Het goede nieuws is dat de overgrote meerderheid van deze letsels aan de perifere trigeminuszenuw spontaan regenereert. Sommige letsels kunnen echter blijvend zijn met verschillende gradaties van gevoelsstoornissen, variërend van lichte gevoelloosheid (hypoesthesie) tot volledige verdoving. Sommige patiënten kunnen zelfs brandende pijn ontwikkelen, dysesthesie genoemd, naast hun sensorische tekorten.
Het doel van trigeminuschirurgie is de zenuwcontinuïteit te herstellen door obstakels zoals littekenvorming of vreemde debris te verwijderen en zenuwcontinuïteit te creëren. Dit artikel geeft een overzicht van de mechanismen van beschadiging van de nervus trigeminus in de tandheelkunde, klinisch neurosensorisch onderzoek, indicaties voor chirurgie en verwijzing naar een microchirurg, evenals chirurgische procedures met aanvullende materialen om de regeneratie te bevorderen en de activiteiten van het dagelijks leven van onze patiënten te verbeteren.
Mechanismen van trigeminuszenuwletsels in de tandheelkunde
De meest voorkomende procedures die in verband worden gebracht met trigeminuszenuwletsel in de tandartspraktijk omvatten het verwijderen van geïmpacteerde derde kiezen en het plaatsen van endosseuze tandheelkundige implantaten (figuur 1). Andere oorzaken kunnen zijn endodontische procedures en zelfs toediening van plaatselijke verdoving. Andere minder vaak voorkomende chirurgische ingrepen zijn orthognathische chirurgie met osteotomieën, aangezichtstrauma en behandeling van maxillofaciale pathologie.
In onze praktijk zijn de drie meest voorkomende etiologieën voor letsels aan de nervus trigeminus tandheelkundige extracties, het plaatsen van implantaten en endodontische procedures waarbij endodontisch materiaal in het inferieure alveolaire zenuwkanaal wordt geëxtrudeerd (figuur 2).
Figuur 2. Endodontische materialen die in het IAN zijn geëxtrudeerd, zoals deze pasta, vormen een van de drie meest waargenomen etiologieën voor letsels aan de nervus trigeminus.
 |
 |
|
Figuur 3. Voorbereiding van de zenuw voor neurorrhaphy begint met de voorbereiding van de proximale en distale zenuwsegmenten tot gezond zenuwweefsel dat wordt gekenmerkt door axoplasmatische uitpuiling, punctate bloeding en afwezigheid van fibrose. |
Figuur 4. Allogeen zenuwtransplantaat kan worden gebruikt om defecten te reconstrueren wanneer het niet mogelijk is om herstel zonder spanning uit te voeren. |
Tijdelijke of permanente gevoelszenuwstoornissen bij verwijdering van geïmpacteerde derde molaren, inclusief chirurgische exodontie, zijn het gevolg van letsels aan de nervus lingualis en/of inferior alveolaris. In sommige gevallen leiden technieken voor het behouden van de koker met behulp van allogene bottransplantaten tot verplaatsing van bot in het zenuwkanaal, wat eveneens zenuwletsels kan veroorzaken.
Tandartsen moeten de mogelijkheid van dit soort letsels bespreken tijdens het informed consent proces en de bespreking dienovereenkomstig documenteren. Eenmaal geïdentificeerd, moeten deze letsels regelmatig worden gevolgd met seriële zenuwtesten om eventuele sensorische veranderingen te documenteren. Neurosensore testen en indicaties voor microchirurgie van de nervus trigeminus worden later in dit artikel besproken.
Letsel aan de nervus alveolaris inferior (IAN) bij het verwijderen van geïmpacteerde derde molaren is negatief gecorreleerd met verschillende factoren, waaronder de leeftijd van de patiënt, de diepte van de impactie, de ontwikkeling van de wortelstructuur, de hoek van de geïmpacteerde tand, en de locatie van de wortelpunt ten opzichte van de IAN. Ervaring van de operateur speelt ook een rol bij het optreden van zenuwletsels. Overijverig gebruik van roterende instrumenten voor het verwijderen van bot en het doorsnijden van tanden kan leiden tot direct zenuwletsel.
