Hypertensieve Retinopathie

Inleiding

Hypertensie kan leiden tot meerdere nadelige gevolgen voor het oog. Hypertensie kan retinopathie, optische neuropathie en choroidopathie veroorzaken. Dit artikel richt zich voornamelijk op hypertensieve retinopathie, die de meest voorkomende oculaire presentatie is.

Ziekte

De arteriosclerotische veranderingen van hypertensieve retinopathie worden veroorzaakt door chronisch verhoogde bloeddruk. Het American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) stelde in 2017 de volgende definities voor hoge bloeddruk voor.

Hypertensieve retinopathie omvat twee ziekteprocessen. De acute effecten van systemische arteriële hypertensie zijn een gevolg van vasospasmen om de perfusie te autoreguleren. De chronische effecten van hypertensie worden veroorzaakt door arteriosclerose en predisponeren patiënten tot visueel verlies door vasculaire occlusies of macroaneurysma’s.

Epidemiologie

In de Verenigde Staten heeft 33% van de volwassenen hypertensie en slechts 52% heeft de bloeddruk onder controle. Hypertensieve retinopathie varieert van 2-17% bij niet-diabetische patiënten, maar de prevalentie verschilt per demografische groep. Hypertensieve retinopathie komt vaker voor bij Afro-Amerikanen en mensen van Chinese afkomst. Bovendien neemt de incidentie van bloeddruk toe met de leeftijd. Mannen zijn meer aangedaan dan vrouwen in de leeftijdsgroepen jonger dan 45 jaar en vrouwen zijn meer aangedaan in de leeftijdsgroepen ouder dan 65 jaar.

Etiologie

De arteriosclerotische veranderingen van hypertensieve retinopathie worden veroorzaakt door chronisch verhoogde bloeddruk, gedefinieerd als systolisch hoger dan 140 mmHg en diastolisch hoger dan 90 mmHg. Hypertensie is meestal essentieel en niet secundair aan een ander ziekteproces. Essentiële hypertensie is een polygene ziekte met meerdere modificeerbare omgevingsfactoren die bijdragen tot de ziekte. Secundaire hypertensie kan echter ontstaan bij feochromocytoom, primair hyperaldosteronisme, syndroom van Cushing, nierparenchymziekte, niervaatziekte, coarctatie van de aorta, obstructieve slaapapneu, hyperparathyreoïdie en hyperthyreoïdie. Veel jonge patiënten met secundaire hypertensie kunnen zich bij een oogarts presenteren met bilateraal gezichtsverlies als gevolg van sereuze maculaire loslating, bilateraal oogschijfoedeem en exudatieve netvliesloslating. Bovendien is gebleken dat genetische factoren geassocieerd zijn met een hoger risico op hypertensieve retinopathie.

Risicofactoren

Risicofactoren voor essentiële hypertensie zijn onder meer een zoutrijk dieet, overgewicht, tabaksgebruik, alcohol, familiegeschiedenis, stress en etnische achtergrond. Het belangrijkste risico voor arteriosclerotische hypertensieve retinopathie is de duur van de verhoogde bloeddruk. De belangrijkste risicofactor voor kwaadaardige hypertensie is de mate waarin de bloeddruk hoger is dan normaal.

Pathofysiologie

Hypertensieve retinopathie doorloopt een vasoconstrictieve, sclerotische, en exudatieve fase. In de vasoconstrictieve fase, als gevolg van de verhoogde luminale drukken, veroorzaken autoregulatoire mechanismen vernauwing van de retinale arteriole en vasospasme om de doorstroming te verminderen. In de sclerotische fase ondergaan de lagen van de endotheelwand veranderingen zoals intimale verdikking waardoor de arteriolaire vernauwing nog erger wordt, AV-kruisingsveranderingen en zilver- en koperbedrading. In de exudatieve fase is er een verstoring van de bloed-hersenbarrière en lekkage van plasma en bloed waardoor netvliesbloedingen, harde exsudaten en netvliesischemie ontstaan.

