Frontiers in Psychiatry

Editorial on the Research Topic

Trauma, Psychosis and Posttraumatic Stress Disorder

Blootstelling aan psychologisch traumatische ervaringen is door de geschiedenis heen een deel van de menselijke conditie geweest, maar pas in de laatste halve eeuw heeft onderzoek inzicht gegeven in de korte- en langetermijngevolgen van trauma, wat uiteindelijk heeft geleid tot de creatie van een specifieke diagnostische categorie om de meest voorkomende negatieve gevolgen vast te leggen. In 1980 werd posttraumatische stress-stoornis (PTSS) opgenomen in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), waarmee de weg werd vrijgemaakt voor onderzoek en klinische praktijk om dit geestelijke gezondheidsprobleem op een meer systematische wijze te bestuderen en te behandelen. Sinds de opname van PTSS in de DSM-III, is er een enorme groei geweest in het begrip van PTSS, en de ontwikkeling van gelijktijdige evidence-based behandelingen om mensen met PTSS te helpen deze stoornis te overwinnen en terug te keren naar eerdere niveaus van functioneren.

Het begrip van het verband tussen trauma en psychose kan echter nog steeds worden beschouwd als ontluikend in vergelijking, ondanks ontluikend bewijs voor een duidelijk verband tussen negatieve ervaringen in de kindertijd en psychotische symptomen (1-3). Bovendien zijn er pas relatief recent klinische interventies ontwikkeld om trauma en de gevolgen daarvan aan te pakken bij mensen die zich met psychose presenteren. Dit kan deels te wijten zijn aan een historische focus op biologische verklaringen voor het ontstaan van psychotische stoornissen, maar ook aan de angst van clinici om “de doos van Pandora” te openen door met mensen met psychotische symptomen te praten over hun traumatische ervaringen, en te vrezen voor een risico op stabilisatie en verergering van hun symptomen (4). De prevalentie van PTSS in de levensloop bij mensen met een psychotische stoornis wordt geschat op 30%, vergeleken met 7,8% in de algemene bevolking (5), hoewel dit een onderschatting kan zijn, omdat er bezorgdheid bestaat dat trauma en PTSS niet worden gerapporteerd, en niet worden herkend, bij mensen met ernstige psychische aandoeningen (6). Het verband tussen psychose en trauma is complex en multifactorieel met verschillende voorgestelde paden. Deze omvatten (1) psychose als gevolg van tegenspoed in de kindertijd (3), (2) trauma als gevolg van psychotische symptomen of onvrijwillige behandelingservaringen (7, 8), (3) psychose als een dimensie van PTSS als gevolg van trauma (9, 10), en (4) PTSS en retraumatisering als stressoren die het beloop van een psychotische stoornis kunnen verergeren (11). Naast de invloed van trauma op de ontwikkeling van psychose en PTSS, zijn er aanwijzingen dat traumatische ervaringen invloed hebben op de inhoud van psychotische symptomen, waaronder hallucinaties en wanen (2, 12). De mechanismen die betrokken zijn bij deze paden van trauma naar psychose en PTSS worden echter niet volledig begrepen en er zijn verschillende modellen geopperd om dit verband te verklaren.

Het doel van deze Research Topic is om een reeks artikelen te verzamelen die betrekking hebben op PTSS, trauma en psychose in een verscheidenheid van formaten, waaronder opiniestukken, recensies en oorspronkelijk onderzoek. Op deze manier zal deze Research Topic de meest recente gegevens en meningen van experts verzamelen over de huidige stand van onderzoek en klinische interventie in dit snel groeiende veld, en ook mogelijke toekomstige onderzoeksrichtingen belichten. In deze onderzoeksthema’s zullen drie hoofdonderdelen worden onderzocht: (1) PTSS, met inbegrip van neurobiologisch inzicht in het risico op PTSS en de proximale en longitudinale gevolgen van blootstelling aan trauma; (2) Trauma en psychose, met inbegrip van voorgestelde mechanismen en trajecten; en (3) Klinische interventies, met inbegrip van empirische studies die gegevens over behandelingen opleveren. Het overkoepelende doel van dit onderzoeksthema is een beter begrip te krijgen van het raakvlak tussen trauma, psychose en PTSS.

Posttraumatische Stressstoornis

Verder begrip van PTSS is essentieel voor het onderzoeken van het verband tussen trauma en psychose. Hoewel de ervaring van traumatische gebeurtenissen helaas veel voorkomt, ontwikkelt de meerderheid van de personen die aan een trauma worden blootgesteld, geen PTSS. Van belang zijn de vragen waarom sommige mensen PTSS ontwikkelen en of het mogelijk is deze personen in een vroeg stadium te identificeren om eerder gericht te kunnen ingrijpen. Het vergroten van ons inzicht in de neurobiologische mechanismen die een rol spelen bij de ontwikkeling van PTSS kan hierbij helpen. In dit onderzoeksthema onderzoeken Wang e.a. elektrofysiologische gegevens om de aanwezigheid van een fysiologisch prodroom van PTSS vast te stellen in een poging om mogelijke markers te identificeren die mogelijkheden voor vroegtijdige behandeling zouden kunnen aangeven. Lee e.a. stellen de vraag naar de rol van dopamine in de ontwikkeling van PTSS en stellen de Rebound-Excitation Theorie voor om de variabiliteit in stress veerkracht te verklaren. Gezien het feit dat dopamine al meer dan 50 jaar wordt verondersteld een centrale rol te spelen in de pathofysiologie van schizofrenie (13-15), kan verder inzicht in de rol van dopamine in PTSS ons begrip van het verband tussen trauma en psychose bevorderen.