Het is niet ongebruikelijk dat sommige clinici het gebruik van intentionele partiële odontectomie (waarbij de kroon wordt verwijderd en de wortels worden behouden) overwegen in die gevallen waarin het risico op IAN-letsel hoog is. Er zijn beperkingen aan deze procedure: de tandstructuur mag niet worden behouden als er sprake is van infectie of pathologie. Bovendien kunnen patiënten secundaire infecties oplopen of kunnen wortelfragmenten migreren waardoor secundaire chirurgie nodig is, wat preoperatief met de patiënt moet worden besproken.
Daarom reserveer ik de procedure van intentionele partiële odontectomie alleen voor zeer selecte patiënten en kies ik er vaak voor om complexe derde molaren te verwijderen na geavanceerde beeldvorming in de operatiekamer waar, indien geïndiceerd, gelijktijdige microchirurgie intraoperatief kan worden uitgevoerd.
Letsels aan de tongzenuw die gepaard gaan met chirurgie van de derde molaar kunnen leiden tot tongbijten, veranderingen in de spraak zoals lispelen, en verminderde smaakwaarneming. Patiënten kunnen ook een verandering in smaak beschrijven met een toegenomen bitterheid of metaalsmaak door het overwicht van de glossofaryngeale zenuwverdeling over het achterste derde deel van de tong met een verminderde intensiteit van zout, zuur en zoet smaken, die worden bemiddeld door de voorste twee derde van de tong.
Bedenk dat de n. chorda tympani, die smaak bemiddelt in de voorste twee derde van de tong, samen loopt met de nervus lingualis en gelijktijdig kan worden verwond. De nervus lingualis wordt over het algemeen niet gevisualiseerd tijdens derde molaar chirurgie en kan een variërende anatomische lokalisatie hebben. Anatomische studies hebben de variatie in ligging van de zenuw aangetoond, waarbij tot 10% van de zenuw van de patiënt zich boven de linguale botkam bevindt en in direct contact met de linguale plaat bij tot 25% van de patiënten. Dit brengt de linguale zenuw in gevaar, afhankelijk van het feit of de incisie te ver linguaal is geplaatst of de linguale plaat is gebroken of doorbroken door een chirurgische boor of handinstrumentatie.
Ik heb gevallen gezien waarin de geïmpacteerde derde molaar linguaal georiënteerd is, waardoor een deel van de linguale plaat is geëlimineerd en de zenuw tijdens extractie op een precaire plaats ligt, zelfs als de zenuw zich binnen normale anatomische varianten bevindt. Benadrukt moet worden dat men zich bewust moet zijn van het incisieontwerp met buccale of laterale oriëntatie en dat men de linguale botplaat niet mag schenden met roterende instrumentatie. Het gebruik van retractie van de linguale flap tijdens derde molaarchirurgie kan geassocieerd zijn met een verhoogde incidentie van tijdelijke zenuwschade door tractieletsel.
Lokale anesthesie-injecties kunnen in sommige gevallen letsels van de nervus trigeminus veroorzaken. Gelukkig verdwijnen de meeste van deze letsels spontaan, maar sommige kunnen blijvend zijn. Men schat dat ongeveer één op de 100.000 injecties resulteert in een neurosensore deficiëntie. Dit komt neer op één of twee injecties met plaatselijke verdoving tijdens de loopbaan van een actieve beoefenaar van de tandheelkunde. De exacte etiologie van dit letsel is onduidelijk met verschillende veronderstelde mechanismen.
Direct trauma van een naald penetratie van de zenuw zal een pijnlijke reactie uitlokken bij de patiënt en de tandarts ertoe brengen de naald terug te trekken en te heroriënteren. Het zou ondraaglijk pijnlijk en onwaarschijnlijk zijn om bij een wakkere patiënt lokale anesthesie in de zenuwschede in te spuiten. Bovendien is het oppervlak van een naaldperforatie zeer klein in verhouding tot de diameter van de zenuw en vaak niet in verhouding tot de mate van gevoelsdeficiëntie die klinisch wordt waargenomen.