Retinale bloedingen (Figuur 1-3) ontstaan wanneer necrotische vaten bloeden in ofwel de zenuwvezellaag (vlamvormige bloeding) of het binnenste netvlies (dot blot bloeding). Wattenvlekken (figuur 1 & 3) worden veroorzaakt door ischemie van de zenuwvezellaag als gevolg van necrose door fibrine en vernauwing van de lumen. Ischemie van de zenuwvezels leidt tot verminderde axoplasmastroom, zenuwzwelling, en uiteindelijk pluisachtige troebeling. Exsudaten (figuur 2) ontstaan later in het ziekteverloop, rondom de bloedingsgebieden, als gevolg van lipideophoping. Kwaadaardige hypertensie kan papilledema (figuur 3) veroorzaken als gevolg van zowel lekkage als ischemie van arteriolen die de oogschijf van bloed voorzien en die fibrineuze necrose ondergaan. Ischemie veroorzaakt zwelling van de oogzenuw en wazige schijfranden, terwijl lekkage bloedingen en schijfoedeem veroorzaakt.

Primaire preventie

Routinematige controle en behandeling van de bloeddruk voorkomt het ontstaan van hypertensieve retinopathie.

Diagnose

Hypertensieve retinopathie wordt gediagnosticeerd op basis van de klinische verschijning bij gedilateerd fundoscopisch onderzoek en coëxistente hypertensie.

Geschiedenis

De voorgeschiedenis moet zich richten op de ziektegeschiedenis van hypertensie, de symptomen van hypertensie, en de geschiedenis van de complicaties ervan. Om de ernst van de ziekte hypertensie te meten, moet de patiënt worden gevraagd naar de ernst en duur van de hypertensie, en naar de gebruikte medicatie en de therapietrouw. Symptomen van hypertensie waarnaar gevraagd moet worden zijn hoofdpijn, oogpijn, verminderde gezichtsscherpte, focale neurologische tekorten, pijn op de borst, kortademigheid, dyspneu bij inspanning, paroxysmale nachtelijke dyspneu, orthopneu, en hartkloppingen. Patiënten moet worden gevraagd naar de complicaties van hypertensie, zoals een beroerte of voorbijgaande ischemische aanval, coronaire of perifere vaatziekten en hartfalen in het verleden. Veel patiënten kunnen asymptomatisch zijn.
Lichamelijk onderzoek

Figuur 1. Koperbedrading, arterioveneuze nicking en zilverbedrading gezien bij een patiënt met hypertensieve retinopathie. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Het lichamelijk onderzoek bij een patiënt met hypertensie omvat vitale functies, cardiovasculair onderzoek, longonderzoek, neurologisch onderzoek en een verwijde fundoscopie. De vitale functies moeten uiteraard gericht zijn op de bloeddruk. Belangrijke elementen van het cardiovasculair onderzoek zijn hartgeluiden (galop of geruis), carotis- of nierkneuzingen, en perifere polsslag. Onderzoek van de longen kan tekenen van hartfalen aan het licht brengen als er ruis aanwezig is. Tekenen van cerebrale ischemie kunnen worden opgespoord door een goed neurologisch onderzoek. En tenslotte is een fundusonderzoek noodzakelijk voor de staging van hypertensieve retinopathie.

Tekenen

De tekenen van maligne hypertensieve retinopathie omvatten vernauwde en kronkelige arteriolen, retinale bloeding (Figuur 1-3), harde exsudaten (Figuur 2), wattenvlekken (Figuur 1 & 3), retinaal oedeem, en papilledema (Figuur 3). De tekenen van chronische arteriële hypertensie in het netvlies omvatten verbreding van de arteriole reflex, arterioveneuze crossing tekenen, en koper (figuur 1 & 3) of zilverdraad arteriolen (koper of zilver gekleurde arteriole lichtreflex). Hypertensie veroorzaakt choroidopathie. Slechte perfusie van de choriocapillaris veroorzaakt Elschnig vlekken, gedefinieerd als hypergepigmenteerde vlekken in het choroïd omgeven door een ring van hypopigmentatie of Siegrist strepen, gedefinieerd als lineaire hypergepigmenteerde laesies over choroïdale slagaders. Hypertensieve choroidopathie kan een focale pigmentepitheelloslating veroorzaken, die leidt tot exudatieve netvliesloslating. Hypertensie kan leiden tot optische neuropathie (figuur 3). De tekenen van optische neuropathie zijn onder meer vlamvormige bloedingen aan de schijfrand, wazige schijfranden, verstopte netvliesaders, papilledema en secundaire maculaire exsudaten. Harde exsudaten kunnen zich afzetten in de macula en een maculaire ster veroorzaken.