Het conceptualiseren van PTSS over het tijdsverloop is noodzakelijk om de ontwikkeling en instandhouding van geestelijke gezondheidsproblemen in de loop van de tijd te begrijpen. In deze Research Topic onderzoeken Ibrahim en Hassan gegevens van Syrische Koerdische vluchtelingen die in een vluchtelingenkamp wonen en blootgesteld zijn aan marteling en andere traumatische gebeurtenissen, terwijl Bovin et al. verslag doen van de longitudinale associaties tussen PTSS-ernst en persoonlijkheidsstoorniskenmerken. Beide studies hebben belangrijke implicaties voor het tijdstip van behandeling en het waarschijnlijke effect ervan. Ibrahim en Hassan benadrukken de behoefte aan psychologische diensten voor Syrische Koerdische vluchtelingen die mogelijk kort na de traumatische gebeurtenis zouden plaatsvinden. Bovin e.a., daarentegen, putten uit hun longitudinale gegevens om aan te tonen dat verbeteringen in PTSS-symptomen geassocieerd zijn met verbeteringen in karakterologische kenmerken (en vice versa), wat suggereert dat het aanpakken van PTSS-symptomen bij personen met een persoonlijkheidsstoornis kan leiden tot verbeteringen in zowel psychopathologie als comorbide persoonlijkheidskenmerken in de loop van de tijd. Dit tijdsverloop (van kort na het trauma tot jaren later) geeft de noodzaak aan om PTSS als longitudinaal te conceptualiseren, en voortdurende beoordeling en gerichte behandelingen in verschillende stadia aan te bieden.

Trauma en Psychose

Van cruciaal belang in dit Onderzoeksthema is de opname van een eerstepersoonsverslag over trauma en psychose geschreven vanuit het perspectief van iemand met “doorleefde ervaring” (Britz). De stem van personen met doorleefde ervaring is essentieel geweest in ons begrip van psychose op meerdere niveaus, maar is minder breed onderzocht in relatie tot trauma en psychose (16). Britz schrijft welsprekend, en met ontwapenende eerlijkheid, over haar ervaring met trauma en psychose, en het ontwikkelen van een begrip van het raakvlak tussen de twee, terwijl ze ook put uit het huidige discours om het belang van zinvolle samenwerking met mensen met doorleefde ervaring te benadrukken. Lu et al.’s kwalitatieve analyse van posttraumatische reacties op psychose, die een narratieve beschrijving geeft van de belangrijkste thema’s van de traumatiserende aard van psychose, met inbegrip van symptomen, behandeling, en de bijbehorende emotionele reacties daarop, voegt toe aan dit doorleefde ervaringsperspectief.

Zoals eerder vermeld, hoewel een duidelijk verband tussen trauma en psychose is vastgesteld, zijn de specifieke mechanismen die hierbij betrokken zijn nog steeds onbekend. Twee papers in dit onderzoeksthema onderzoeken mogelijke verklarende modellen. Berry e.a. richten zich op een model dat specifiek gericht is op het begrijpen van de ontwikkeling van auditieve hallucinaties. Dit artikel is het eerste dat een theoretisch verband voorstelt tussen vroege kinderhechting en dissociatieve verwerking als mechanismen om het ontstaan en de instandhouding van verontrustende stemmenhoren te verklaren. Hardy stelt een uitgebreid, theoretisch onderbouwd model voor van posttraumatische stress in psychose dat emotieregulatie en autobiografisch geheugen omvat om het pad tussen slachtofferschap en psychose te begrijpen en geeft casus vignetten om te illustreren hoe dit model de formulering en behandeling van casussen informeert. Brand e.a. benadrukken de ethische uitdagingen die verbonden zijn aan experimentele manipulatie van mogelijke causale paden om op wetenschappelijke wijze verbanden te leggen tussen blootstelling aan trauma, PTSS en psychose en stellen een interventionistisch-causaal paradigma voor om deze relatie beter te begrijpen. Deze benadering onderzoekt de impact van een interventie op een voorgesteld causaal mechanisme in vergelijking met een controle-interventie, terwijl de impact op het symptoom van interesse wordt geobserveerd. De auteurs stellen verschillende potentiële mechanismen voor, waaronder geheugenverwerking, negatieve posttraumatische overtuigingen, dissociatie, en posttraumatische vermijding met samenhangende interventies. Dit interventionistisch-causale paradigma is reeds toegepast in psychose-onderzoek (17) en biedt een model om voorgestelde mechanismen in trauma en psychose beter te begrijpen.

