Het verschil tussen Medicare en Medicaid Facturering en Vergoeding

Op het eerste gezicht lijken Medicare en Medicaid wel een tweeling, of een dynamisch duo, of twee erwten in één pot – in feite onafscheidelijk. Het zijn allebei gezondheidszorgprogramma’s van de overheid; ze zijn allebei op hetzelfde moment in het leven geroepen; ze zijn allebei verwarrend en hebben meestal niet de beste vergoedingspercentages; en ze klinken zelfs hetzelfde (ze beginnen allebei met “Medi-,” toch?).

In werkelijkheid zijn deze twee programma’s echter heel, heel verschillend. Om te beginnen, Medicare is een federaal programma, wat betekent dat het een uniforme set van regels die van toepassing zijn in het hele land. Medicaid, aan de andere kant, is gebaseerd op de staat, wat betekent dat het programma een mengelmoes is van regels en vereisten die variëren van staat tot staat. Dus, de Medicaid regels in Texas zijn niet noodzakelijk dezelfde als die in Californië of New Jersey. En dat is nog maar het begin! Met dat in gedachten, laten we enkele belangrijke facturerings- en vergoedingsverschillen tussen Medicaid en Medicare bespreken.

Medicare

Het Medicare-programma, dat in 1965 werd opgericht en nu onder toezicht staat van de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), werd ontworpen om de oudere bevolking van ons land te helpen hun intramurale en poliklinische medische rekeningen te betalen. Nu, bijna 54 jaar later, zijn 60,8 miljoen Amerikanen ingeschreven in het programma, dat nu mensen dekt die:

• 65 jaar en ouder zijn,
• permanent invalide zijn, en/of
• eindstadium nierziekte (ESRD) of amyotrofe laterale sclerose (ALS) hebben.

De grondbeginselen van het programma

Het Medicare-programma is onderverdeeld in vier verschillende dekkingsplannen: deel A, B, C en D. Volgens het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) dekt deel A “intramurale zorg in een ziekenhuis of een verpleeginrichting (na een ziekenhuisverblijf), sommige vormen van thuiszorg en hospicezorg”. Medicare Deel B dekt andere medisch noodzakelijke kosten die niet door Deel A worden gedekt, zoals ambulante dokters- en fysiotherapiediensten en andere benodigdheden en medische zorg. Deel C, vaak Medicare Advantage genoemd, wordt verstrekt door particuliere bedrijven die een samenwerkingsverband met Medicare zijn aangegaan om een alles-in-één dekking voor intramurale en extramurale zorg aan te bieden, soms met voorschriftplannen gebundeld. En ten slotte is deel D een geneesmiddelenplan op recept dat wordt verstrekt door particuliere bedrijven.

Factureringsrichtlijnen

Medicare werkt zijn factureringsbeleid elk jaar bij na het uitbrengen van de jaarlijkse definitieve regel. De definitieve regel introduceert en verklaart vaak coderings- en factureringswijzigingen (bijvoorbeeld wanneer de KX-modifier of de nieuwe X-modifiers moeten worden gebruikt) en rapportageprogramma’s (bijvoorbeeld de implementatie van het Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) en het overlijden van functionele beperkingsrapportage (FLR)). Er zijn veel factureringsregels waaraan deelnemende Medicare-aanbieders zich moeten houden – ik kan ze hier niet allemaal behandelen. Echter, enkele van de meest prominente en vaak besproken documentatie- en/of factureringsregels zijn:

• de acht-minutenregel (d.w.z. de regel die bepaalt hoeveel eenheden een aanbieder voor een dienst kan factureren),
• Advance Beneficiary Notices of Noncoverage (ABN) richtlijnen,
• supervisievereisten, en
• voortgangsnotities en POC-hercertificeringsvereisten.

Wat betreft het daadwerkelijk invullen en indienen van declaratieformulieren, vereist deel A het gebruik van UB-04-formulieren, en deel B het gebruik van CMS-1500-formulieren. De vereisten voor deel C-factuurformulieren verschillen per betaler en staat: Mississippi, bijvoorbeeld, vereist het gebruik van een specifiek, door de staat voorgeschreven formulier.

Vergoedingen

Net als de factureringsrichtlijnen, worden de vergoedingspercentages van Medicare elk jaar bijgewerkt in de jaarlijkse definitieve regel. (Leuk weetje: de definitieve regel wordt officieel de Physician Fee Schedule genoemd, omdat deze de vergoedingen bepaalt die Medicare aan aanbieders voor bepaalde diensten zal betalen). In 2018 kondigde Medicare bijvoorbeeld een verlaging aan van de vergoeding voor diensten die gedeeltelijk of volledig worden geleverd door PTA’s of OTA’s die beginnen in 2022.

Al met al neigen de terugbetalingstarieven van Medicare een beetje lager te zijn dan uw gemiddelde lokale betaler. Volgens een onderzoek uitgevoerd door de Medical Group Management Association, “meer dan tweederde (67%) van de medische praktijken melden dat 2019 Medicare-betalingen de kosten van het leveren van zorg aan begunstigden niet zullen dekken.”

Als u wilt bepalen of het accepteren van Medicare kosteneffectief is voor uw praktijk, heeft de APTA een handige Medicare-vergoedingscalculator gemaakt die rekening houdt met vergoedingsbeïnvloedende programma’s en beleid zoals MIPS en MPPR.

Medicaid

Het Medicaid-programma, dat in 1965 naast Medicare werd opgericht en ook grotendeels onder toezicht van CMS staat, was bedoeld om de verarmde burgers van Amerika te helpen hun intramurale en poliklinische medische rekeningen te betalen. In 2019 zijn 75,8 miljoen Amerikanen afhankelijk van dit programma. Medicaid-kwalificaties variëren van staat tot staat, maar volgens dit artikel kunnen mensen meestal dekking krijgen als ze “minder dan 100% tot 200% van het federale armoedeniveau (FPL) verdienen en zwanger, bejaard, gehandicapt, een ouder / verzorger of een kind zijn.”