Figuur 2. Graad 3-4 hypertensieve retinopathie. Een 56-jarige patiënt presenteerde zich met acuut begin van gezichtsverlies. Fundusonderzoek toonde graad 3-4 hypertensieve retinopathieveranderingen, waaronder arterio-veneuze crossing veranderingen, maculaire ster en wattenvlekken. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Symptomen

Acute maligne hypertensie zal patiënten doen klagen over oogpijn, hoofdpijn, of verminderde gezichtsscherpte. Chronische arteriosclerotische veranderingen als gevolg van hypertensie zullen op zichzelf geen symptomen veroorzaken. Echter, de complicaties van arteriosclerotische hypertensieve veranderingen zullen ertoe leiden dat patiënten zich presenteren met de typische symptomen van vasculaire occlusies of macroaneurysma’s.

Clinische diagnose

De verschijnselen van maligne hypertensie worden goed samengevat door de Modified Scheie Classification of Hypertensive Retinopathy:

• Graad 0: Geen veranderingen
• Graad 1: Nauwelijks waarneembare arteriële vernauwing
• Graad 2: Duidelijke arteriële vernauwing met focale onregelmatigheden (figuur 1)
• Graad 3: Graad 2 plus retinale bloedingen, exsudaten, wattenvlekken, of retinaal oedeem (figuur 3)
• Graad 4: Graad 3 plus papilledema (figuur 4)

De tekenen van chronische arteriosclerotische hypertensie worden ook samengevat door de Scheie Classificatie.

• Stadium 1: Verwijding van de arteriole reflex
• Stadium 2: Arterioveneuze kruisingsteken (Figuur 3)
• Stadium 3: Koper-draad slagaders (koperkleurige arteriole licht reflex)
• Stadium 4: Zilver-draad slagaders (zilverkleurige arteriole licht reflex).

Een ander classificatieschema is de Keith-Wagner-Barker classificatie.

• Groep 1: Lichte vernauwing van retinale arteriolen
• Groep 2: Groep 1 + focale vernauwing van retinale arteriolen + AV nicking
• Groep 3: Groep 2 + vlamvormige bloedingen + wattenvlekjes + harde exsudaten
• Groep 4: Groep 3 + optische schijfzwelling

Van specifiek belang is de classificatie van hypertensieve retinopathie door Wong en Mitchell waarin de verslechterende gradaties van retinopathie sterker geassocieerd waren met systemische problemen. De classificatie is als volgt:

• Geen: geen waarneembare tekenen
• Mild: gegeneraliseerde arteriolaire vernauwing, focale arteriolaire vernauwing, arterioveneuze nicking, opaciteit (“copper wiring”) van de arteriolaire wand of een combinatie van deze tekenen
• Matig: Bloeding (vlek-, punt-, of vlamvormig), microaneurysma, wattenvlek, hard exsudaat, of een combinatie van deze verschijnselen
• Kwaadaardig: verschijnselen van matige retinopathie plus zwelling van de oogschijf

Figuur 3. Veel voorkomende netvliesveranderingen door hypertensie zijn vlamvormige bloedingen in de oppervlakkige lagen van het netvlies en wattenvlekjes veroorzaakt door occlusie van de precapillaire arteriolen met ischemisch infarct van het binnenste netvlies. Langdurige hypertensie kan leiden tot arteriolaire sclerotische vasculaire veranderingen, zoals koper- of zilverbedrading van de arteriolen, zoals de twee pijlen rechts laten zien, of arteriorveneuze inkepingen. Een ander teken van chronische hypertensie zijn vetexsudaten ten gevolge van abnormale vasculaire permeabiliteit, zoals te zien is bij de pijl links. Onheilspellender op deze foto is de zwelling van de optische schijf, hier te zien aan de vervaging van de temporale schijfranden. Dit is het kenmerk van kwaadaardige hypertensie, die een slechte prognose voor de gezondheid van de patiënt inhoudt indien onbehandeld. De bloeddruk moet onmiddellijk onder controle worden gebracht om het risico op hart- en nierfalen en hypertensieve encefalopathie, beroerte en permanent gezichtsverlies te verminderen.

