Hoe omgaan met bètablokkertoxiciteit op de SEH

• Sinusdycardie met een snelheid van ongeveer 45/min, verlengd PR-interval van 240 ms dat wijst op een eerstegraads AV-blok

• Bètablokkertoxiciteit
• Calciumkanaalblokkertoxiciteit
• Inferieur MI
• Lymeziekte
• Hypothyreoïdie
• Hyperkaliëmie

Bèta-adrenerge receptoren vergemakkelijken het binnendringen van calcium in hartmyocyten door cyclisch AMP te activeren, dat vervolgens de opening van L-type calciumkanalen vergemakkelijkt. Calcium is essentieel voor de contractiliteit van het hart, het genereren van actiepotentialen en diverse andere cellulaire processen.

Bètablokkers werken door het remmen van de opening van L-type calciumkanalen. Calciumkanaalblokkers (CCB’s) werken op een vergelijkbare manier, waarbij het kanaal in een gesloten toestand wordt gehouden, wat tot een vergelijkbaar klinisch beeld leidt.

Bèta-blokkers hebben zowel chronotrope (hartslag) als inotrope (contractiliteit) effecten. In grote of te grote doses leidt dit tot de klassieke bevindingen van bradycardie en hypotensie, geleidingsstoornissen, en kan zelfs leiden tot cardiogene shock.(1) Bovendien hebben niet-selectieve bètablokkers, zoals propranolol en sotalol, ook invloed op B2-receptoren, wat kan resulteren in bronchospasmen, verminderde gluconeogenese/glycogenolyse en verhoogde lipolyse, wat kan leiden tot hypoglykemie. Hoewel B1-selectieve middelen zoals metoprolol deze B2-effecten meestal niet hebben bij therapeutische doses, verliezen ze hun selectiviteit bij te hoge doses, wat resulteert in effecten die vergelijkbaar zijn met niet-selectieve middelen.(2)

Gezien een toestand van cardiovasculaire compromis en eindorgaanhypoperfusie, is verandering van de mentale status ook gebruikelijk, en kan delirium, vermoeidheid of coma omvatten. Er zijn ook toevallen gerapporteerd, specifiek als gevolg van propranolol.(2)

Zowel bètablokkers als CCB’s geven een zeer vergelijkbaar klinisch beeld. Toxiciteit met calciumkanaalblokkers kan ook leiden tot hypotensie, bradycardie, geleidingsstoornissen, mentale statusverandering en cardiogene shock. Een belangrijk verschil is echter dat bètablokkers in het algemeen predisponeren voor hypoglykemie, terwijl CCB’s in het algemeen predisponeren voor hyperglykemie. Calciumkanaalblokkers remmen de calciumgemedieerde insulineafgifte door pancreas-bèta-isletcellen. In tijden van stress leunen myocyten zwaarder op het koolhydraatmetabolisme, en hoewel de glucoseproductie kan toenemen, kan er onvoldoende insuline zijn om de geproduceerde glucose te gebruiken. Dit kan leiden tot hyperglykemie, acidose en insulinetekort in een toestand die lijkt op DKA.(2)

Voor meer informatie over CCB-vergiftiging, bekijk deze op casus gebaseerde post over calciumkanaalantagonistvergiftiging: Hypotensie en Bradycardie bij de vergiftigde patiënt: Calcium Kanaal Antagonisten

• Initiële reanimatie moet zich richten op uw ABC’s. Patiënten kunnen zich presenteren met een ernstig gedeprimeerde mentale status en kunnen intubatie nodig hebben ter bescherming van de luchtwegen.
• 1-2 L vloeistofbolus en atropine zijn geschikte initiële reanimatiemaatregelen, maar kunnen vaak falen. Patiënten zijn vaak euvolemisch, en shock is meestal te wijten aan directe harttoxiciteit. Verdere maatregelen moeten dus gericht zijn op het verbeteren van de bradycardie en de myocardiale contractiliteit.(3)
• Toxiciteit met bètablokkers zoals propranolol of labetalol kan resulteren in natriumkanaalantagonisme, wat leidt tot QRS-verwijding op het ECG. Overweeg natriumbicarbonaat, 1-2 mEq/kg bolus voor QRS>120 ms.(1,3)
• Vroegtijdig contact opnemen met uw antigifcentrum is essentieel.

• GI-decontaminatie moet worden overwogen bij alle patiënten die zich binnen 1-2 uur na inname presenteren, zolang zij klinisch stabiel zijn en hun luchtwegen worden beschermd.
• In bètablokkers met een vorm van langdurige afgifte kan het begin van de toxiciteit meer dan 12 uur na inname zijn. Dus, GI decontaminatie kan gunstig zijn, zelfs na de initiële 1-2 uur venster.(1)
• Een enkele dosis actieve kool kan worden gegeven voor preparaten met directe afgifte binnen 1-2 uur na inname, en de hele darm irrigatie kan worden overwogen voor preparaten met langdurige afgifte vóór het begin van de symptomen. Zodra bradycardie en hypotensie optreden, kunnen een verminderde GI-functie en ileus optreden, en moet spoeling van de hele darm worden vermeden.(3)

• Glucagon
  • Het heeft zowel positieve chronotrope als inotrope effecten op het hart en zorgt voor de productie van cAMP die nodig is in aanwezigheid van bètablokkade
  • Initiële dosis is 50-150 microgram/kg, ongeveer 3-10 mg bij een persoon van 70 kg. De effecten op de hartslag en de bloeddruk zijn binnen enkele minuten waarneembaar, maar vereisen mogelijk herhaalde bolussen. Er is geen vastgestelde maximumdosis, en een infuus kan worden gestart op basis van de effectieve bolus, aangezien het effect, hoewel snel, ook van korte duur is.(1)
  • Nausea en braken komen vaak voor en zijn dosisgebonden. Anti-emetica moeten gelijktijdig worden toegediend, vooral om aspiratie te voorkomen. Voorbijgaande hyperglykemie kan ook optreden en vereist zelden interventie.