Een meer plausibele oorzaak is het ontstaan van een weerhaak op de naald als gevolg van contact met bot bij herhaalde injecties. Als de naald dan de zenuw penetreert, kan dit theoretisch een intraneuraal hematoom veroorzaken, wat kan leiden tot ischemie door druk, fibrose, en uiteindelijk blijvende sensorische uitval. Een verklaring voor de verschillende gradaties van sensorische uitval die het gevolg kunnen zijn van injectie verwondingen kan te maken hebben met een verminderd aantal fascikels binnen de zenuw op de plaats van injectie door de lingula ten opzichte van het aantal fascikels in de regio van de derde molaar.
Naast mechanische verwondingen zijn alle lokale anesthetica neurotoxisch en hebben de potentie om zenuwverwondingen te veroorzaken. De concentratie van de plaatselijke verdoving, de aanwezigheid van een vasoconstrictor, en de doordringbaarheid van de plaatselijke verdoving kunnen alle het risico op letsel beïnvloeden. Sommige clinici zullen ervoor kiezen om het gebruik van meer geconcentreerde lokale anesthetica voor inferieure alveolaire zenuwblokkades te vermijden en ze te reserveren voor gebieden waar infiltratie kan worden uitgevoerd.
Ongeacht de oorzaak van zenuwletsels door injectie van lokale anesthetica, is er geen betrouwbare manier om dit letsel te voorkomen. Een goede techniek bestaat erin de patiënten langzaam te injecteren en te vertrouwen op aspiratie vóór de injectie. Elk letsel ten gevolge van injecties met plaatselijke verdoving moet worden gedocumenteerd en opgevolgd met seriële onderzoeken.
Patiënten kunnen worden gerustgesteld dat de meeste van deze letsels spontaan zullen verdwijnen. In het zeldzame geval dat patiënten neuropathische pijn en dysesthesie ontwikkelen die zich centraliseren, is farmacologische behandeling en verwijzing naar een pijnbeheerspecialist geïndiceerd. Microchirurgie van de nervus trigeminus is in deze gevallen niet succesvol gebleken en is in het algemeen niet geïndiceerd voor patiënten met letsels door lokale anesthesie.
Plaatsing van tandheelkundige implantaten kan leiden tot letsel aan de IAN vanaf het gebied van de nervus mentalis waar een anterieure lus aanwezig is tot overal langs het pad van de zenuw. Implantaatletsels kunnen door verschillende mechanismen ontstaan, waaronder directe mechanische compressie door het implantaat, fractuur van corticaal bot met verplaatsing in het kanaal, of boren van de osteotomie en bloeding in het kanaal, wat in wezen leidt tot een compartimentsyndroom in het kanaal door samendrukking van de zenuw.
Goede preoperatieve planning met geschikte beeldvorming, gebruik van computergegenereerde gidsen, en sonderen van osteotomieplaatsen om intacte botstructuur te verzekeren, kan deze letsels tot een minimum beperken. Postoperatieve röntgenfoto’s moeten standaard worden gemaakt na het plaatsen van het implantaat. Als het implantaat het zenuwkanaal lijkt te raken, moet het worden verwijderd en vervangen door een korter implantaat of op de juiste manier worden teruggeplaatst. In het verleden werden zenuwlateralisatietechnieken gebruikt om langere implantaten te kunnen plaatsen. De procedure zelf was echter verantwoordelijk voor een aantal permanente sensorische tekorten.
Endodontische behandeling kan resulteren in letsels aan de nervus trigeminus, die verwoestend kunnen zijn. Overmatige instrumentatie van het kanaalsysteem kan een direct kanaal vormen voor mechanisch letsel door vijlen of gutta-percha materialen. Chemisch letsel kan worden veroorzaakt door sterilisatieoplossingen zoals natriumhypochloriet en cementen die vaak eugenol bevatten, die beide neurotoxisch zijn.
Direct trauma kan ook ontstaan door endodontische chirurgie, zoals apicoectomieën op posterieure tanden waarbij de wortels zich in de nabijheid van de IAN bevinden. Verplaatsing van endodontisch materiaal in het IAN-kanaal moet altijd als een noodgeval worden beschouwd.
Naast gevoelsstoornissen kunnen veel patiënten neuropathische pijn ontwikkelen, waarbij microchirurgie van de nervus trigeminus slechts beperkt baat heeft. Deze patiënten moeten worden doorverwezen naar een chirurg met ervaring in microchirurgie om eventuele vreemde materialen zo snel mogelijk te verwijderen voordat de neuropathische pijn optreedt.
