Frontiers in Systems Neuroscience

Introduction

Het aantal studies over emotieregulatie is dramatisch toegenomen in de afgelopen twee decennia. Deze studies hebben onze kennis vergroot over hoe de effectiviteit van emotieregulatie cruciaal is voor verschillende aspecten van gezonde affectieve en sociale aanpassing (Gross, 2001; John en Gross, 2004). Verder is dysregulatie van emoties kenmerkend voor stemmings- en angststoornissen (Gross en Thompson, 2007).

Twee belangrijke strategieën voor emotieregulatie die in het bijzonder zijn bestudeerd, zijn cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking (Gross en John, 1998). In het bijzonder wordt cognitieve herwaardering gedefinieerd als de poging om een emotieopwekkende situatie opnieuw te interpreteren op een manier die de betekenis ervan verandert en de emotionele impact verandert (Lazarus en Alfert, 1964; Gross en John, 2003). Expressieve onderdrukking wordt gedefinieerd als de poging om lopend emotie-expressief gedrag te verbergen, te remmen of te verminderen (Gross en Levenson, 1993; Gross en John, 2003).

Gebaseerd op een analyse van hoe emoties zich in de loop van de tijd ontvouwen, is betoogd dat cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking hun primaire impact hebben op verschillende punten van het emotie-generatieve proces (Figuur 1; Gross, 2001; Gross en John, 2003). Cognitieve herwaardering is een antecedent-gerichte strategie die in werking treedt voordat de volledige activering van de neiging tot emotie-respons heeft plaatsgevonden. Men kan dus verwachten dat deze strategie het gehele temporele verloop van de emotionele respons wijzigt voordat de emotiereacties volledig zijn opgewekt. Expressieve onderdrukking is een responsgerichte strategie die ingrijpt zodra een emotie al aan de gang is en nadat de gedragsresponsen al volledig zijn opgewekt. Men kan dus verwachten dat deze strategie herhaalde pogingen vereist om de emotionele reacties te beheersen terwijl ze voortdurend opkomen, waardoor de hulpbronnen van het individu op de proef worden gesteld.

Het gebruik van cognitieve herwaardering maakt het mogelijk om interpersoonlijk gedrag te implementeren en te produceren dat op de juiste manier gericht is op sociale interactie en door de anderen wordt waargenomen als emotioneel innemend en responsief. Expressieve onderdrukking komt relatief laat in het emotiegeneratieve proces en wijzigt voornamelijk het gedragsaspect van de emotionele reacties, zonder de subjectieve en fysiologische ervaring van negatieve emotie te verminderen, die niet direct het doelwit van onderdrukking is en dus onopgelost kan blijven hangen en zich kan blijven opstapelen. Omdat expressieve onderdrukking laat in het emotiegeneratieproces optreedt, moet het individu zich inspannen om de emotionele reacties die voortdurend optreden te beheersen. Deze herhaalde inspanningen putten cognitieve bronnen uit ten nadele van sociale prestaties en creëren een gevoel van discrepantie tussen innerlijke ervaring en uiterlijke expressie in het individu (Higgins, 1987). Het uiteindelijke effect van dit gevoel van inauthenticiteit kan leiden tot negatieve gevoelens over het zelf, waardoor het aangaan van emotioneel hechte relaties wordt bemoeilijkt en eerder wordt bijgedragen aan vermijdend, afgeleid en angstig relationeel gedrag (Sheldon et al., 1997; John en Gross, 2004).

In de volgende paragrafen zullen experimentele bevindingen over cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking kort worden geanalyseerd. Vervolgens wordt ingegaan op de individuele verschillen in het dispositionele gebruik van deze twee strategieën. Tenslotte zullen de structurele basis van de hersenen en de functionele activatie in verband met het gewoontegebruik van cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking in detail worden besproken.

Experimentele studies

In experimentele studies worden deelnemers blootgesteld aan emotieopwekkende situaties en willekeurig toegewezen om cognitieve herwaarderings- of expressieve onderdrukkingsstrategieën te gebruiken of om natuurlijk te handelen (controleconditie). Experimentele studies maken gebruik van krachtige onderzoeksontwerpen: door emotieregulerende processen direct te manipuleren, kunnen zij namelijk de onmiddellijke causale effecten aantonen van bepaalde strategieën op afhankelijke variabelen van belang, zoals affectieve, cognitieve en sociale gevolgen.