• Calcium
  • Kan zowel voor bètablokker- als voor CCB-toxiciteit worden gebruikt, maar het bewijs (hoewel beperkt) voor het gebruik bij CCB-toxiciteit is meer substantieel.(1)
  • Kan worden gegeven als calciumgluconaat of calciumchloride, echter calciumchloride bevat meer mEq calcium per dosis.
  • Er zijn grote doses calcium nodig om effect te krijgen
  • Initiële dosering kan 0,6 mL/kg bolus van 10% calciumgluconaat of 0.2 mL/kg 10% calciumchloride.(1)
  • Als een effect op de bloeddruk wordt gezien, kan een infuus worden gestart met 0,6-1,5 mL/kg/uur calciumgluconaat of 0,2-0,5 mL/kg/uur calciumchloride.
  • Het doel van serum-geïoniseerd calcium is twee keer het normale niveau.

• High-Dose Insulin
  • Hoewel het exacte mechanisme van de werking van insuline bij toxiciteit door bètablokkers niet duidelijk is, weten we dat insuline het hart metabole ondersteuning biedt in een toestand van koolhydraatmetabolisme tijdens stress/toxiciteit. Het levert een metabolisch substraat voor de hartcellen en verbetert de functie zonder de hartarbeid te verhogen. Dit in tegenstelling tot glucagon, calcium, of epinefrine, die de contractiliteit verbeteren, maar ook het vetzuurmetabolisme verhogen en de cardiale belasting verhogen.(1)
  • Hoewel er geen gerandomiseerde, gecontroleerde studies bestaan, melden meerdere gevallen significante verbeteringen in hartslag en bloeddruk met hoge dosis insuline, na eenmalige en meervoudige inname van bètablokkers en CCB’s.(4,5,6)
  • Een initiële bolus van 1 U/kg kan worden gegeven samen met 25 g dextrose (niet nodig bij bloedsuiker hoger dan 400 mg/dL)
  • Een insuline-infuus moet dan worden gestart met 0.5 U/kg/uur, met een dextrose-infuus van 0,5 g/kg/uur, met euglycemie als doel, gedefinieerd als bloedsuiker 100-250, mg/dL; frequente bedside glucose monitoring os vereist.
  • Gebruik een centrale lijn voor dextrose toediening om meer geconcentreerde oplossingen te leveren en overbelasting met vocht te voorkomen.
  • Controleer kalium

• Catecholamines
  • Er is niet één bewezen bèta-adrenerge agonist die superieur is aan andere, en ze zijn allemaal gebruikt bij overdosering van bètablokkers.
  • Maar gezien de farmacologie zouden noradrenaline en epinefrine als eerstelijns kunnen worden beschouwd, omdat zij zowel alfa- als bèta-agonistische eigenschappen hebben en zowel de contractiliteit als de perifere vasculaire weerstand kunnen verbeteren.(1)

• Intralipide-emulsietherapie
  • In theorie kunnen intravasculaire lipiden vrije plasmamedicijnen opvangen, wat leidt tot een lagere plasma-medicijnconcentratie.
  • Sommige gevallen hebben binnen een uur na toediening een positieve respons gerapporteerd,(6,7) en de therapie kan worden overwogen als adjunct wanneer hypotensie niet reageert op andere therapieën.(3)
  • Initiële dosering kan een laaddosis van 1,5 ml/kg 20% lipide-emulsie zijn, gevolgd door een infuus van 0,25-0,5 ml/kg/min.

• Hemodialyse
  • De meeste bètablokkers zijn lipofiel, sterk eiwitgebonden, ondergaan voornamelijk levermetabolisme, en zullen niet effectief worden gedialyseerd.(1)
  • De uitzonderingen zijn atenolol, nadolol en sotalol, die voor minder dan 25% aan eiwitten gebonden zijn, en die een renaal metabolisme ondergaan. Dialyse kan in deze gevallen nuttig zijn.

• Cardiale pacing
  • Transcutane of transveneuze pacing kan nodig zijn wanneer andere maatregelen falen.
  • Zelfs met transveneuze pacing is het mogelijk dat de bloeddruk niet significant verbetert, omdat het myocard intracellulair calcium mist dat nodig is om de contractiliteit te behouden; dit geldt vooral voor CCB-toxiciteit. De optimale pacingsnelheid is 50-60/min, lager dan normaal, om myocyten voldoende tijd te geven intracellulair calcium op te bouwen tijdens de diastole.(1)

• Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) kan worden overwogen voor refractaire gevallen

• In het kort, uw patiënt heeft misschien meer dan één middel nodig om hemodynamische stabiliteit te bereiken.
• De uiteindelijke bestemming hangt af van de hemodynamische status van de patiënt, maar alle patiënten moeten worden opgenomen voor verdere behandeling/observatie gedurende ten minste 24 uur. Dit moet gebeuren in een omgeving met een nauwgezette hartbewaking en de mogelijkheid om hemodynamische problemen snel te behandelen.

De volgende twee tabbladen veranderen de inhoud hieronder.

• Bio
• Laatste berichten