Oculaire vreemde voorwerpen zijn een veel voorkomende vorm van oculair trauma, die ongeveer 40% van alle oculaire trauma’s uitmaken en verantwoordelijk zijn voor bijna 2% van alle bezoeken aan de Spoedeisende Hulp.1 Patiënten komen in het algemeen naar de kliniek met een zeer duidelijke voorgeschiedenis van een contact met vreemd materiaal in het oog, maar soms hebben ze geen voorgeschiedenis anders dan een recent opkomende irritatie. Het materiaal kan van metaal, glas, steen of organisch materiaal zijn en tot op zekere hoogte zou het type het behandelingsverloop moeten bepalen. Hoewel patiënten vaak ernstig ongemak ondervinden, is het niveau van morbiditeit als gevolg van een vreemd lichaam verwonding meestal mild.
Hoewel de eigenlijke diagnose van een vreemd lichaam in het hoornvlies over het algemeen gemakkelijk te stellen is, rechtvaardigt de behandeling van deze verwondingen meer dan een voorspelbare reactie. Zoals bij elke verwonding aan het oog moeten de diagnostische en therapeutische overwegingen bij vreemde lichamen in het hoornvlies de diagnose omvatten van de precieze aard van de verwonding, het beoordelen van uw vermogen om de verwonding in de acute fase te behandelen zonder het beloop te verergeren en, gezien de aard van het vreemde lichaam, het anticiperen op en behandelen van eventuele lange-termijnverschijnselen.
Deze patiënt werd doorverwezen voor evaluatie van een litteken veroorzaakt door een vreemd voorwerp en verwijdering van een roestring. Klik op de afbeelding voor een vergroting.
De boosdoener(s) identificeren
Voordat het vreemde voorwerp eenvoudigweg wordt verwijderd, is het belangrijk om de algemene toestand van het oog, de aard van het vreemde voorwerp en de diepte van de verwonding zorgvuldig te beoordelen. Patiënt- en materiaalspecifieke kenmerken kunnen het risico op complicaties verhogen en moeten het behandelingsverloop op korte en lange termijn bepalen.
Het is gemakkelijk om meegesleept te worden in de emotie van het identificeren van een probleem en het aanbieden van een behandeling; echter, voordat een vreemd voorwerp wordt verwijderd en de zaak wordt gesloten, moet het betrokken oog zorgvuldig worden beoordeeld om te verzekeren dat er geen secundaire vreemde voorwerpen aan het oogoppervlak bestaan en dat er geen tekenen zijn van een achtergebleven intraoculair vreemd voorwerp. De clinicus moet het voorste segment zorgvuldig beoordelen en de cornea, evenals de bulbar en palpebrale conjunctiva met en zonder fluoresceïne kleurstof onderzoeken, wat de gebieden van epitheliale verstoring zal aantonen. De beoordeling van het hoornvlies moet subtiele rijtwonden over de volledige dikte uitsluiten (die, in het geval van kleine vreemde lichamen, zelfdichtend kunnen zijn door de hitte van een penetrerende verwonding). Iris- en pupilafwijkingen, zelfs een subtiel gepiekte iris, wijzen ook op een mogelijk achtergebleven intraoculair vreemd voorwerp en moeten aanleiding geven tot een gonioscopie (nadat de vreemde voorwerpen zijn verwijderd en de oogbol relatief gaaf is met een gevormde voorste oogkamer en normale intraoculaire druk).
Hoewel de voorste oogkamer vaak een subtiele traumatische iritis zal vertonen, is, indien deze iritis chronisch blijft nadat het materiaal is verwijderd, dit een sterke indicator voor achtergebleven intraoculair materiaal, hetgeen nader onderzoek vereist. Elke verstoring van de lens of het kapsel zal leiden tot bijna onmiddellijke en significante ontwikkeling van cataract, wat ook een aanwijzing is voor intraoculaire penetratie en een leidraad vormt voor evaluatie. Als deze indicatoren van intraoculair materiaal bestaan, moet de patiënt bij het eerste bezoek worden gedilateerd.