In het algemeen hebben experimentele studies aangetoond dat cognitieve herwaardering een positieve invloed heeft in het affectieve domein door negatieve emotie-ervaring en negatieve emotie-gedragsexpressie te verminderen zonder enige toename in fysiologische activering. Onderdrukking heeft daarentegen een negatieve impact door de positieve emotie-ervaring te verminderen en de subjectieve negatieve emotie-ervaring ongewijzigd te laten en de fysiologische activatie te verergeren (Gross en Levenson, 1993, 1997; Gross, 2002; Mauss et al., 2005; Hayes et al., 2010; Brans et al., 2013).

Cognitief resulteert reappraisal in ongewijzigde of verbeterde gedragsmatige geheugenprestaties, terwijl expressieve onderdrukking de geheugenprestaties nadelig beïnvloedt (Richards en Gross, 1999, 2000; Dillon et al., 2007; Sheppes en Meiran, 2007, 2008; Hayes et al., 2010). Het geheugenvoordeel van cognitieve herwaardering kan worden ondersteund door het levels-of-processing effect (Dillon et al., 2007), dat wordt gekenmerkt door een diepere cognitieve analyse van stimuli (Craik en Lockhart, 1972).

In experimentele studies naar de effecten van emotieregulatiestrategieën in sociale contexten, wordt meestal aan een lid van elke dyade gevraagd om ofwel te onderdrukken, te herwaarderen of om op een natuurlijke manier met hun gesprekspartner te interageren. Bij interactie met een persoon die onderdrukking toepaste, ervoeren proefpersonen meer stress (d.w.z. grotere bloeddrukverhogingen) dan bij interactie met een persoon die herwaardering toepaste (Butler e.a., 2003; Richards e.a., 2003). Hoewel reappraisal dus geen nadelige effecten heeft, kunnen de cognitieve kosten van expressieve onderdrukking het sociaal functioneren in het gedrang brengen, omdat de onderdrukker er niet in slaagt informatie op te nemen die nodig is om adequaat te reageren op de anderen en niet afgestemd lijkt op de stroom van de interactie.

Individual Difference Studies

Omdat experimentele studies geen rekenschap kunnen geven van de langetermijn, cumulatieve gevolgen van het gebruik van bepaalde regulatiestrategieën voor het gevoelsleven, de relaties en het welbevinden van het individu, werd gebruik gemaakt van een aanvullende, correlationele onderzoeksbenadering. Gross en John (2003) ontwikkelden hiertoe een zelfrapportage vragenlijst, de Emotion Regulation Questionnaire (ERQ), om individuele verschillen in het gebruik van habituele, dispositionele cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking in kaart te brengen. Onderzoek met de ERQ heeft aangetoond dat het gewoontegebruik van deze strategieën systematisch varieert tussen individuen en stabiel is in de tijd (Gross en John, 2003). Verder bleken cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking nauwelijks samen te hangen met intelligentie, sociale wenselijkheid en persoonlijkheidskenmerken, maar wel met de constructen inauthenticiteit, omgaan met stress en stemmingsregulatie (John en Gross, 2004).

Het gebruik van cognitieve herwaardering in het dagelijks leven hangt samen met het meer ervaren en uiten van positieve emoties en het minder ervaren en uiten van negatieve emoties. Daarentegen ervaren en uiten individuen die vaak expressieve onderdrukking gebruiken minder positieve emoties, zonder verschillen in de negatieve emoties (Gross en John, 2003; Abler et al., 2010; Larsen et al., 2012). Expressieve onderdrukking kan echter negatief affect verhogen door de strikte link met inauthenticiteit, wat specifiek leidt tot een slecht gevoel over het zelf en zelfs tot depressieve symptomen (John en Gross, 2004).