Program Basics

Medicaid ontvangt zowel federale als staatsfinanciering, maar de staatsregeringen zijn verantwoordelijk voor het beheer van het programma. Als zodanig, de specifieke kenmerken van Medicaid variëren van staat tot staat. Dat gezegd hebbende, volgens deze bron, zijn er slechts “33 staten die Medicaid fysiotherapiediensten dekking bieden, hoewel het onder de optionele medische diensten categorie valt. Dit betekent dat de staten fysiotherapiediensten niet als een verplichte of noodzakelijke procedure beschouwen.”

Factureringsrichtlijnen

Door de aard van het programma verschillen de Medicaid factureringsregels van staat tot staat. Elke staat Medicaid programma heeft meestal zijn eigen ABN, bijvoorbeeld. (Hier is Oregon Medicaid’s officiële ABN en een bericht van niet-dekking dat voldoet aan de Arizona statuten). Dit gezegd zijnde, zijn hier enkele algemene Medicaid factureringsrichtlijnen van CMS:

• “Factureer alleen voor gedekte diensten
• Zorg ervoor dat begunstigden in aanmerking komen voor diensten waar ze worden verleend
• Zorg ervoor dat medische dossiers accuraat, leesbaar, ondertekend zijn, en gedateerd
• Betaal binnen 60 dagen te veel terug”

Bedenk dat omdat zowel de federale als de staatsoverheid hun handen in de Medicaid pot hebben, “Medicaid claims moeten voldoen aan zowel de federale als de staatsrichtlijnen.” Met andere woorden, als u tegenstrijdige instructies vindt tussen uw staatsrichtlijnen en federale richtlijnen, moet u zich houden aan de strengste richtlijn.

Verder, wanneer een patiënt dekking heeft buiten Medicaid, moet de aanbieder eerst de andere betaler factureren. Kijk eens naar wat advies van diezelfde website voor facturering en codering: “Merk ook op dat Medicaid officieel de betaler van de laatste bron voor een claim is, wat betekent dat als een persoon een andere gezondheidsdekking heeft voor verleende diensten, die instellingen moeten worden gefactureerd vóór Medicaid.”

Vergoedingen

Zoals de meeste dingen Medicaid, variëren de vergoedingspercentages van staat tot staat. Dit komt omdat, volgens de officiële Medicaid website, “staten hun eigen Medicaid provider betalingstarieven kunnen vaststellen binnen de federale eisen.” Maar ondanks het feit dat ze de vrijheid hebben om hun eigen vergoedingspercentages te bepalen, stelt een grote meerderheid van staten consequent lage Medicaid-vergoedingspercentages vast.

Herinner je je hoe een grote meerderheid van medische praktijken meldde dat Medicare de kosten van zorg in 2019 niet dekte? Nou, Medicaid-aanbieders trotseren nog slechtere financiële omstandigheden. Volgens een landelijke studie uitgevoerd door het Urban Institute in 2016, “Medicaid-programma’s betaalden artsen honoraria op 72 procent van de Medicare-tarieven.” Bovendien kunnen Medicaid-aanbieders geen aanvullende vergoeding van patiënten vragen, omdat ze meestal geen out-of-pocket betalingen mogen accepteren. Deze onvermijdelijke bodemprijzen ontmoedigen aanbieders om deel te nemen aan het Medicaid-programma, waardoor het mogelijk volledig wordt ondermijnd.

verschuiving naar op waarde gebaseerde betaling

Medicare en Medicaid delen één monumentaal belangrijke overeenkomst: beide programma’s zijn snel aan het verschuiven naar op waarde gebaseerde betalingsmodellen. Met andere woorden, CMS wil aanbieders (en andere betalers) aanmoedigen om zich te richten op kwaliteit van zorg boven kwantiteit van zorg op de enige manier die ze kennen: door te rommelen met vergoedingspercentages. In 2017 heeft CMS bijvoorbeeld het Merit-Based Incentive Payment System (MIPS), exclusief voor deel B, opgestart en het heeft consequent elk jaar meer en meer aanbieders aangemoedigd – en verplicht – om deel te nemen aan MIPS. Bovendien hebben CMS en de HHS in april 2019 nieuwe Medicare-betalingsprogramma’s aangekondigd, Primary Care First (PCF) en Direct Contracting (DC) genaamd. Deze programma’s zijn bedoeld om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren – en ze zijn “specifiek ontworpen om Medicaid-programma’s van de staat en commerciële betalers aan te moedigen om soortgelijke benaderingen vast te stellen”, aldus HHS-secretaris Alex Azar.

Hoewel er (nog) geen overkoepelend op waarde gebaseerd Medicaid-programma is, hebben veel staten de hand aan de ploeg geslagen en hun eigen op waarde gebaseerde programma’s geïmplementeerd. In Tennessee, bijvoorbeeld, zijn de Medicaid betalingen van verpleegfaciliteiten al gekoppeld aan prestatie-indicatoren. Dit artikel van The Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) beweert zelfs dat “slechts vier staten weinig tot geen op waarde gebaseerde betalingsactiviteit hebben gehad”. De grote conclusie is dat op waarde gebaseerde betalingsmodellen de weg van de toekomst zijn – ongeacht of u een contract afsluit met Medicare of Medicaid.

Dus misschien zijn Medicare en Medicaid niet precies identiek – of zelfs helemaal niet zo vergelijkbaar. De programma’s mogen gebrekkig zijn, maar ze bieden ook dekking aan veel van de meest kwetsbare patiënten van het land. Dat telt voor iets!