Het debat over schizofrenie als een unitaire diagnostische categorie erkennend, stellen Stevens et al. vier subgroepen van trauma in psychose voor om verder te werken aan symptoom-specifieke conceptualiseringen van distress en overeenkomstige interventies voor deze vier subtypes voor te stellen. Het concept van psychose op een continuüm, in plaats van als een discrete entiteit, is ook van belang voor het artikel van Mayo e.a., die ingaan op de rol van psychose en stressvolle levensgebeurtenissen bij personen van wie is vastgesteld dat zij een risico lopen om psychose te ontwikkelen. Deze groep is belangrijk voor dit onderwerp, omdat het een groep mensen betreft die nog geen volledige psychose hebben ontwikkeld, en dat misschien ook niet zullen doen, maar die doorgaans verzwakte psychotische symptomen ervaren en verontrust zijn en hulp zoeken. Alarmerend genoeg rapporteert deze populatie hoge niveaus van jeugdtrauma’s en het artikel bespreekt deze gegevens terwijl het klinische aanbevelingen geeft over de beoordeling, behandeling en toekomstige onderzoeksrichtingen.

Zoals eerder besproken, zijn er zorgen in het veld over de onder-detectie van trauma bij personen met psychose of andere ernstige psychische aandoeningen. Onderdetectie door professionals die niet screenen op trauma en PTSS kan worden voorkomen door routinematige screening van personen die diensten ontvangen (18). Church e.a. onderzoeken een andere potentiële factor die bijdraagt aan de slechte identificatie van de traumageschiedenis en de gevolgen daarvan in deze populatie – het minimaliseren of ontkennen van jeugdtrauma’s door de personen zelf. In lijn met dit thema van het belang van nauwkeurige beoordeling, onderzochten Rosen e.a. cumulatieve blootstelling aan traumatische levensgebeurtenissen. Met name hun gebruik van kwalitatieve analyse in de studie benadrukt het belang van zorgvuldige en gevoelige beoordeling om het tijdsverloop en de impact van trauma op individuen en hun geestelijke gezondheid te begrijpen.

De herstelliteratuur heeft veranderd hoe herstel van psychische aandoeningen wordt begrepen, met een verschuiving van traditionele medische definities die symptoomremissie benadrukken naar het conceptualiseren van herstel als een persoonlijk zinvol proces dat de ontwikkeling van betekenis en een gevoel van doel omvat ondanks symptomen of andere uitdagingen (19, 20). In dit onderzoeksthema onderzoeken Mazor et al. de ervaring van posttraumatische groei zoals gemedieerd door betekenisgeving en coping self-efficacy en voegen een broodnodige focus toe op veerkracht in deze populatie.

Clinische interventies

Interventies specifiek voor PTSS bij personen met een psychotische stoornis zijn niet zo goed ingeburgerd als voor psychose (bijv, cognitieve gedragstherapie voor psychose) of PTSS (bijv. cognitieve verwerkingstherapie, oogbewegingsdesensitisatie en -opwerkingstherapie, langdurige blootstelling), hoewel er recent enige vooruitgang is geboekt (21-23). Verdere werkzaamheden op dit gebied worden voortgezet met een groeiend bewustzijn van het verband tussen trauma en psychose en de noodzaak om gerichte interventies te bieden die de PTSS aanpakken. In deze Research Topic geven Swan et al. een systematische review van interventies die het bewijs ondersteunen dat traumagerichte psychologische interventies veilig en effectief kunnen worden toegepast bij personen met psychose. Een scala aan interventies is onderzocht voor trauma en psychose en in deze Research Topic worden Prolonged Exposure (Grubaugh e.a.), Trauma Focused CGT (Keen e.a.), en interventies specifiek voor trauma en stemmen (Steel) allemaal besproken. Echter, ondanks het opkomende bewijs dat deze interventies veilig en effectief zijn, blijft er een uitdaging van verspreiding. Cragin et al. beginnen dit aan te pakken door de ontwikkeling van klinische praktijkrichtlijnen om clinici te helpen die werken met vroege psychose en comorbide traumagerelateerde stoornissen.

Conclusie

De artikelen in deze Research Topic tonen de breedte van het huidige onderzoek dat wordt uitgevoerd op dit gebied. De auteurs van de opgenomen artikelen bevorderen de discussie rond het raakvlak tussen trauma, psychose, en PTSS en geven overtuigende argumenten voor toekomstig onderzoek en klinische toepassing van de gepresenteerde gegevens. Gezamenlijk benadrukken zij de noodzaak om trauma te identificeren, te beoordelen en aan te pakken in deze populatie, die te lang over het hoofd is gezien en te weinig is behandeld.

Bijdragen van auteurs

KH en KM waren mede-redacteuren van dit Research Topic en schreven mee aan het redactioneel.

Conflict of Interest Statement

De auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd in afwezigheid van enige commerciële of financiële relaties die zouden kunnen worden opgevat als een potentieel belangenconflict.