Cognitief gezien heeft herwaardering geen effecten op mnesische prestaties, terwijl onderdrukking negatief gerelateerd is aan het geheugen, in het bijzonder voor sociaal relevante informatie (Richards en Gross, 2000; Egloff et al., 2006; Hayes et al., 2010; Moore en Zoellner, 2012). Op het gebied van interpersoonlijk functioneren en welbevinden werd cognitieve herwaardering interessant genoeg geassocieerd met een betere psychologische gezondheid. In feite vertoonden personen die gewoonlijk herwaardering gebruiken minder symptomen van depressie, waren ze meer tevreden en optimistischer, en hadden ze een hoger gevoel van eigenwaarde, hogere niveaus van omgevingsmeesterschap, persoonlijke groei, zelfacceptatie, copingvaardigheden, een gevoel van autonomie en betere interpersoonlijke relaties (Garnefski et al., 2001; John en Gross, 2004). Onderdrukkers hebben daarentegen het gevoel minder sociale steun te hebben, slechtere copingvaardigheden, lagere levenstevredenheid, zelfwaardering, optimistische houding over de toekomst, hogere vermijding en gebrek aan hechte sociale relaties en steun, allemaal factoren die het risico op depressieve symptomen verhogen (Sheldon et al., 1997; John en Gross, 2004). Hoe dan ook, interessante recente studies toonden aan dat cultuur een moderator variabele van emotieregulatie moet zijn, zijnde de relatie tussen expressieve onderdrukking en negatieve indicatoren van geestelijke gezondheid sterker in de westerse cultuur dan in de oosterse (Soto et al., 2011; Hu et al, 2014).

Neural Correlates of Cognitive Reappraisal and Expressive Suppression

Aangezien het habituele gebruik van emotieregulatiestrategieën stabiele individuele verschillen vertoont, zou het mogelijk kunnen zijn dat deze strategieën, hetzij als gevolg (d.w.z. reeds bestaande individuele volumeverschillen leiden tot verschillen in emotieregulatie), hetzij als randvoorwaarde (d.w.z. hersengebiedvolumes worden beïnvloed door het gebruik van emotieregulatiestrategieën), geassocieerd zijn met individuele verschillen in hersenvolumes en functionele activering. Verschillende studies hebben de onderliggende neurobiologische substraten van cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking gebruik onderzocht.

Hierna volgt een overzicht van de studies naar hersenstructurele en functionele variaties geassocieerd met het gebruik van cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking.

Breinstructurele studies

In een magnetic resonance imaging (MRI) studie onderzochten Welborn et al. (2009) de relatie tussen sekseverschillen in orbitofrontale cortex (OFC) subregio’s en affectieve individuele verschillen bij gezonde volwassenen. Zoals eerder gerapporteerd (Gross en John, 2003), rapporteerden vrouwen minder vaak gebruik te maken van onderdrukking dan mannen. Volumeverschillen gebaseerd op het geslacht van de deelnemers werden ook geïdentificeerd, waarbij mannen een groter linker planum temporal vertoonden en vrouwen een grotere ventromediale prefrontale cortex (vmPFC), rechter laterale OFC, cerebellum en basale ganglia. Opvallend is dat het volume van de vmPFC (maar niet van de OFC) positief samenhangt met individuele verschillen in cognitieve herwaardering en negatief samenhangt met expressief gebruik van onderdrukking. Verder medieerde het vmPFC-volume sekseverschillen in emotieonderdrukking volledig en cognitieve herwaardering gedeeltelijk.

In een andere op region of interest (ROI)-gebaseerde neuroimagingstudie vonden Giuliani et al. (2011a) een positieve correlatie tussen cognitieve herwaardering en het volume van de dorsale anterieure cingulate cortex (dACC), maar niet de ventrale ACC, bij gezonde vrouwelijke proefpersonen. Er werd geen verband gevonden tussen het dACC-volume en expressieve onderdrukking, negatief affect of leeftijd. Aangezien expressieve onderdrukking een emotieregulatiestrategie is die interoceptief en emotioneel bewustzijn vereist, werd de rol van de anterieure insula in dit proces verder onderzocht (Giuliani et al., 2011b). Er werd aangetoond dat het volume van de anterieure insula positief correleert met expressieve onderdrukking, maar niet met cognitieve herwaardering en negatief affect. Deze bevindingen zijn consistent met het idee dat karakteristieke patronen van emotieverwerking gerelateerd zijn aan hersenstructuur en geven aan dat individuele verschillen in cognitieve herwaardering gerelateerd zijn aan verschillende dACC volumes, terwijl individuele verschillen in expressieve onderdrukking gerelateerd zijn aan verschillende anterieure insula volumes.