Clinical Neurosensory Testing
Als een neurosensorische stoornis is gediagnosticeerd, is neurosensory testing geïndiceerd om de mate van sensorische stoornis te kwantificeren, spontaan sensorisch herstel te monitoren, en te bepalen of microchirurgie van de nervus trigeminus geïndiceerd is. Het aangedane gebied wordt in kaart gebracht op het gezicht van de patiënt en vastgelegd op een geschikt diagram voor reproduceerbare opnames van serie-onderzoeken.
Een licht penseel of steriele naald kan worden gebruikt om het aangedane gebied af te bakenen. De contralaterale of niet-aangetaste zijde wordt gebruikt als controle, en alle metingen worden genoteerd. Bij bilaterale letsels wordt een niet-aangetast aangrenzend gezichtsgebied als controle gebruikt. Er wordt voldoende druk uitgeoefend om een reactie uit te lokken. Penetratie van de huid levert geen nuttige extra informatie op. Drie niveaus van testen worden uitgevoerd voor patiënten met hypoesthesie of gevoelloosheid.
Niveau A omvat tweepuntsdiscriminatie en richtingsgevoel. Tweepuntsdiscriminatie kan worden uitgevoerd met een kaliber- of boillemaat. Normale waarden zijn ongeveer 3 tot 4 mm. Waarden van meer dan 20 mm worden over het algemeen niet geregistreerd, omdat de innervatie van de contralaterale zijde bij deze afstand een rol begint te spelen. Richtinggevoel wordt verkregen door gebruik te maken van een lichte borstel of een dun nylon monofilament en te beoordelen of de patiënt slag en richting kan bepalen.
Testen op niveau B worden gebruikt om niet-noxische stimuli zoals vibratie en statische lichte aanraking te evalueren. Trillingen worden gemakkelijk gemeten met een stemvork, en statische lichte aanraking wordt gemeten met von Frey monofilamenten. Het nylon monofilament wordt loodrecht op de huid aangebracht, en er wordt druk uitgeoefend tot het filament buigt. Een filament met een dikkere diameter zal meer kracht nodig hebben om te buigen. De filamenten worden gekalibreerd op basis van de druk die nodig is om te buigen, en een kwantitatieve waarde kan worden geregistreerd.
Niveau C-tests worden gebruikt om schadelijke prikkels te meten, waaronder pijn en temperatuur. Pijn wordt beoordeeld door met een steriele naald de huid voorzichtig aan te raken om te bepalen of een scherp of pijnlijk gevoel wordt waargenomen. Hete en koude gewaarwordingen kunnen worden beoordeeld met een katoenen wattenstaafje met warm water en ethylchloridespray. Een drukalgesiometer kan ook worden gebruikt om voor elke meting een gestandaardiseerde hoeveelheid druk te geven. De verschillende tests komen overeen met specifieke zenuwvezels die elk van de gewaarwordingen mediëren.
Stroomperceptiedrempel is een techniek die meer algemeen wordt gebruikt in onderzoek waarbij getroffen gebieden worden gestimuleerd met een elektrische prikkel. De frequentie van de stimulatie correleert met specifieke zenuwvezels, en patiënten zijn in staat hun drempelreactie op toenemende intensiteit van de stroom kwantitatief te registreren. Deze techniek stelt de onderzoeker in staat zenuwletsels kwantitatief te beoordelen, waarbij is aangetoond dat deze goed correleren met die van traditionele klinische neurosensore testen.
Dezelfde testprocedures kunnen worden gebruikt voor patiënten met neuropathische pijn met als doel de respons op verschillende stimuli te karakteriseren. Tests van niveau A waarbij het zachtjes strelen van de huid pijn opwekt, worden allodynie genoemd. Tests van niveau B bepalen of de patiënt hyperpathie heeft, wat wordt gedefinieerd als abnormale pijnrespons met vertraagd begin, toenemende intensiteit bij herhaalde stimuli, en aanhoudende gewaarwording nadat de stimulatie is verwijderd. Tests van niveau C bepalen of er sprake is van hyperalgesie of verhoogde gevoeligheid die niet evenredig is met de stimulatie. Bij patiënten met pijn kan met behulp van plaatselijke verdovingsblokkades worden vastgesteld of het letsel perifeer is door te bepalen of ze effectief zijn in het verminderen of elimineren van pijn.
