijzigd.

Individuele dekking: Historisch gezien waren de kosten en de beschikbaarheid van individuele dekking zeer variabel. Dankzij de ACA moeten individuele ziektekostenverzekeringsplannen u nu dekken, ongeacht reeds bestaande aandoeningen of gezondheidsproblemen. Bij dit type dekking mogen verzekerden hun eigen artsen kiezen (ongeacht het ‘netwerk’). U kunt drie dekkingspaden kiezen:

Aanbieders binnen de ACA-zorguitwisseling
Aanbieders buiten de ACA-zorguitwisseling
Polissen die kortlopende dekking bieden

Intermediairs BINNEN de ACA-zorguitwisseling: De regering-Obama heeft de ACA Healthcare Exchange opgericht om te dienen als een online marktplaats voor individuele gezondheidsdekking shoppers. De Exchange biedt verschillende dekkingsopties die in een van de volgende vijf categorieën vallen (alle hieronder vermelde percentages zijn gemiddelden):

Brons: polishouders betalen 40% medeverzekering, plannen betalen 60%
Zilver: Polishouders betalen 30% medeverzekering, plannen betalen 70%
Goud: Polishouders betalen 20% medeverzekering, plannen betalen 80%
Platina: Polishouders betalen 10% medeverzekering, plannen betalen 90%
Catastrofaal: Polishouders betalen 40% of meer medeverzekering, plannen betalen 60% of minder. Deze optie is over het algemeen alleen beschikbaar voor mannen en vrouwen jonger dan 30 jaar of degenen die in aanmerking komen voor een ontheffing wegens onbillijkheid. Vrijstellingen kunnen worden verleend aan personen die gedurende negen maanden of meer van het jaar (maar niet het hele jaar) verzekeringsdekking ontvangen, Amerikaanse burgers die in het buitenland wonen, en andere mensen die aan de criteria voldoen.

Over het algemeen zijn Gold- en Platinum-plannen de meest kosteneffectieve optie voor personen die frequente doktersbezoeken of regelmatige recepten vereisen. Silver, Bronze en Catastrophic plannen zijn meer geschikt voor individuen die mogelijk een lager risico lopen en geen frequente bezoeken aan de arts vereisen.

Houd er rekening mee dat de eerste open inschrijvingsperiode voor ACA Healthcare Exchange-plannen eindigde op 31 maart 2014, waarna individuen alleen dekking kunnen kopen als ze een in aanmerking komende levensgebeurtenis ervaren. Abonnees kunnen zich ook inschrijven tijdens de volgende open inschrijvingsperiode. Voor 2015 dekking, open inschrijving is 15 november – 15 februari.

Verzekeraars BUITEN de ACA Healthcare Exchange: Onder de ACA moeten individuen die geen groepsdekking ontvangen een individueel plan aanvragen; anders ontvangen ze een boete die oplopend toeneemt voor elk jaar dat ze onverzekerd blijven. Individuen die dekking zoeken zijn echter niet verplicht om gebruik te maken van de ACA Healthcare Exchange en kunnen ervoor kiezen om een plan te kopen bij verzekeringsmaatschappijen die niet op de site vermeld staan. De Exchange is ontworpen om het proces van het kiezen van een verzekeringsplan te vereenvoudigen.

Of een individu ervoor kiest om te winkelen voor een gezondheidsplan binnen of buiten de Exchange moet uiteindelijk afhangen van zijn of haar jaarlijkse inkomen. Personen die 400% van het federale armoedeniveau verdienen (ruwweg $ 46.000 per jaar voor individuen of $ 94.000 per jaar voor huishoudens van vier personen) of minder, kunnen recht hebben op een belastingsubsidie die hen helpt betalen voor hun verzekering. Deze optie is alleen beschikbaar via plannen die op de beurs genoteerd staan; plannen buiten de beurs om kennen een dergelijk belastingvoordeel niet toe. Aan de andere kant kunnen personen die meer dan $ 46.000 per jaar verdienen (waardoor ze niet in aanmerking komen voor de subsidie) een goedkoper gezondheidsplan vinden buiten de marktplaats.