Gebruik makend van een exploratieve hele hersenbenadering, onderzochten Kühn et al. (2011) de structurele correlaten van het habituele gebruik van expressieve onderdrukking van emoties. Zij vonden een positieve correlatie van het volume van de rechter dorsomediale prefrontale cortex (dmPFC) met expressieve onderdrukking, maar geen associatie van enig ander hersengebied met cognitieve herwaardering. Zoals verwacht op basis van de belangrijke rol die de dmPFC speelt in zelfcontrole en vrijwillige inhibitie van actie (Brass en Haggard, 2007; Brody et al., 2007; Campbell-Meiklejohn et al., 2008; Kühn et al., 2009), is de respons-gerichte emotieregulatie strategie van expressieve onderdrukking geassocieerd met verhoogd grijze stof volume in de dmPFC. Zelfs als het niet mogelijk is om uit te sluiten dat het verhoogde dmPFC-volume bij proefpersonen met expressieve onderdrukkingsstrategieën een a priori voorwaarde is in plaats van een gevolg van gedrag, zou kunnen worden gespeculeerd dat expressieve onderdrukking onder interne controle staat als gevolg van de internalisatie van maatschappelijke normen, gewoonten en omgangsvormen die de adequate of ongewenste emotionele uitingen regelen.

Recentelijk werd met behulp van een voxel-gebaseerde morfometrie (VBM) in een grote steekproef van jonge individuen het verband geanalyseerd van grijze stof volumes van de a priori ROI’s, waaronder amygdala, insula, dACC/paracingulate cortex, mediale en laterale PFC, met cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking gebruik, evenals neuroticisme (Hermann et al, 2013a). Interessant was dat een positieve associatie van cognitieve herwaardering en neuroticisme met amygdala volume werd waargenomen. Verder resulteerde expressieve onderdrukking in een positieve associatie met dACC/paracingulate cortex en mediale PFC grijze stof volume. Deze bevindingen onderstrepen de rol van de amygdala in individuele verschillen in cognitief herwaarderingsgebruik en neuroticisme, een rol die in eerdere studies niet werd gevonden. De associatie van expressieve onderdrukking met grotere volumes van de dACC/paracingulate cortex en mediale PFC onderstreept de rol van deze regio’s in het reguleren van emotie-expressief gedrag. Het is duidelijk dat Hermann et al. (2013a) repliceerden geen eerdere resultaten betreffende groter dACC (Giuliani et al., 2011a) en vmPFC (Welborn et al., 2009) volume bij personen die frequent cognitieve herwaarderingen gebruiken, en groter insula (Giuliani et al., 2011b) en kleiner vmPFC (Welborn et al., 2009) volume bij personen die frequent expressieve onderdrukking gebruiken. Daarentegen is de positieve correlatie van expressieve onderdrukking met dACC/paracingulate cortex en met vmPFC grijze stof volume in overeenstemming met de betrokkenheid van dmPFC in het netwerk gekoppeld aan de inhibitie van acties (Kühn et al., 2009).

Hoewel enigszins tegenstrijdig, tonen algemene hersenstructurele studies aan dat verschillende hersenstructurele variaties van grijs stof volume in de amygdala, insula, dACC, vmPFC en dmPFC ten grondslag zouden kunnen liggen aan individuele verschillen in cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking gebruik. Een replicatie van deze resultaten ontbreekt echter nog omdat de meeste van de bovengenoemde studies zich richtten op verschillende hersengebieden. Bovendien verhinderen methodologische factoren (bijv. VBM vs. ROI benadering) en steekproefkenmerken (bijv. geslacht en leeftijd van de deelnemers) een redelijke vergelijking van de resultaten.

Brain Functional Studies

De neurale basis van emotieregulatieprocessen is verder onderzocht in verschillende functionele neuroimaging studies door emotieregulatiestrategieën te manipuleren (Ochsner en Gross, 2005). Over het algemeen worden negatieve affectieve beelden gebruikt en worden deelnemers getraind om de emotionele impact van de beelden te verminderen door gebruik te maken van cognitieve herwaardering. Het is bekend dat niet alle personen die negatieve ervaringen meemaken angststoornissen ontwikkelen, als gevolg van individuele verschillen in de regulatie van negatieve emoties. In ieder geval is gebleken dat een frequenter gebruik van habituele (dispositionele) cognitieve herwaardering in het dagelijks leven meer adaptief is. Interessant is dat de down-regulatie van negatieve emoties door cognitieve herwaardering wordt aangegeven door een verhoogde activatie van mediale en laterale PFC samen met een verminderde activatie van emotionele arousal-gerelateerde hersenstructuren zoals amygdala en insula (Ochsner en Gross, 2005; Ochsner et al, 2012).