De clinicus moet ook op de hoogte zijn van de eerdere oogheelkundige geschiedenis van de patiënt. Eerdere corneale chirurgie, in het bijzonder LASIK, kan van invloed zijn op de prognose wanneer men te maken heeft met een vreemd voorwerp dat is doorgedrongen tot het grensvlak van de flap. Problemen met epitheliale ingroei kunnen zich in dit scenario ontwikkelen. Keratoplastiepatiënten moeten ook worden gesignaleerd, omdat de interface kan scheuren bij agressieve verwijdering, vooral bij relatief verse transplantaten. Deze patiënten lopen een groter risico op geneesmiddelenresistente superinfecties.
De corneale OCT van de patiënt uit de eerste afbeelding toont aanzienlijke corneale littekenvorming die te diep is voor PTK. Dit geval toont aan hoe agressief gebruik van een Alger-borstel voor het verwijderen van roest kan leiden tot aanzienlijke littekenvorming van het hoornvlies.
Natuur van het vreemde lichaam
De samenstelling van het vreemde lichaam is meestal gerelateerd aan de specifieke voorgeschiedenis op het moment van het letsel. Las- en slijphistorie brengt metalen vreemde voorwerpen voort, slaggereedschap brengt stenen/keramische of metalen voorwerpen voort en landschapsverwondingen (vaak veroorzaakt door snoeischaren) brengen organisch of stenen materiaal met zich mee (hoewel het stenen materiaal in deze gevallen op dezelfde manier moet worden behandeld als organisch materiaal, voor wat betreft het infectierisico).
Ten slotte zijn tarantula’s, hoewel zelden aangetroffen, een goed beschreven bron van vreemde lichamen op het oogoppervlak, omdat hun pootharen regelmatig op het oogoppervlak kunnen terechtkomen wanneer een patiënt die zijn huisdier onlangs heeft vastgepakt, in zijn ogen wrijft. Deze vezels zijn weerhaaks en kunnen zich gemakkelijk nestelen in zowel het hoornvlies als het bindvlies.
Zoals bij elk vreemd voorwerp, omvatten de primaire materiaaloverwegingen de vorming van cornea roest met metallisch ijzerhoudend materiaal, risico van infectie met organisch materiaal of risico van besmetting met schimmelmateriaal of atypische bacteriesoorten wanneer het materiaal afkomstig is van een onduidelijke omgevingsbron.
Clinici moeten de diepte van het vreemde lichaam zorgvuldig beoordelen alvorens het te verwijderen, aangezien diep glas, keramiek of steen niet hoeft te worden verwijderd als het geen invloed heeft op het gezichtsvermogen, en zeer diep metaal of organisch materiaal waarschijnlijk moet worden doorverwezen naar een specialist vanwege het risico van penetratie en gevorderde littekenvorming.
Hoewel het eenvoudig lijkt om de diepte te beoordelen, kan het in veel gevallen moeilijk zijn om het penetratieniveau duidelijk af te bakenen; een nauwkeurig onderzoek met een dunne optische doorsnede is dus gerechtvaardigd. In onduidelijke gevallen kan corneale OCT duidelijk de penetratiezones aantonen.
De diepte van de verwonding moet ook worden overwogen voordat een Alger penseel burr op cornea roestringen worden gebruikt. Alger borstel bramen worden algemeen gemeld als een drukgevoelige koppeling die zal voorkomen dat het mechanisme Bowman’s membraan penetreert; echter, als het vreemde lichaam zelf Bowman’s membraan penetreert, is er niet langer een effectieve weerstand om de stop te initiëren, wat kan leiden tot brede littekenvorming indien agressief gebruikt.
In geval van penetrerende letsels moet u de oogbol stabiliseren en vervolgens doorverwijzen voor specialistische evaluatie.
Diep stromaal vastgehouden vreemd voorwerp van een onkruidtrimmer. Let op de vervorming van de pupil, die aangeeft dat het letsel penetrerend was en de mogelijkheid van een achtergebleven vreemd voorwerp in het oog benadrukt. Gezien de aard van het letsel is er een aanzienlijk risico op microbiële keratitis of endophthalmitis.