Degenen die ervoor kiezen om plannen buiten de marktplaats te bekijken, worden aangemoedigd om dit te doen met de hulp van een verzekeringsmakelaar. Brokers zullen u helpen bij het vinden van een gezondheidsplan dat aan uw criteria voldoet, hun diensten zijn gratis omdat ze rechtstreeks commissies verdienen van de verzekeringsmaatschappijen op verkochte plannen.

Korte termijn dekking: Deze optie (ook bekend als een “hiaatpolis”) is ontworpen voor individuen die onverzekerd zijn en / of wachten tot hun individuele / groepsdekking aanslaat. Dit is een kosteneffectieve route voor individuen: de eHealthInsurance-marktplaats vermeldt tarieven voor kortetermijndekking vanaf 85 cent per dag. Kortetermijndekking voldoet echter in de meeste gevallen niet aan de vereisten van de ACA, en polishouders die geen robuustere dekking verkrijgen, zullen worden bestraft voor het niet inschrijven.
Groepsdekking: In tegenstelling tot een individueel dekkingsplan, waarbij de polishouder de volledige premie moet betalen, worden de premies van groepsdekkingsplannen verdeeld tussen begunstigden en de instelling die de groepsdekking faciliteert (d.w.z. een bedrijf of universiteit). Groepsdekking plan-houders zijn gebonden aan een arts netwerk, maar ze kunnen niet worden geweigerd dekking voor reeds bestaande aandoeningen.
Werkgever-gesponsorde dekking: Werkgevers betalen meestal meer dan 50% van de maandelijkse premie, en kunnen ook premies ondersteunen voor werknemersafhankelijken (zoals echtgenoten en kinderen). Net zoals er subsidies beschikbaar zijn voor particulieren die een verzekering afsluiten via de ACA Exchange, kunnen bedrijfseigenaren recht hebben op belastingvoordelen voor het verstrekken van groepsdekking.

In vergelijking met individuele dekking, zijn groepsdekkingsplannen meestal veel goedkoper voor polishouders omdat werkgevers het grootste deel van de premie dragen. Werknemers kunnen ervoor kiezen om te winkelen voor gezondheidsdekking binnen of buiten de ACA-uitwisseling, in plaats van een door de werkgever gesponsord plan te krijgen, maar over het algemeen is groepsdekking de meest kosteneffectieve optie. Een opmerkelijke uitzondering zou kunnen zijn voor personen die regelmatig bezoeken betalen aan een specialist die is geclassificeerd als buiten het netwerk, of degenen die medicijnen op recept nodig hebben die niet worden gedekt door het werkgeversplan.

COBRA: Onder de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), mogen werknemers die hun groepsdekking onder bepaalde omstandigheden verliezen, gedurende een bepaalde periode voortzettingsdekking krijgen. Deze plannen kunnen duurder zijn dan kortetermijn- of individuele plannen aangezien de abonnees de volledige premie moeten betalen. In aanmerking komende omstandigheden kunnen zijn:
- Individuen die zijn ontslagen / ontslagen of die vrijwillig hun baan opzeggen (werknemers komen mogelijk niet in aanmerking als ze zijn beëindigd wegens ‘grof wangedrag’)
- Individuen van wie de uren worden verminderd tot het punt van impact op de beschikbaarheid van dekking
- Individuen die van baan veranderen
- Overlijden, echtscheiding en andere levensgebeurtenissen

Inzicht in uw planopties

Nadat u het type dekking hebt bepaald dat aan uw individuele of gezinsbehoeften voldoet, moet u een geschikte planstructuur kiezen. Dit proces kan verwarrend zijn, aangezien er een aanzienlijke overlapping is tussen de verschillende plannen, evenals een aanzienlijke hoeveelheid ‘kleine lettertjes’ met betrekking tot elke optie. De volgende sectie bespreekt enkele van de meest voorkomende ziektekostenplanstructuren die beschikbaar zijn voor inwoners van de VS.