Indicaties voor Trigeminuszenuw Microchirurgie
Een neurosensibele stoornis die langer dan drie maanden aanhoudt is een algemeen aanvaarde indicatie voor verkennende trigeminus microchirurgie. Dit concept zal in de toekomst echter waarschijnlijk veranderen door de beschikbaarheid van MRI-onderzoeken met hoge resolutie, waaronder magnetische resonantie-neurografie, waarbij zenuwletsels direct zichtbaar kunnen worden gemaakt, zodat bij ernstige of volledige letsels niet meer hoeft te worden gewacht.
Indicaties voor microchirurgie van de nervus trigeminus zijn onder meer:
- Geconstateerde zenuwdoorsnijding
- Geen subjectieve sensorische verbetering langer dan 3 maanden
- Ontwikkeling van nieuwe pijn in de getroffen regio
- De aanwezigheid van een vreemd lichaam
- Progressief verergerende hypoesthesie of dysesthesie
- Hypoesthesie die ondraaglijk is voor de patiënt.
De aanwezigheid van een vreemd lichaam zoals in het geval van endodontisch vulmateriaal in het zenuwkanaal is een indicatie voor onmiddellijke exploratieve microchirurgie vóór het begin van neuropathische pijn.
Contra-indicaties voor trigeminus microchirurgie zouden zijn:
- Aantoonbare verbetering van de sensorische functie
- Hypoesthesie die aanvaardbaar is voor de patiënt
- Een ernstig medisch gecompromitteerde patiënt
- Centrale neuropathische pijn
- Excessieve tijd sinds het letsel
Studies hebben een significante sensorische verbetering aangetoond na trigeminus microchirurgie vanaf zes tot negen maanden na het letsel. De prognose zal echter over het algemeen na verloop van tijd afnemen.
Microchirurgie van de nervus trigeminus
De chirurgische basisprincipes van perifere microchirurgie van de nervus trigeminus omvatten decompressie en blootleggen van de zenuw, hemostase, verwijdering van eventueel vreemd materiaal in of rond de zenuw, resectie terug naar gezond zenuwweefsel, en spanningsvrije neurorrhaphy.
De IAN kan intraoraal of transcervicaal via een submandibulaire incisie worden benaderd. De transorale benadering wordt het meest gebruikt met blootstelling van de zenuw door decorticatie van de laterale cortex of als alternatief via een sagittale gespleten mandibulaire osteotomie. De laatste benadering biedt een goede toegang. De occlusie moet echter worden hersteld na voltooiing van de microchirurgie, en toepassing van rigide interne fixatie voor botstabiliteit en genezing zijn vereist.
De nervus lingualis wordt benaderd door ofwel een paralinguale of een lingual gingivale sulculaire incisie in een subperiostaal vlak. De paralinguale incisie wordt voltooid met stompe en scherpe dissectie langs de mondbodem in de verwachte omgeving van de zenuw om blootstelling mogelijk te maken. De voordelen van deze benadering zijn een kleinere incisie met directe visualisatie van de zenuw. Een zenuw die volledig beschadigd is, kan echter resulteren in retractie van de proximale en distale segmenten bij het blootleggen.
De lingual gingivale sulcus incisie vereist een laterale release langs de externe schuine rand voor volledige mobilisatie van de flap en elevatie van de flap in een subperiosteaal vlak. Als de flap eenmaal omhoog is gebracht, kan de zenuw door het bovenliggende periost worden gevisualiseerd en vanuit de flap stomp worden weggesneden. Deze techniek vereist een grotere incisie dan de paralinguale mucosale incisie. De proximale en distale zenuw trekken zich echter niet terug tijdens de dissectie en het is de methode die mijn voorkeur geniet.
In alle gevallen van perifere trigeminuszenuw microchirurgie moet een externe neurolyse worden uitgevoerd om de zenuw bloot te leggen en te bevrijden van littekenweefsel, vreemde lichamen, of beperkingen van het weefselbed. Hierdoor komt de zenuw bloot te liggen en kan het letsel beter beoordeeld worden voor een definitieve chirurgische planning. Het losmaken van littekenweefsel en het vrijmaken van een intacte zenuw kan de enige noodzakelijke ingreep zijn om herstel van het gevoel mogelijk te maken. Uitwendige neurolyse wordt meestal uitgevoerd onder enige vergroting om de zenuw te beoordelen en eventuele pathologie zoals neuroma te isoleren.