Het acute letsel
Behoudens een penetrerend of inert/diep vreemd voorwerp, moet het materiaal worden verwijderd terwijl de patiënt in de kliniek onder plaatselijke verdoving is. Bij goede medewerking van de patiënt is dit mogelijk zonder een speculum voor het ooglid, maar bij hevig blepharospasme moet de arts een speculum gebruiken. In zeer oppervlakkige gevallen kan het materiaal vaak gewoon worden weggeveegd met een wattenstaafje. In diepere gevallen zijn meer invasieve middelen nodig.
Afhankelijk van de voorkeur van de arts zijn er een aantal aanvaardbare hulpmiddelen voor het verwijderen van een vreemd voorwerp in het hoornvlies: golf spud, tang van een juwelier, magnetische sonde of naalden met een kleine diameter. Alle instrumenten moeten steriel zijn. Het doel is totale verwijdering van het materiaal en alle kleine deeltjes die achterblijven na verwijdering van het primaire vreemde voorwerp. Echter, stromale verstoring zal leiden tot littekenvorming, en brede verstoringen hier moeten worden beperkt wanneer niet nodig.
Elk vreemd lichaam dat ijzer bevat zal kort na contact met het oogoppervlak roestafzetting veroorzaken op de aangrenzende cornea. Het mechanisme impliceert waarschijnlijk de immuunreactie op een ijzerhoudend vreemd lichaam in tegenstelling tot eenvoudige inoculatie en diffusie, en is niet gerelateerd aan de thermische status van het vreemde lichaam.2
Of de precieze fysiologische oorsprong van corneale roestringen, zal hun aanwezigheid vaak een ontsteking induceren en de genezing vertragen en resulteren in plaatselijke stromale necrose, in tegenstelling tot de talrijke andere vormen van ijzerdeposito’s die voorkomen binnen de cornea zoals Hudson-Stahli lijnen, Stocker lijnen en Fleicher ringen. Deze moeten in het algemeen zo grondig mogelijk worden verwijderd.3,4 Net als bij het verwijderen van het vreemde lichaam zelf, kan het verwijderen van roestringen worden uitgevoerd met verschillende instrumenten, waarvan de meest populaire een kleine naald en een oftalmologische braam zijn. Klinische studies tonen een meer gelijkmatige en volledige verwijdering van de roest met een stiftfrees in vergelijking met manuele verwijdering met een naald, en vergemakkelijkt ook een snellere genezing; één diermodel voor het verwijderen van roestringen toonde echter een tendens tot diepere littekenvorming wanneer de stiftfrees werd gebruikt.1,5 Nogmaals, hoewel het verwijderen van roest op het hoornvlies een snelle genezing zal bevorderen, kan wijdverspreide stromale toepassing van de stiftfrees leiden tot aanzienlijke littekenvorming. Verwijdering van al het roestmateriaal over meerdere bezoeken, aangezien meer perifeer roestmateriaal oppervlakkig kan migreren, kan de voorkeur verdienen wanneer de ring groot en diep is en een deel van het materiaal niet gemakkelijk te verwijderen is. Gedurende deze periode kan roest dat de genezing van het hoornvlies niet belemmert, op zijn plaats blijven.6
Nadat het vreemde lichaam en de roestring zijn verwijderd, moet de patiënt op dezelfde manier worden behandeld als patiënten met een hoornvliesbeschadiging. Topische antibiotica moeten in alle gevallen worden toegepast. Hoewel generische oftalmologische antimicrobiële middelen aanvaardbaar zijn in gevallen zonder zorgwekkende voorgeschiedenis, moet in gevallen met een zorgwekkende voorgeschiedenis een fluoroquinolon van een nieuwere generatie worden voorgeschreven. In deze gevallen geef ik over het algemeen de voorkeur aan Vigamox (moxifloxacine 0,5%, Alcon) vanwege het ontbreken van een conserveermiddel. Hoewel artsen zich bewust moeten zijn van het risico op schimmelinfectie en de follow-up intervallen en de totale follow-up cursus moeten verlengen in de setting van hoog-risico vreemde lichamen, is behandeling met een profylactische antifungaal niet gerechtvaardigd in de meeste gevallen.