HMO (Health Maintenance Organization):
- Een HMO is een organisatie die vereist dat polishouders een eerstelijnsarts (PCP) kiezen en vervolgens alleen behandeling en zorg ontvangen van artsen en specialisten binnen het gevestigde provider-netwerk.
- De PCP is verantwoordelijk voor het coördineren van de behandeling en zorgdiensten van de plan-houder. Plan-houders moeten een verwijzing krijgen voor de meeste specialistische zorgdiensten.
- Bezoek aan een arts of specialist die niet is aangewezen door de PCP kan resulteren in het betalen van alle kosten out-of-pocket.
- Een HMO-plan wordt over het algemeen aanbevolen voor degenen die geen reeds bestaande aandoeningen hebben die een andere arts of specialist vereisen dan de aangewezen PCP.
EPO (Exclusive Provider Organizations):
- Een EPO is vergelijkbaar met een HMO, maar met één belangrijk verschil: er hoeft geen PCP te worden aangewezen.
- In plaats daarvan zijn plan-houders gebonden aan een netwerk van artsen en specialisten.
- Buiten het netwerk gaan resulteert in hogere out-of-pocket-kosten, maar de plan-houder is niet gebonden aan de aanbevelingen van een PCP.
PPO (Preferred Provider Organization):
- De PPO is bijna identiek aan de EPO. Het enige grote verschil betreft de out-of-pocket kosten die voortvloeien uit het bezoeken van out-of-network providers.
- PPO’s dekken deze bezoeken tegen een hoger tarief dan bezoeken aan in-netwerk providers, terwijl EPO’s bezoeken aan out-of-netwerk providers helemaal niet dekken.
- Als u regelmatig bezoeken aan artsen of specialisten buiten het netwerk van uw plan nodig hebt, profiteert u het meest van een PPO.
POS (Point of Service Plans):
- Een PCP moet worden aangewezen onder een POS-plan, en betekent dat u alleen andere artsen of specialisten mag bezoeken na een verwijzing van uw artsen te hebben ontvangen.
- U kunt ook een verwijzing van uw huisarts krijgen om artsen buiten het gevestigde netwerk te bezoeken.
- Out-of-pocket kosten zijn meestal hoger, maar degenen die regelmatig bezoeken aan artsen en specialisten buiten het netwerk nodig hebben, ontvangen nog steeds enige dekking.
HSA (Health Savings Account):
- Als u verzekerd bent onder een plan met een hoog eigen risico, kunt u mogelijk een HSA openen, een rekening die uitsluitend wordt gebruikt om geld te sparen dat wordt gebruikt voor toekomstige medische uitgaven.
- Monium dat wordt uitgekeerd uit een HSA en wordt gebruikt voor medische kosten van de rekeninghouder of zijn / haar afhankelijke personen, is niet belastbaar
- Uitgekeerd geld dat niet wordt gebruikt voor medische kosten, moet worden opgenomen als onderdeel van uw bruto inkomen op uw belastingaangifte en kan worden onderworpen aan een extra belastingboete van 20%.
- Na de leeftijd van 65 jaar kunnen rekeninghouders alle fondsen op de rekening opnemen zonder belastingboete.
HRA (Health Reimbursement Arrangements):
- De HRA is een spaarrekening die uitsluitend wordt gebruikt om fondsen te genereren voor medische uitgaven.
- In tegenstelling tot de HSA, moet een HRA namens u door een werkgever worden gekocht en onderhouden.
- Als en wanneer HRA-fondsen worden uitbetaald, bent u verplicht om het bedrag op uw belastingaangifte op te geven, zolang het geld wordt gebruikt voor medische uitgaven.
- De beschikbaarheid van een HRA is volledig naar goeddunken van uw werkgever, die ook verantwoordelijk is voor het vaststellen van de bijdragelimiet van het fonds.
- Werkgevers kunnen uw salaris niet verlagen om bij te dragen aan de HRA, en zelfstandigen kunnen geen HRA krijgen.
FSA (Flexible-Spending Account):
- Een FSA is vergelijkbaar met een HRA in die zin dat beide fiscaal voordelige spaarrekeningen zijn die door uw werkgever zijn ingesteld.
- Maar met een FSA bent u – en niet uw werkgever – technisch eigenaar van de rekening en doet u regelmatig bijdragen via salarisinhoudingen.
- Net als een HSA zijn bijdragen aan een FSA niet belastbaar; jaarlijkse bijdragen mogen niet meer dan $ 2.500 bedragen.
- FSA-gelden kunnen over het algemeen worden gebruikt om een breder scala aan medische kosten en medicijnen te dekken dan HSA- of HRA-fondsen.
- FSA’s zijn meestal een “use it or lose it” -type account. Rekeninghouders moeten gebruikmaken van het fonds zolang het actief is. Recente wijzigingen staan werkgevers echter toe hun plannen te wijzigen om werknemers in staat te stellen tot $ 500 van een ongebruikt fonds door te rollen naar het volgende planjaar zonder de maximale FSA-bijdrage te verliezen.
Catastrofale ziektekostenverzekering:
- Under dit type plan, krijgt u drie gedekte primaire medische zorgbezoeken per jaar.
- De premie is over het algemeen lager dan andere plannen die meer voordelen toekennen, maar catastrofale plan aftrekbare bedragen en muntenverzekering hebben ook de neiging om relatief hoog te zijn.
- Catastrofale plannen (als regel) voldoen niet aan de standaardvereisten voor gezondheidsplannen die door de ACA zijn opgelegd.
- Alleen volwassenen jonger dan 30 jaar, en degenen die een ‘hardheidsvrijstelling’ krijgen van door de marktplaats gesponsorde individuele en door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen, komen in aanmerking voor catastrofale dekking.