Daarnaast is dispositionele herwaardering geassocieerd met verminderde insula, hippocampus en amygdala, evenals met sterkere dACC en dorsolaterale PFC activatie in reactie op aversieve emotionele stimuli (i.e., foto’s of gezichten; Drabant et al., 2009; Carlson en Mujica-Parodi, 2010; Hayes et al., 2010; Vanderhasselt et al., 2013; Hermann et al, 2014).

Recentelijk werd de correlatie van habitueel cognitief herwaarderingsgebruik met sterkere down-regulatie van amygdala-activatie tijdens geïnstrueerde emotieregulatie ook gerapporteerd in een groep patiënten met remitted depressie en gezonde controles met behulp van functionele MRI (fMRI; Kanske et al., 2012). Hermann et al. (2013b) vonden dat tandartsfobische individuen met hogere dispositionele cognitieve herwaardering scores een verminderde activatie van de rechter dmPFC vertoonden en een verhoogde activatie van de rechter vmPFC en de laterale OFC gedurende het verloop van symptoom provocatie. Cognitieve herwaardering was een voorspeller van gewenning tijdens blootstelling aan fobische stimuli in plaats van de ernst van het symptoom. Aangezien zowel extinctie-leren als cognitieve herwaardering cruciale componenten zijn van op blootstelling gebaseerde cognitieve gedragstherapie (CGT) van fobieën, wijzen de bevindingen van Hermann et al. (2013b) wijzen op het bijzondere belang van het overwegen van individuele verschillen in algemene cognitieve herwaarderingsvaardigheden van fobische patiënten voorafgaand aan blootstellingssessies en deze vaardigheden zo nodig te verbeteren om het (lange-termijn) resultaat van CGT te versterken.

Nog maar weinig studies onderzochten de neurale correlaten van expressieve onderdrukking in reactie op emotionele stimuli (Ohira et al., 2006; Goldin et al., 2008; Hayes et al., 2010; Vanderhasselt et al., 2013). Ohira et al. (2006) toonden een verminderde amygdala-activatie aan tijdens de onderdrukking van emoties. In een andere PET studie, toonden Goldin et al. (2008) een verhoogde PFC, insula en amygdala activatie aan tijdens de onderdrukking van walging gezichtsreacties in reactie op walging opwekkende film clips. Individuele verschillen in expressief suppressiegebruik zijn verder geassocieerd met een hogere amygdala-activatie bij het onderdrukken van reacties op verdrietige versus blije gezichtsuitdrukkingen (Vanderhasselt et al., 2013). Het onderdrukken van gezichtsuitdrukkingen in reactie op een negatief beeld betrok de bilaterale insulaire cortex, supramarginale gyrus en midden frontale gyrus (Hayes et al, 2010).

Parallel met grijze stof volume studies, tezamen genomen bevestigen deze studies naar de functionele activatie tijdens cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking dat differentiële activatie van de amygdala, insula, dACC, PFC en OFC ten grondslag zou kunnen liggen aan individuele verschillen in het gebruik van verschillende emotionele strategieën.

Discussie

Al met al onderbouwen experimentele en individuele verschillen studies de cruciale rol van cognitieve herwaardering en expressieve onderdrukking in zowel adaptieve als disfunctionele emotionele verwerking en regulatie. Bovendien laten hersenstructurele en functionele studies een resulterend hersennetwerk zien dat bestaat uit doelgebieden voor verschillende emotionele regulatieprocessen. De amygdala speelt een cruciale rol in de emotieregulatie omdat het sensorische informatie verwerkt van de thalamus en de somatosensorische cortex en bidirectionele projecties heeft met de hippocampus (emotionele herinneringen) en de hypothalamus (fysiologische activering). De regulatie van emotionele processen wordt gemoduleerd door een rijk net van interconnecties tussen amygdala, insula (enteroceptie, zelfgevoel) en de cortico-subcorticale circuits van de OFC (saliëntie-evaluatie van emotionele toestand, selectie van adequaat gedrag) en ACC (emotionele toestand-interpretatie, gemotiveerd gedrag). Ook PFC (executieve functies, cognitieve elaboratie) neemt indirect deel aan de emotionele regulatie via zijn verbindingen met OFC.

