Geschiedenis
Een 34-jarige blanke man werd in het ziekenhuis opgenomen nadat hij door zijn team voor interne geneeskunde was doorverwezen voor een oogheelkundig consult. De patiënt meldde geen oculaire of visuele klachten en had een onopvallende oculaire voorgeschiedenis.
De medische voorgeschiedenis was positief voor door alcohol veroorzaakte levercirrose. De rest van zijn chirurgische en medische voorgeschiedenis waren niet bijdragend. De patiënt nam momenteel geen medicatie en ontkende geneesmiddelenallergieën.
Diagnostische gegevens
Zijn best gecorrigeerde gezichtsscherpte bij binnenkomst was 20/20 OD en 20/20 OS op afstand en dichtbij.
De pertinente uitwendige bevindingen zijn gedocumenteerd op de foto. Het biomicroscopisch onderzoek van het voorste segment was onopvallend en Goldmann applanatie tonometrie mat 15mm Hg OU.
Het uitgezette fundusonderzoek was binnen de normale grenzen met normale cupping van 0,2/0,2 en rustige periferie.
Uw diagnose
Heeft deze casus nog aanvullende testen nodig? Wat zeggen de voorgeschiedenis en de klinische bevindingen van deze patiënt u over zijn waarschijnlijke diagnose? Hoe zou u deze patiënt behandelen? Wat is de waarschijnlijke prognose van de patiënt?
Deze 34-jarige man heeft gelige ogen en een vergeelde huid, maar beide ogen zien 20/20. Kan zijn voorgeschiedenis helpen bij het stellen van de diagnose?
Discussie
Aanvullend onderzoek bestond uit fotodocumentatie van de presentatie ter referentie en een nauwkeurige inspectie van de oogleden om lipide- en cholesterolafzetting (xanthelasma) uit te sluiten.
De diagnose in deze kwestie is sclerale icterus secundair aan systemische geelzucht.1,2 Sclerale icterus is meestal het eerste teken van geelzucht, die in dit geval het gevolg was van door alcohol veroorzaakte levercirrose. Meer specifiek duidt geelzucht op een teveel aan bilirubine in de bloedbaan, meestal groter dan 2,5mg/dL.2
Rode bloedcellen bevatten hemoglobine dat bestaat uit twee alfaketens en twee bètaketens, die elk een heemgroep bevatten.1,2 Aan het einde van zijn levenscyclus wordt het RBC opgenomen door monocyten waar de heemgroep wordt geëlimineerd, eerst door omzetting in biliverdine en later in bilirubine.2 Bilirubine is niet in water oplosbaar en kan niet alleen in de bloedstroom worden uitgescheiden. Daarom wordt bilirubine door monocyten aan het bloed afgegeven als een complex met albumine.3 Dit complex bereikt de lever waar het wordt opgenomen door hepatocyten.3 De albumine wordt dan verwijderd en bilirubine wordt geconjugeerd met één of twee moleculen glucuronzuur, waardoor het weer oplosbaar wordt in water. Alleen wanneer de bilirubinemolecule gebonden is aan glucuronzuur, en niet aan albumine, wordt het beschouwd als in geconjugeerde vorm. Deze nu in water oplosbare bilirubine gaat naar de galblaas waar het wordt gecombineerd met gal. Gal wordt in de galblaas opgeslagen en na de maaltijd afgegeven om vette voedingsmiddelen te helpen verteren. Cirrose (pathologische verharding van de lever) belemmert de verwerking van bilirubine op het niveau van de hepatocyten. Bijgevolg houdt het lichaam bilirubine (geconjugeerd en niet-geconjugeerd), dat een gele tint heeft, vast in de bloedstroom en zich systemisch manifesteert als geelzucht, scleral icterus, pruritis, en minder vaak als huidxanthomen wanneer het pigment door de haarvaten wordt gezien.1-3
Het is het teveel aan bilirubine, een galpigment, dat de ogen, de huid en de slijmvliezen een gele kleur geeft.1-4 Hoewel het “sclerale” icterus wordt genoemd, is het eigenlijk het bindvlies dat de bilirubine bevat vanwege de rijke toevoer van bloedvaten. In feite bevat de sclera bijna geen pigment.4 Het teken zelf is geen diagnose, in plaats daarvan suggereert het verschillende onderliggende aandoeningen waarbij leveraandoeningen en minder vaak bloedstoornissen een rol spelen.1-4