Voor het comfort kan cycloplegie nuttig zijn en beperkte dosering met topische oogheelkundige NSAID’s kan ook de pijn verminderen, hoewel deze druppels af en toe kunnen leiden tot problemen met de genezing van het hoornvlies. Een verband contactlens kan ook worden gebruikt tot sluiting van het epitheliale defect. Meer geavanceerde therapie met amnionweefsel kan worden gebruikt, maar is in de meeste gevallen niet nodig. Een corticosteroïde (alleen of als een combinatie van antibiotica en topische steroïden) mag over het algemeen niet worden gebruikt in gevallen van organische hoornvliesvreemde lichamen (zelfs met traumatische iritis) totdat het epitheel genezen is, vanwege het risico van het versterken van ernstige infectie. In gevallen waar littekenvorming die het gezichtsvermogen beperkt een probleem is, kan amnionweefsel worden gebruikt, aangezien dit het risico op oppervlakkige littekenvorming tot op zekere hoogte kan helpen verminderen. De follow-up moet kort daarna plaatsvinden om een goede genezing te verzekeren en het verwijderen van een verbandzachte contactlens mogelijk te maken, indien gebruikt.
Post-Trauma Considerations
De follow-up van cornea’s met vreemde lichamen moet ook de behandeling omvatten van eventuele sequelae die kunnen optreden. Om een tijdige diagnose van complicaties mogelijk te maken, zouden artsen, naast de follow-up één tot twee dagen na het letsel, ongeveer een week later moeten follow-upen, hoewel deze aanbevelingen van geval tot geval kunnen verschillen. Problemen die dagen of maanden na het oorspronkelijke letsel ontstaan, kunnen zo alledaags zijn als een slecht genezend oog of zo belangrijk als microbiële keratitis. Soms kan een vreemd lichaam en de verwijdering ervan een visueel significant litteken achterlaten, waarvan moet worden nagegaan of het kan worden verwijderd.
Vreemd lichaam in hoornvlies van plantenzaden geeft een verhoogd risico op microbiële schimmelkeratitis. Klik op de afbeelding om te vergroten.
Wat kan er misgaan?
Soms presenteren patiënten die een vreemd lichaam hebben verwijderd zich bij follow-up met complicaties, zoals:
Niet-genezende wond. In bijna alle gevallen genezen epitheliale defecten van hoornvlies vreemde lichamen snel en zonder complicaties zodra het vreemde lichaam en eventuele roestring verwijderd zijn. Niet-genezing komt meestal voor wanneer een hoornvliesroestvlek niet voldoende verwijderd is, en resulteert in een necroseplek. Op dit punt zal een Alger borstel of een small-gauge naald vaak gemakkelijker de overgebleven hoornvliesroest verwijderen in vergelijking met het eerste bezoek. Eventueel necrotisch weefsel, dat ook de epithelialisatie vertraagt, moet ook worden gedebrideerd. Als u niet zeker weet of u te maken hebt met necrotisch weefsel of een infiltraat, dat er ongeveer hetzelfde kan uitzien (maar zich heel anders gedraagt wanneer het mechanisch wordt gedebrideerd – necrotisch weefsel is over het algemeen zachter en gemakkelijker te debrideren dan een infiltraat), is het kweken van het materiaal op een voorverpakt wattenstaafje aangewezen. In gevallen waar er geen necrose of resterend hoornvliesroest is, kunnen neurotrofie, blootstelling of ernstige oogoppervlakteziekte de boosdoener zijn, aangezien elk van deze de genezing kan vertragen en zorgvuldig moet worden beoordeeld en behandeld. Hoewel ze niet nodig zijn in de meeste gevallen van hoornvlies vreemde lichamen, in elk niet-genezend hoornvlies defect, is een hechtingloos amniotisch membraan een goede optie om dingen te versnellen. Voortzetting van antibiotische therapie in effectieve doseringen is noodzakelijk zolang een epitheliaal defect blijft bestaan.