Diagnostische procedures

Fluoresceïne-angiografie (FA) tijdens acute kwaadaardige hypertensie zal in de vroege fase niet-perfusie van retinale capillairen, vorming van microaneurysma’s en een dendritisch patroon van choroïdale vulling aantonen. In de late fase zal diffuse lekkage worden gezien. Indocyanine groene angiografie tijdens maligne hypertensie zal een mottige verschijning van de choriocapillaris laten zien. Fluoresceïne-angiografie kan hypertensieve choroidopathie aantonen. FA zal focale choroidale hypoperfusie tonen in de vroege fasen en subretinale lekkage in de latere fasen.
Differentiële diagnose

Het differentieel voor hypertensieve retinopathie met diffuse retinale bloeding, wattenvlekken, en harde exsudaten omvat met name diabetische retinopathie. Diabetische retinopathie kan worden onderscheiden van hypertensieve retinopathie door evaluatie van de afzonderlijke systemische ziekten. Andere aandoeningen met diffuse retinale bloeding die kunnen lijken op hypertensieve retinopathie zijn stralingsretinopathie, anemie en andere bloeddyscrasieën, oculair ischemisch syndroom, en retinale ader occlusie. Aandoeningen met oogschijfoedeem omvatten ook diabetische papillopathie, anterieure ischemische optische neuropathie, en neuroretinitis.

Behandeling

De behandeling van hypertensieve retinopathie is in de eerste plaats gericht op verlaging van de bloeddruk. Het is belangrijk om samen te werken met de huisarts van de patiënt om te zorgen voor tijdige evaluatie en beheer om oculaire en systemische schade te beperken.

Algemene behandeling

De behandeling voor matige tot ernstige hypertensieve retinopathie is het verlagen van de gemiddelde arteriële druk met 10-15% in het eerste uur. De bloeddruk moet op gecontroleerde wijze worden verlaagd en met niet meer dan 25% ten opzichte van de uitgangswaarde aan het eind van de eerste dag van de behandeling om verdere ischemische schade aan de doelorganen te voorkomen. De initiële behandeling vereist vaak parenterale antihypertensiva en gaat dan over op orale middelen. Doel systolische bloeddruk is < 130 mmHG en diastolische druk is < 80 mm Hg in de komende 2-3 maanden.

Medische therapie

Medicijnen die gewoonlijk poliklinisch worden gebruikt om de bloeddruk te verlagen zijn onder andere angiotensine-converterend enzymremmers, calciumkanaalblokkers, en diuretica. Andere minder vaak gebruikte geneesmiddelen zijn α-adrenerge blokkers, directe vasodilatoren en centrale α2-adrenerge agonisten. De patiënt moet voor de behandeling van hypertensie nauwlettend worden gevolgd door zijn huisarts. Als de patiënt in hypertensieve crisis verkeert, moet hij worden doorverwezen naar een spoeddienst voor acute behandeling van de bloeddruk.

Studies hebben intravitreale anti-vasculaire endotheliale groeifactor onderzocht voor acute hypertensieve retinopathie en toonden een vermindering van maculair oedeem en retinale bloeding aan. Het gebruik van deze middelen is echter niet bewezen of geaccepteerd.

Medische follow-up

Follow-up is afhankelijk van de mate van hypertensie en resistentie tegen medicatie. Nauw contact is essentieel tussen de oogarts en de huisarts voor een consistente follow-up die individueel is afgestemd op elke patiënt.

Chirurgie

Er bestaat geen chirurgische behandeling voor essentiële hypertensie noch voor de oculaire complicaties ervan. In gevallen van secundaire hypertensie kan chirurgische behandeling effectief zijn, afhankelijk van de etiologie.