Inwendige neurolyse is een minder gebruikelijke procedure die kan worden toegepast wanneer er naast restrictie of compressie ook sprake is van zenuwfibrose. Deze techniek wordt niet door alle chirurgen toegepast omdat er een kans is op iatrogeen letsel als gevolg van de procedure zelf. Er wordt een longitudinale incisie gemaakt door het epineurium om de interne fasciculaire structuren bloot te leggen en de integriteit van de zenuw te beoordelen.
Plaatsing van een longitudinale incisie langs de zenuw wordt een epifasciculaire epineurotomie genoemd, terwijl volledige excisie van het epineurium een epifasciculaire epineurectomie wordt genoemd. Wanneer het epineurium is vrijgemaakt, kan de zenuw weer uitzetten, wat wijst op een geslaagde interne decompressie. Wanneer fibrose wordt waargenomen en geen levensvatbaar zenuwweefsel aanwezig is, moet het aangetaste segment worden geëxcideerd en de zenuw worden voorbereid voor neurorrhaphy.
De voorbereiding van de zenuw voor neurorrhaphy begint met het prepareren van de proximale en distale zenuwsegmenten tot gezond zenuwweefsel dat wordt herkend door axoplasmatische uitpuiling, punctate bloeding, en afwezigheid van fibrose (Figuur 3). Afwijkend weefsel wordt in kleine stapjes weggesneden totdat onder vergroting normaal zenuwweefsel wordt waargenomen. De proximale en distale zenuwuiteinden worden dan uitgelijnd en beoordeeld of spanningsvrije sluiting mogelijk is.
Mobilisatie van het IAN kan worden bevorderd door distale en proximale zenuw dissectie en opoffering van de incisieve tak om lateralisatie en mobilisatie mogelijk te maken na decorticatie van het IAN van de plaats van het letsel naar de mentale foramina. De mobilisatie van de tongzenuw kan gemaximaliseerd worden door verdere proximale en distale dissectie. Neurorrhaphy voor perifere trigeminuszenuwletsels kan worden uitgevoerd op het niveau van het epineurium of het perineurium, hoewel het meestal wordt voltooid op het niveau van het epineurium.
Klinisch is er geen verschil in resultaat voor herstel van de sensorische zenuw met de epineurale techniek versus de perineurale techniek, hoewel er kans is op iatrogeen letsel bij pogingen tot herstel op het niveau van de fascikels. Een hechtdraaddiameter kleiner dan 7-0 van een niet-reactief materiaal zoals nylon wordt geselecteerd om proliferatie van littekenweefsel en ontstekingsreactie te minimaliseren.
De meest kritieke kwestie blijft spanning over de neurorrhaphy site, die moet worden geminimaliseerd om optimale resultaten te bereiken, omdat spanning kan leiden tot beperking van de bloedstroom en ischemie van de zenuw. Indien een spanningsvrije reparatie niet via directe neurorrhaphy kan worden bereikt, kan de conduit assisted repair techniek worden gebruikt. Bij deze techniek kunnen spanningsvrije hechtingen aan de rand van de conduit worden geplaatst.
Conduits hebben ook een aantal andere belangrijke functies bij zenuwherstel. Deze omvatten bescherming van de neurorrhaphy plaatsen, preventie van fascicle misalignment, en preventie van littekenvorming naar beneden of binding van de zenuw tijdens genezing. Vele conduit materialen zijn in het verleden beschreven en gebruikt, maar de meeste chirurgen geven tegenwoordig de voorkeur aan resorbeerbaar collageen of porcine small intestinal submucosa conduits, die remodelleren om een nieuwe weefsellaag te vormen, vergelijkbaar met epineurium. Ongeacht welk materiaal wordt gebruikt, helpen deze conduits bij de zenuwregeneratie door capillaire ingroei en verspreiding van groeifactoren naar de plaats van het letsel mogelijk te maken.