Final Considerations Before Choosing a Plan

Ultimately, het gezondheidsdekkingsplan dat u kiest, moet de optie zijn die het beste past bij uw individuele en gezinsbehoeften. Hier zijn een paar factoren om te overwegen:

Gezondheidsvoordelen

In principe stelt uw plan u in staat om medische behandeling te ontvangen wanneer dat nodig is. Sommige verzekeraars beperken uw jaarlijkse aantal bezoeken aan de eerstelijnszorg, terwijl andere soepeler zijn en u toestaan om zoveel afspraken te maken als u nodig acht. Voordat u zich inschrijft voor een nieuw plan, is het belangrijk om vast te stellen of er beperkingen zijn met betrekking tot eerstelijnszorgbezoeken en, zo ja, hoeveel doktersbezoeken u precies mag afleggen.

Kosten

Bent u over het algemeen een gezond individu dat tevreden is met een jaarlijks bezoek aan de dokter voor een check-up? Dan is een plan met een hoog eigen risico en een lage premie misschien uw meest kosteneffectieve optie.

Heeft u een reeds bestaande aandoening die een grote hoeveelheid behandeling, therapie en/of voorgeschreven medicijnen vereist? Als dat zo is, wilt u waarschijnlijk een plan met een laag eigen risico; u zult hogere maandelijkse premies betalen, maar op de lange termijn meer geld besparen op out-of-pocket-kosten.

Physici en specialisten

Als het behoud van uw huidige arts of specialist van cruciaal belang is voor uw gezondheidszorg, dan moet u de prospectieve dekking onderzoeken met betrekking tot het netwerk van de arts, evenals de kosten van het bezoeken van een arts buiten het netwerk. Een andere overweging is of het plan al dan niet een PCP vereist, en of u uw vertrouwde arts als uw PCP mag aanwijzen als dit soort mandaat van kracht is.

Aanvullende bronnen

We hopen dat deze gids voor ziektekostenverzekering informatief is geweest. Om meer te weten te komen over individuele en collectieve dekkingsopties, kunt u de volgende bronnen bezoeken.

HealthCare.gov: De officiële site van de federale overheid voor dekking van de gezondheidszorg stelt bezoekers in staat om verschillende plannen te onderzoeken en aan te vragen en te leren over hoe de ACA betrekking heeft op verschillende individuen en organisaties (dat wil zeggen, eigenaren van kleine bedrijven).
Het krijgen van dekking buiten de marktplaats – PlanFinder: Deze tool stelt gebruikers in staat om te bladeren dekking plannen niet opgenomen in de ACA Healthcare Exchange.
Obamacare Metal Plans: Deze beschrijvingen van alle vier ‘metalen’ plannen beschikbaar via de ACA zijn voorzien van gegevenstabellen voor aftrekposten, premies, muntenverzekering, en andere financiële factoren die gezondheidsdekking shoppers moeten overwegen.
eHealthInsurance: Een nationale marktplaats met prijzen voor verschillende dekkingsplannen, evenals definities van belangrijke termen en uitleg over verschillende opties voor ziektekostenverzekeringen.
NCS Glossary of Employee Benefit Terms: Samengesteld in juli 2012, deze alfabetische woordenlijst van het Bureau of Labor Statistics bevat veel belangrijke termen voor ziektekostenverzekeringen (p. 11-15).