Complicaties

Hypertensie predisponeert patiënten voor vele andere vasculaire ziekten van het netvlies, waaronder occlusie van centrale of vertakte retinale slagaders, occlusie van centrale of vertakte retinale venen en retinale arteriële macroaneurysma’s. Ischemie ten gevolge van vasculaire occlusies kan neovascularisatie, glasvochtbloeding, epiretinaal membraan en tractionele netvliesloslating veroorzaken. Hypertensie leidt ook tot een verder gevorderde progressie van diabetische retinopathie. Hypertensieve optische neuropathie kan chronisch papilledema veroorzaken, wat leidt tot atrofie van de oogzenuw en ernstig verlies van gezichtsscherpte. Het kan ook een risicofactor zijn voor glaucoom. Recentelijk is de term ‘proliferatieve hypertensieve retinopathie’ bedacht,

Prognose

Patiënten met ernstige hypertensieve retinopathie en arteriosclerotische veranderingen lopen een verhoogd risico op coronaire aandoeningen, perifere vasculaire aandoeningen, en beroerte. De mortaliteit van patiënten met onbehandelde kwaadaardige hypertensie was 50% in 2 maanden en 90% in 1 jaar. Aangezien arteriosclerotische veranderingen in het netvlies niet regresseren, blijven deze patiënten een verhoogd risico lopen op netvliesslagader occlusies, netvliesader occlusies, en netvlies macroaneurysma’s. De meeste veranderingen in het netvlies die het gevolg zijn van kwaadaardige hypertensie zullen verbeteren zodra de bloeddruk onder controle is, maar AV-veranderingen en vernauwingen van de arteriolen zullen blijven bestaan. Beschadiging van de oogzenuw en de macula kan echter op lange termijn leiden tot vermindering van de gezichtsscherpte.

Aanvullende middelen

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001994/
• http://en.wikipedia.org/wiki/Hypertensive_retinopathy
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000999.htm
• http://emedicine.medscape.com/article/1201779-overview
• https://www.uptodate.com/contents/moderate-to-severe-hypertensive-retinopathy-and-hypertensive-encephalopathy-in-adults

1. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Lang, G.K. Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas (Thieme, Stuttgart, 2007).
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 AAO. in Basic and Clinical Sciences Course (Lifelong Education for the Ophthalmologist, San Fransisco, CA, 2006).
4. 4.0 4.1 4.2 Harjasouliha A, Raiji V, Gonzalez J, Review of hypertensive retinopathy. Dis Mon. 2017 Mar;63(3):63-69.
5. T. Nwankwo, S.S. Yoon, V. Burt, Q. Gu Hypertensie onder volwassenen in de Verenigde Staten: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2012 NCHS Data Brief, 133 (2013), pp. 1-8
6. 6.0 6.1 6.2 Katakam, R., Brukamp, K. &amp;amp; Townsend, R.R. 2008. Wat is de juiste workup van een patiënt met hypertensie? Cleve Clin J Med 75: 663-72.
7. Pontremoli R, Sofia A, Tirotta A, et al. The deletion polymorphism of the angiotensin I-converting enzyme gene is associated with target organ damage in essential hypertension. J. Am. Soc. Nephrol. 1996 Dec;7(12):2550-8.
8. Modi P, Arsiwalla T. Hypertensive Retinopathy. StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020-.2020 Jan 8.
9. Garner, A. &amp; Ashton, N. 1979. Pathogenesis of hypertensive retinopathy: a review. J R Soc Med 72: 362-5.
10. 10.0 10.1 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am. J. Med. Sci. 1974 Dec;268(6):336-45.
11. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra032865
12. Elliott W, Varon J. Moderate to severe hypertensive retinopathy and hypertensive encephalopathy in adults. UpToDate. 21 januari. 2020
13. StryjewskiTP, Papakostas TD, Vavvas D. Proliferatieve hypertensieve retinopathie. JAMAOphthalmol 2016;:1. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.5583

1. Grosso, A., Veglio, F., Porta, M., Grignolo, F.M. & Wong, T.Y. 2005. Hypertensive retinopathy revisited: some answers, more questions. Br J Ophthalmol 89: 1646-54.