Niet toevallig associatie tussen amygdala grijze stof volume en angst-gerelateerde eigenschappen / toestanden zijn gemeld in tal van studies bij gezonde proefpersonen (Barrós-Loscertales et al., 2006; Tottenham et al., 2010; van der Plas et al., 2010; Gerritsen et al., 2012), maar ook veranderde activering en volume in de amygdala zijn veel voorkomende bevindingen bij stemmings- en angststoornissen (Etkin en Wager, 2007; Drevets et al., 2008; Irle et al., 2010; Atmaca, 2011; Kempton et al., 2011; Sacher et al., 2012). Verder is een verminderde activatie van de vmPFC samen met amygdala hyperactivatie en een disfunctionele rekrutering van ACC en dmPFC waargenomen bij patiënten met specifieke fobie en posttraumatische stressstoornis (Schienle et al., 2007; Hermann et al., 2009; Milad et al., 2009), wat waarschijnlijk wijst op een verminderde cognitieve controle van emotionele reacties. Interessant is dat fobische individuen die vaker cognitieve herwaardering gebruiken een verhoogde vmPFC activatie hebben tijdens extinctie leren en herinneren (Hermann et al., 2013b), waarschijnlijk gerelateerd aan een sterker extinctie leren zoals na een succesvolle CGT (Schienle et al., 2007).

Het top-down emotionele controle netwerk via cognitieve herwaardering betrekt ook OFC (Ochsner en Gross, 2005; Hermann et al., 2013b). Daarentegen leunt habitueel bottom-up gebruik van expressieve onderdrukking zwaarder op de anterieure insula (Giuliani et al., 2011a) en dACC/paracingulate cortex en mediale PFC volume (Hermann et al., 2013a), evenals op verhoogde insula, PFC en amygdala activatie (Ohira et al., 2006; Goldin et al., 2008; Hayes et al., 2010; Vanderhasselt et al., 2013). In dit neurale correlatenpatroon komt de rol van de insula naar voren, niet alleen in het primair ondersteunen van interoceptie en het monitoren van emotioneel bewustzijn en uiterlijke emotionele expressie, maar ook als een relaispunt tussen de bottom-up signalen van hersengebieden die betrokken zijn bij emotionele respons en innerlijke emotionele toestand, zoals de amygdala, en bottom-up signalen van andere gebieden die betrokken zijn bij cognitieve regulatie en regulatiedoelen, zoals de PFC (Nunn et al, 2008).

Conclusies

Als sluitende overwegingen zijn verdere studies nodig om de relaties tussen structurele en functionele gegevens, trait en state emotieregulatie en hun interacties meer diepgaand te schetsen. In feite, gezien de strikte relatie tussen expressieve onderdrukking, depressie en stress-gerelateerde symptomen (Moore et al., 2008), blijft de vraag of deze strategie een kwetsbaarheids- of oorzakelijke factor is nog steeds open. Anders zouden, om de langetermijneffecten op angst, depressie of andere pathologieën te evalueren, innovatieve klinische interventies kunnen worden ontworpen waarbij cliënten worden getraind in cognitieve herwaardering of zelfs positieve herwaardering, een recente poging om meditatie mindfulness te incorporeren in cognitieve therapie (Garland et al, 2009; Hanley and Garland, 2014).

Ten slotte is een andere richting voor de toekomstige studies het uitvoeren van longitudinale onderzoeken die, waardoor herhaalde observaties van de effecten van het gebruik van bepaalde emotieregulatiestrategieën mogelijk zijn, zouden helpen om de causale volgorde van effecten van het habituele gebruik van cognitieve herwaardering of expressieve onderdrukking te begrijpen.

Conflict of Interest Statement

De auteur verklaart dat het onderzoek werd uitgevoerd in de afwezigheid van enige commerciële of financiële relaties die zouden kunnen worden opgevat als een potentieel belangenconflict.