Als de opening tussen de zenuwuiteinden te groot is voor een directe neurorrhaphy of een reparatie met behulp van een conduit, kan een interpositieve zenuwtransplantatie, die autogeen of allogeen kan zijn, worden gebruikt (figuur 4). De beschikbaarheid van allogene zenuwtransplantaten heeft de keuzemogelijkheden voor patiënten drastisch gewijzigd, aangezien de bijkomende morbiditeit die gepaard gaat met het oogsten van autogene transplantaten, hierdoor is verdwenen. Het gebruik van transplantaten zonder spanning kan de resultaten zelfs verbeteren in vergelijking met primaire reparaties die onder spanning worden uitgevoerd. Ik geef de voorkeur aan allogene zenuwtransplantaten, die gemakkelijk beschikbaar en voor patiënten aanvaardbaar zijn in vergelijking met de oogst van autogene transplantaten.
Sensory Re-education
Sensory re-education kan nuttig zijn om patiënten te helpen het begin van hun sensorisch herstel te bespoedigen. Sensorische re-educatie oefeningen uitgevoerd met dagelijkse massage en stimulatie van het getroffen gebied in combinatie met toediening van vitamine B12 resulteren in het bereiken van functioneel sensorisch herstel (FSR) eerder dan die patiënten die deze modaliteiten niet gebruiken. Dit wil niet zeggen dat het eindresultaat anders is, alleen dat FSR eerder kan worden bereikt.
Het doel van sensorische re-educatie is het stimuleren van de perifere receptoren zodat het centrale zenuwstelsel dan kan beginnen met het verwerken van deze sensorische input. Ik adviseer sensorische re-educatie training en vitamine B12 aan alle patiënten postoperatief.
Uitkomsten van Trigeminus Zenuw Microchirurgie
De meeste uitkomstgegevens voor het microchirurgisch herstel van perifere trigeminuszenuw letsels is gebaseerd op case reports en series. Historisch gezien was er geen standaardisatie in het kwantificeren van de resultaten van zenuwletsels tot de invoering van de Medical Research Council Scale (MRCS). Dit instrument standaardiseert en kwantificeert klinische sensorische resultaten, wat nuttig is voor vergelijkingen tussen studies.
De factoren die geassocieerd zijn met succesvolle sensorische resultaten van microchirurgie zijn tijd tussen het letsel en de operatie, afwezigheid van preoperatieve neuropathische pijn, afwezigheid van vreemde lichamen rond de zenuw, spanningsvrij primair herstel, en gebruik van herstel met behulp van een conduit of zenuwtransplantaten wanneer spanningsvrij herstel niet mogelijk is.
Patiënten moeten worden geadviseerd over realistische verwachtingen met betrekking tot de tijd die nodig is voor herstel en de uiteindelijke sensorische niveaus die op basis van de preoperatieve variabelen kunnen worden bereikt. Trigeminus microchirurgie heeft aangetoond een effectieve modaliteit te zijn voor het herstel van sensatie na perifere trigeminus zenuwletsels.
Toekomstige aanwijzingen en conclusies
Trigeminus zenuw microchirurgie heeft aangetoond een effectieve chirurgische behandeling te zijn bij de behandeling van perifere trigeminus zenuwletsels. Naast de beschikbaarheid van conduits en allogene zenuwtransplantaten komen er andere hulpmiddelen beschikbaar voor microchirurgen, zoals bloedplaatjesrijk plasma, dat wordt gebruikt om de wondgenezing te verbeteren door het vrijkomen van groeifactoren en andere bioactieve stoffen die de wondgenezing op gang brengen. Van vetweefsel afgeleide stamcellen zijn een ander hulpmiddel dat zenuwregeneratie kan bevorderen. Dit soort opkomende materialen en technieken zullen zich blijven ontwikkelen en zullen in de toekomst waarschijnlijk bijdragen aan een verbeterd herstel van de zintuigen.
Bibliografie
Behnia H, Kheradvar A, Shabrohbi M. An Anatomic Study of the Lingual Nerve in the Third Molar Region. J Oral Maxillofac Surg. 58:649-651; 2000.
Dessouky R, Xi Y, Zuniga J, Chhabra A. Role of MR Neurography for the Diagnosis of Peripheral Trigeminal Nerve Injuries in Patients with Prior Molar Tooth Extraction. Am J Neuroradiolo. 39:162-169: 2018.