Infectie. Niet-chirurgisch trauma van het oogoppervlak is de grootste risicofactor voor infectieuze keratitis in ontwikkelingslanden en is ook verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de gevallen in de Verenigde Staten. Schimmelinfectie is een bekende associatie met cornea-trauma door plantaardig materiaal, maar andere infectieuze etiologieën, zoals niet-tuberculeuze mycobacteriën, Nocardia en Acanthameoba zijn wijdverspreid in het milieu en worden geassocieerd met extern trauma. Verwondingen door vreemde lichamen van verdachte oorsprong moeten gedurende langere tijd nauwlettend worden gevolgd en moeten waarschijnlijk met sterkere antibiotica worden behandeld dan verwondingen door zuiverder materiaal. Infiltraten die ontstaan op plaatsen van uitwendige trauma’s moeten gekweekt en agressief behandeld worden, of doorverwezen worden naar een specialist, aangezien men in veel van deze gevallen te maken heeft met een atypisch organisme.
Recurrente hoornvlieserosie (RCE). Dit is een frequent voorkomende klinische entiteit die vaak geassocieerd wordt met trauma, in de meeste gevallen een oppervlakkige laceratie van het cornea-epitheel en Bowman’s membraan door een vingernagel. Gezien de gedeelde traumatische etiologie, lijkt een letsel aan een vreemd voorwerp in het hoornvlies een voor de hand liggende oorzaak voor het ontstaan van RCE. De realiteit is echter dat vreemde lichamen deze aandoening zelden veroorzaken. De reden voor dit verschil heeft te maken met de diepte van het letsel en de pathofysiologie van RCE. Elk letsel dat epitheel verwijdert maar het Bowman’s membraan niet aantast, zal zonder problemen genezen. Elk letsel waarbij epitheel wordt verwijderd en het membraan van Bowman onregelmatig wordt verstoord, maar het stroma niet wordt verstoord, heeft een grotere kans om tot RCE te leiden, aangezien de verankeringscomplexen van het epitheel in deze gevallen worden verstoord. Elk letsel waarbij het epitheel, het membraan van Bowman en het stroma onregelmatig worden verstoord, heeft echter een lage kans op RCE vanwege de littekenvorming die gepaard gaat met de activering van keratocyten (die optreedt bij stromaal trauma). Dit leidt tot versterking van de epitheliale-stroma adhesie en een laag risico op RCE. In de meeste gevallen dringen vreemde lichamen in het hoornvlies door tot in het stroma, zodat er zeer weinig associatie is met RCE.
Een klein stukje achtergebleven glas is aanwezig in het midden van het stroma. Het materiaal bevindt zich buiten de visuele as en is inert, zodat het met rust kan worden gelaten.
Posttraumatische littekens
Er treedt in alle gevallen van stromale verwonding een zekere mate van littekenvorming op en deze moet worden verwacht na verwijdering van het vreemde voorwerp. In veel gevallen van klein focaal letsel heeft deze littekenvorming geen significante invloed op het gezichtsvermogen, zelfs wanneer de visuele as betrokken is. Soms echter, bij een groot, wijdverspreid (zoals bij versplinterd glas) of diep vreemd voorwerp letsel, kan de stromale littekenvorming aanzienlijk zijn en als gevolg daarvan kan het gezichtsvermogen worden verstoord. In deze gevallen kunnen chirurgische opties worden overwogen. Voor elke operatie is het beter dat de patiënt ten minste zes maanden na het letsel wacht om het oog volledig te laten genezen. Indien het gezichtsvermogen of de keratometrische metingen in deze periode aanzienlijk veranderen, moet de patiënt nog eens zes maanden wachten; voor elke chirurgische ingreep is het belangrijk een relatief stabiel hoornvlies te hebben. Zodra het hoornvlies zich stabiliseert, kunnen chirurgische opties worden overwogen: hoornvliestransplantatie; penetrerende keratoplastie (PK) of diepe anterieure lamellaire keratoplastie (DALK) voor diepe centrale hoornvlieslittekens; of fototherapeutische keratectomie (PTK) voor anterieure stromale littekenvorming.