De belangrijkste differentiële diagnoses worden verdeeld in twee klassen op basis van de plaats van de afwijking in de bilirubine verwerkingsroute. De oorzaken die een niet-geconjugeerde hyperbiliruinemie veroorzaken, zijn het gevolg van afwijkingen die optreden voordat bilirubine in de hepatocyt aan glucuronzuur wordt gebonden.4 Tot deze ziekten behoren het syndroom van Gilbert (een afwijking van het enzym dat bilirubine conjugeert), hemolytische anemie of grote gastro-intestinale bloedingen.2 Deze bloedaandoeningen produceren een overmaat aan beschadigde RBC’s met heemgroepen die moeten worden gemetaboliseerd. Het aantal heemgroepen dat moet worden verwerkt is groter dan wat de normale lever kan metaboliseren, wat resulteert in een lever die het conjugatieproces niet kan voltooien. Het resultaat is niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie en geelzucht.1-4
Geconjugeerde hyperbilirubinemie daarentegen is het gevolg van afwijkingen die optreden nadat bilirubine is geconjugeerd tot glucuronzuur. Hoewel het eerder ook op monocytenniveau aan albumine is gebonden, wordt deze vorm nog steeds als niet-geconjugeerd beschouwd. Gewoonlijk betreft de pathologie het biliaire systeem. Ziekten in deze categorie zijn galsteenaandoeningen (choledocholithiasis), fibrose/vernauwing van het galstelsel als gevolg van diverse systemische aandoeningen of als postoperatieve complicatie, en pancreasaandoeningen zoals pancreatitis of pancreasadenocarcinoom.5
Hepatocellulaire aandoeningen, zoals hepatitis (hetzij viraal, door geneesmiddelen of alcohol veroorzaakt), cirrose en leverneoplasma’s (primair of secundair) kunnen zowel een ongeconjugeerde als een geconjugeerde hyperbilirubinemie veroorzaken.3 Zij doen dit door ofwel de opname van bilirubine in de hepatocyten te belemmeren, ofwel de verwerking en uitscheiding door de hepatocyten te belemmeren.2
Er zijn een paar gedocumenteerde gevallen van unilaterale scleral icterus. Deze gevallen zijn niet gerelateerd aan de bovengenoemde pathologie. In het geval van een oplostende subconjunctivale bloeding, ondergaat het stilstaande bloed een lokaal metabolisme dat bilirubine produceert op de plaats van de verwonding, waardoor het een gele kleur krijgt.6,7 Hetzelfde proces treedt op bij alle blauwe plekken, wat de gele verschijning verklaart die gepaard gaat met oplostende “zwarte en blauwe” vlekken over het hele lichaam. Er zijn ook drie gevallen bekend van unilaterale sclerale icterus na choroidale bloeding gezien tijdens of net na een oogoperatie.1 Het gespeculeerde mechanisme hiervoor is via interoculaire beweging van gele subretinale vloeistof.3
De oogheelkundige zorgverlener moet sclerale icterus herkennen en de mogelijke onderliggende etiologie begrijpen om snel en accuraat te kunnen testen/doorverwijzen. De aandoening zelf kan niet worden behandeld; behandeling is van de onderliggende oorzaak. Het is een kritieke diagnose om te stellen omdat het de eerste manifestatie kan zijn van een beheersbare levensbedreigende ziekte.
Dr. Gurwood bedankt Bisant Labib, OD voor het bijdragen van deze casus.
1. Roche, SP. Jaundice in the adult patient. American Family Physician. 2004;69(2):299-304.
2. Baudendistal, T. Jaundice. In: Pratt, DS. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Philadelphia, PA, McGraw-Hill Companies, Inc. 2012:298-315.
3. Kumar, V. The Liver, Gall Bladder, and Biliary Tract. In: Dimagno, MJ. Fundamentele pathologie. Philadelphia, PA, Saunders. 2007:631-643.
4. Tripathi, RC. Conjunctivale icterus geen scleral icterus. The Journal of American Medical Association. 1979;242(23):1-3.
5. Tolentino, FI. Unilaterale scleral icterus due to choroidal hemorrhage. Archives of Ophthalmology. 1963;70(3):358-360.
6. Aggarwal, P. Scleral icterus may be unilateral. Annals of Emergency Medicine. 1993;22(11):341-350.
7. Ng, BJ. Unilaterale icterus en geen ‘glazen oog’. Tijdschrift voor Interne Geneeskunde. 2012;115(5):734-736.