Incremental Cost-Effectiveness Ratio

DEFINING INCREMENTAL COST-EFFECTIVENESS RATIO

Voor veel clinici kan kosteneffectiviteitsanalyse een beetje stompzinnig lijken; het is echter eenvoudigweg een ratio die de hoeveelheid middelen weergeeft die nodig zijn om het resultaat van een patiënt te veranderen. Met andere woorden, het wordt gebruikt om de intensiteit van het beheer weer te geven in verhouding tot een bepaald bereikt resultaat. Het doel van een kosteneffectiviteitsanalyse is de klinische besluitvorming weer te geven of te weerspiegelen, waarbij artsen keuzes maken op basis van de informatie-inhoud en, in het algemeen, de invasieve aard van de procedure (d.w.z. een surrogaat voor de kosten). Een kosteneffectiviteitsratio (ICER) wordt meestal uitgedrukt in kosten per gered levensjaar of, indien gecorrigeerd voor de functionele winst van de patiënt, in een wijziging als kosten per gered kwaliteitsgecorrigeerd levensjaar. Voor ICER’s worden kosten per gered levensjaar snel een gebruikelijke metriek voor vergelijkingen met andere medische interventies. Een compendium van ICER-gegevens kan worden samengesteld in de vorm van een ranglijst voor vergelijkingen met andere medische en niet-medische procedures, therapieën, enzovoort.32-57 Dergelijke vergelijkingen zijn misschien relevanter voor de analist van het gezondheidszorgbeleid, maar voor de clinicus wordt het verband met een ICER voor een bepaalde diagnostische test het best begrepen door een combinatie van factoren die de nauwkeurigheid integreren, en de daaruit voortvloeiende doeltreffendheid van de behandeling en de intensiteit en timing van het beheer. Dat wil zeggen, een diagnostische test die effectief is bij het identificeren van patiënten van wie het daaropvolgende risico kan worden gewijzigd door agressief therapeutisch ingrijpen, zal resulteren in een afkeer van duurdere, eindstadiumzorg, wat resulteert in kosteneffectieve zorg voor vergelijkbare patiënten.

De theoretische benaderingen voor het toevoegen van waarde en verbeterde kosteneffectiviteit met niet-invasieve tests worden vermeld in tabel 24-2. Tests die niet effectief zijn, leiden tot overbodige tests met toenemende kosteneffectieve zorg. Simpel gezegd hebben diagnostische tests met hoge percentages fout-negatieve en fout-positieve testresultaten een buitensporige kostenverspilling tot gevolg en resulteren zij in ICER’s die economisch niet aantrekkelijk zijn voor de gezondheid en het welzijn van onze samenleving. Hoge percentages fout-positieve tests leiden tot een groter gebruik van onnodige coronaire angiografie, en hoge fout-negatieve percentages leiden tot hogere percentages acute coronaire syndromen bij patiënten met aanvankelijk negatieve resultaten. Deze inefficiëntie leidt tot patiëntenzorg die de uitkomst niet verbetert en kosteninefficiënt is.

Een incrementele of marginale kosteneffectiviteitsverhouding omvat een vergelijking van de verschillen in kosten en effectiviteit van meer dan één modaliteit voor beeldvorming. Zoals eerder vermeld, omvat een ICER de berekening van upfront- en downstream-kostenverschillen, alsook van verschillen in uitkomst op korte en/of lange termijn (d.w.z. levensverwachting). Gebaseerd op het vroege werk dat werd gedaan inzake de evaluatie van nierdialyseprogramma’s, wordt de drempel voor economische efficiëntie vastgesteld op minder dan $50.000 per gered levensjaar (LYS), waarbij veel landen drempels vaststellen van minder dan $20.000 per LYS.7,32-57 Het lijkt erop dat de normen voor een ICER meer geschikt zijn voor de evaluatie van therapeutische regimes en, in sommige gevallen, screeningsprogramma’s.7