Devine M, Modgill O, Renton T. Mandibular Division Trigeminal Nerve Injuries Following Primary Endodontic Treatment. A case series. Australian Endodontic J. 43:56-65; 2017.
Dodson TB and Kaban LB. Recommendations for Management of Trigeminal Nerve Defects Based on a Critical Appraisal of the Literature. J Oral Maxillofac Surg. 55:1380-1386; 1997.
Lampert RC, Nesbitt TR, Chuang SK, Ziccardi VB. Management of Endodontic Injuries to the Inferior Alveolar Nerve. Quintessence Int. 47:581-587; 2016.
Meyer RA and Bagheri SC. Clinical Evaluation of Peripheral Trigeminal Nerve Injuries. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am. 19:15-33; 2011.
Miloro M, Halkias LE, Slone HW, et al. Assessment of the Lingual Nerve in the Third Molar Region Using Magnetic Resonance Imaging. J Oral Maxillofac Surg. 55:134-137; 1997.
Nizam SA and Ziccardi VB. Trigeminus Zenuw Letsels: Avoidance and Management of Iatrogenic Injuries. Oral Maxillofac Surg Cl N Am. 27:411-424; 2015.
Pogrel MA. De resultaten van Microneurochirurgie van de Inferieure Alveolaire en Linguale Zenuw. J Oral Maxillofac Surg. 60:485-489; 2002.
Pogrel MA, Jergensen R, Burgon E, Hulme D. Long-Term Outcome of Trigeminal Nerve Injuries Related to Dental Treatment. J Oral Maxillofac Surg. 69:2284-2288; 2011.
Pogrel MA and Thamby S. Permanent Nerve Involvement Resulting from Inferior Alveolar Nerve Blocks. JADA. 131:901-907; 2000.
Pogrel MA, Bryan J, Regezi J. Nerve Damage Associated with Inferior Alveolar Nerve Blocks. JADA. 126:1150-1155; 1995.
Shanti RM, Khan J, Eliav E, Ziccardi VB. Is there a role for a Collagen Conduit and Anti-Inflammatory Agent in the Management of Partial Peripheral Nerve Injuries. J Oral Maxillofac Surg. 71:1119-1125, 2013.
Wilson MT, Chuang SK, Ziccardi, VB. Lingual Nerve Microsurgery Outcomes using Two Different Conduits: Een retrospectieve cohortstudie. J Oral Maxillofac Surgery. 75:609-615; 2017.
Yampolsky A, Ziccardi VB, Chuang SK. Efficacy of Acellular Nerve Allografts in Trigeminal Nerve Reconstruction. J Oral Maxillofac Surgery. 75:2230-2234; 2017.
Yilmaz Z, Ucer C, Scher E, Suzuki J, Renton T. A Survey of the Opinion and Experience of UK Dentists: Part 2: Risk of Assessment Strategies and the Management of Iatrogenic Trigeminal Nerve Injuries Related to Dental Implant Surgery. Implant Dent. 26:256-262; 2017.
Ziccardi VB en Assael LA. Mechanismen van Trigeminus Zenuw Letsels. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am. 9:1-11; 2001.
Ziccardi VB, Hullett J, Eliav E, Gomes J. Physical Neurosensory Testing versus Current Perception Threshold Assessment in Trigeminal Nerve Injuries Related to Dental Treatment: Een retrospectieve studie. Quintessence Int. 40:603-609; 2009.
Ziccardi VB. Microchirurgische Technieken voor Reparatie van de Inferieure Alveolaire en Linguale Zenuwen. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am. 19:79-90; 2011.
Dr. Ziccardi is hoogleraar, voorzitter en residency director bij de Rutgers University School of Dental Medicine Department of Oral and Maxillofacial Surgery. Hij is te bereiken op (973) 972-7462 of Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. U moet JavaScript geactiveerd hebben om het te kunnen zien.
Openbaarmaking: Dr. Ziccardi is consultant bij Axogen, Alachua, Florida.
The 90-Day Window: Trigeminus-zenuwletsels en het belang van snelle doorverwijzing
Rutgers-onderzoeker onderzoekt genetische wortels van trigeminusneuralgie
Behandeling pakt trigeminusneuralgie aan zonder bijwerkingen