Hoewel transplantatie voor een vreemd lichaam litteken ongebruikelijk is, wordt PTK vaak gebruikt in deze hoedanigheid. PTK maakt gebruik van excimer laser om hoornvliesweefsel te verwijderen en kan zeer effectief oppervlakkige troebelheid of zelfs zones van onregelmatig hoornvlies astigmatisme behandelen, beide vaak voorkomende oorzaken van gezichtsverlies door hoornvlies littekens. In de meeste gevallen, zoals bij traditionele PRK, zal het operatiecentrum geen weefsel verwijderen voorbij een reststromaal bed van 300µm tot 350µm en dus moeten de littekens anterior zijn. Verder, aangezien de procedure resulteert in verwijdering van hoornvliesweefsel, treedt een afvlakkingseffect op, waardoor myopie vermindert of hypermetropie toeneemt, een kenmerk dat nuttig kan zijn in sommige gevallen en een nadeel in andere. Antihyperopiebehandelingen kunnen worden gebruikt wanneer deze verschuiving niet wenselijk is, maar hyperopische laserbehandelingen zijn op lange termijn niet zo nauwkeurig of effectief als myopische behandelingen.
Er moet ook worden opgemerkt dat elke excimer-toepassing voor onregelmatig astigmatisme secundair aan een litteken minder nauwkeurige resultaten heeft en gepaste counseling van de patiënt over het doel van de procedure (verminderen, maar misschien niet elimineren, van de onregelmatigheid) van cruciaal belang is. Als onderdeel van de workup voor deze patiënten kan een diagnostische rigide gaspermeabele (RGP) sferocylinder overrefractie nuttig zijn om de mate van verminderd zicht te bepalen door corneale onregelmatigheid (die de RGP zal corrigeren) of troebelheid (die de RGP niet zal corrigeren) en kan helpen bij de chirurgische besluitvorming.
Voor diepe of volledige littekens kunnen PK en DALK opties zijn om te overwegen. Gezien de kosten van de operatie, de duur van het herstel, het risico op complicaties en het onzekere refractieve eindpunt, moeten PK en DALK worden gereserveerd voor visueel significante littekens die niet kunnen worden gecorrigeerd met een RGP.
Gezien de frequentie waarmee verwondingen van vreemde lichamen op het hoornvlies voorkomen, zijn de meeste OD’s goed vertrouwd met de behandeling ervan, maar als je niet gewend bent om manuele manipulaties op het oog uit te voeren, of als je een van deze gevallen niet op tijd hebt behandeld, kunnen sommige subtielere aspecten van de verzorging over het hoofd worden gezien. Zoals bij de behandeling van elk acuut oogletsel is het belangrijk om rekening te houden met zowel acute overwegingen (materiaal, diepte, mate van aantasting van het oogweefsel) als chronische overwegingen (kans op littekenvorming, infectie en slechte genezing) alvorens de behandeling te starten om de beste resultaten en de juiste verwachtingen van de patiënt te garanderen.
Dr. Bronner is een behandelend optometrist bij het Pacific Cataract Laser Institute in Kennewick, Wash.
1. Bowes Hamill M. Mechanisch letsel. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. eds. Cornea. 2nd ed. St. Louis: Mosby;2004:749-76.
2. Dilly N. What is a Rust Ring. Cornea. 2012;31:1355-7
3. Jauamanne DGR, Bell RWD. Non-penetrating corneal foreign body injuries: factors affecting delay in rehabilitation of patients. Journal of Accident and Emergency Medicine. 1994;11:195-7.
4. Brown N, Clemett R, Grey R. Corneal rust removal by electric drill. Br J Ophthalmol. 1975;59: 586-9.
5. Sigurdsson H, Hanna I, Lockwood AJ, Longstaff S. Removal of Rust Rings, Comparing Electric Drill and Hypodermic Needle. Eye. 1987;1:430-2.
6. Liston RL, Olson RJ, Mamalis N. A comparison of rust-ring removal methods in a rabbit model: small-gauge hypodermic needle versus electric drill. Annalen van Oogheelkunde. 1991;23:24-7.
7. Rapuano C, Luchs JI, Kim T. Anterior Segment Trauma. In: Anterior Segment; The Requisites in Ophthalmology. Mosby;2000:115-118.