Voor SPECT-beeldvorming is een maatstaf voor een ICER of de test al dan niet waarde toevoegt in de vorm van verlaagde kosten of verbeterde effectiviteit in het beheer van patiënten. Dit economische voordeel wordt vaker bereikt wanneer men zich een patiëntenzorg voorstelt waarin geen tests zijn opgenomen. Dat wil zeggen, als een patiënt niet wordt doorgestuurd voor een diagnostische procedure en vervolgens niet wordt behandeld, zou de patiënt zich presenteren met een meer gevorderde, zo niet instabiele ziekte, hetgeen zou resulteren in aanzienlijk hogere kosten van de zorg. Een vergelijking met strategieën van vroegtijdige opsporing en interventie levert dus een ICER op die economisch aantrekkelijk is. Het hefboomeffect voor deze vergelijking is dat SPECT-beeldvorming de morbiditeit en misschien de vroegtijdige mortaliteit zou compenseren die gepaard gaat met een presentatie in een later stadium met meer gevorderde coronaire aandoeningen. De uiteindelijke maatstaf voor de waarde van een test is dat de daaropvolgende therapieën (gestart op basis van SPECT-afwijkingen) resulteren in een verbetering van de levensverwachting, een hogere levenskwaliteit en, voor de samenleving, een hogere productiviteit. Hoewel men zich een gunstige ICER kan voorstellen wanneer SPECT wordt vergeleken met geen testen, ontstaat de echte uitdaging wanneer men SPECT vergelijkt met vergelijkbare modaliteiten zoals stress-echocardiografie. Dat wil zeggen, de meeste modaliteiten zullen gunstig zijn in vergelijking met “niets doen”, maar de echte moeilijkheden bij het sturen van het gezondheidsbeleid liggen in de iteratieve vergelijking van SPECT in vergelijking met andere veel toegepaste diagnostische procedures; een overzicht van beschikbaar vergelijkend bewijsmateriaal zal later worden besproken.

Voor clinici zijn eerdere discussies over risicostratificatie bijzonder relevant en vormen zij de kritieke punten voor het beïnvloeden van kosteneffectieve zorg voor patiënten. Dat wil zeggen, wanneer een test risicostratificeert, is dit ook een maatstaf voor de intensiteit van de middelen die nodig zijn om een bepaald risicocohort te beheren en geeft het inzicht in de verwachte kosten van de zorg. Er is een recht evenredig verband tussen risico en kosten. Elke gebeurtenis die in de vele gepubliceerde rapporten wordt geschat, moet worden gelijkgesteld met een bepaalde “high ticket”-post in het verbruik van gezondheidszorgmiddelen (een myocardinfarct kost gemiddeld 14.000 dollar; ziekenhuisopname voor pijn op de borst ≅ 6.000 dollar, om er een paar te noemen). In de hoofdstukken 15 en 16 wordt een overzicht gegeven van het grote aantal gegevens over risicostratificatie met behulp van SPECT-beeldvormingsresultaten. Uit dit compendium van gegevens blijkt dat gated myocardperfusiebeeldvorming zeer nauwkeurig is voor het schatten van belangrijke nadelige cardiale gebeurtenissen, waaronder hartdood en niet-fataal myocardinfarct. Deze nauwkeurigheid resulteert in kosteneffectieve zorg door het stroomlijnen van de behoefte aan aanvullende tests, wat leidt tot efficiëntere zorg. In een recent overzicht van de literatuur door Underwood en collega’s,16 is het percentage vals-negatieve testresultaten met ongeveer 12% minimaal, terwijl het percentage vals-positieve resultaten ongeveer 26% bedraagt. Tegenstanders van SPECT-beeldvorming hebben zich kritisch uitgelaten over dit hogere percentage vals-positieve resultaten (d.w.z. verminderde specificiteit). Men mag niet vergeten dat beperkingen van de doorstroming worden waargenomen bij subkritieke laesies, en dat derhalve de berekening van de diagnostische specificiteit met gebruikmaking van een drempelwaarde van 70% of meer voor obstructieve laesies minder waardevol zou zijn dan inzicht in de daaruit voortvloeiende prognose in verband met een bepaalde testafwijking. Bijgevolg is de diagnostische nauwkeurigheid in vele gevallen niet nuttig om de klinische of kosteneffectiviteit van een procedure te begrijpen. Risicostratificatie heeft echter een enorme waarde in de dagelijkse laboratoriumpraktijk, waarin de grote meerderheid van de patiënten die SPECT-beeldvorming ondergaan normale perfusie- en functieresultaten zullen hebben en dus “goedkope” zorg na de test zullen ontvangen. Dat wil zeggen dat de noodzaak voor aanvullende tests in het geval van normale gated SPECT-beeldvorming minimaal is, en deze informatie zou van belang moeten zijn voor zowel grote betalers van gezondheidszorg als grote systemen.