From the Experts

door Robert Hudak, MD

Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd in de voorjaarseditie 2018 van de OCD-nieuwsbrief.

Schizofrenie is een ernstige en chronische psychische aandoening die ongeveer één procent van de bevolking treft. Het is een psychiatrische stoornis met het potentieel om het sociale en beroepsmatige functioneren van een persoon aanzienlijk te beïnvloeden. Wat de zaken nog ingewikkelder maakt, is dat sommige mensen met schizofrenie tegelijk een obsessieve compulsieve stoornis hebben, wat de diagnose en behandeling nog uitdagender maakt. In feite is er een voldoende grote groep mensen die aan beide stoornissen lijden dat sommigen het idee van een “schizo-obsessieve stoornis” hebben geopperd. Een juiste diagnose leidt tot een effectieve behandeling; daarom is het van cruciaal belang dat de geestelijk verzorger een uitgebreide en grondige beoordeling uitvoert en de juiste vragen stelt om de juiste diagnose te stellen. Een bijkomend obstakel bij het werken met mensen die tegelijkertijd schizofrenie en OCD hebben, is dat er weinig onderzoek is gedaan naar effectieve behandelingen voor deze groep. Echter, wat we weten over de behandeling van OCD zou moeten helpen bij het informeren van behandelingsbenaderingen voor mensen met schizofrenie en OCD die gelijktijdig voorkomen.

Schizofrenie en OCD Overlap

Schizofrenie en obsessieve compulsieve stoornis (OCD) delen een aantal belangrijke kenmerken:

• Beide zijn ernstige en chronische psychische aandoeningen;
• Beide stoornissen zijn gekoppeld aan afwijkingen in de hersenstructuur en het functioneren;
• Beide kunnen bijdragen aan problemen op het gebied van werk, interpersoonlijke relaties, en emotioneel en mentaal welzijn.

Opgemerkt zij dat, terwijl mensen met OCD geen grotere kans lijken te hebben dan de algemene bevolking om schizofrenie te hebben, mensen met schizofrenie obsessief compulsieve (OC) symptomen ervaren in een verhoogd tempo. Terwijl het percentage OCD in de algemene bevolking ongeveer 1% is, is het percentage OC-symptomen bij mensen met schizofrenie 25%, en het percentage mensen met full-blown OCD is 12% (Scotti-Muzzi en Saide 2017). Er is ook opgemerkt dat bij veel mensen die later schizofrenie ontwikkelen, hun eerste klinische symptomen vaak een OCD-achtige presentatie zijn, en dat de diagnose schizofrenie na verloop van tijd duidelijker wordt. Omdat de twee stoornissen vaak samen voorkomen, is de voorgestelde diagnostische term “schizo-obsessieve stoornis” uitvoerig besproken in de wetenschappelijke literatuur. Hoewel het nog geen officiële psychiatrische term is in het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), begint deze potentiële diagnose enige studie en aandacht te krijgen.

Issues Around Diagnosis

Schizofrenie wordt geïdentificeerd door de aanwezigheid van wanen, hallucinaties, of ongeorganiseerde spraak, evenals ongeorganiseerd gedrag of “negatieve symptomen”. Laten we even de tijd nemen om enkele van deze termen te definiëren:

• Een hallucinatie wordt gedefinieerd als een valse zintuiglijke waarneming. Bijvoorbeeld het horen van een stem die tegen je spreekt, terwijl er in feite niemand aanwezig is.
• Delusies worden gedefinieerd als ongegronde, idiosyncratische overtuigingen die worden aangehangen zonder ondersteunend bewijs. Een typisch waanidee bij schizofreniepatiënten is bijvoorbeeld dat buitenaardse wezens een chip in hun hersenen hebben geïmplanteerd en die gebruiken om hen te controleren. Geen enkel bewijs (zoals het aanbieden van een MRI van hun hersenen) zal hen van het tegendeel overtuigen.
• Voorbeelden van “negatieve symptomen” van schizofrenie zijn verminderde emotionele expressie en extreme moeite met het nemen van beslissingen.

Een van de lastigere onderdelen van het bepalen of iemand worstelt met schizofrenie versus OCD is proberen te begrijpen of de persoon een waanvoorstelling of een obsessie ervaart. De vuistregel is dat waanideeën consistent zijn met iemands ideeën over zichzelf, inclusief hun behoeften en hun ideale zelfbeeld. Mensen die aan waanvoorstellingen lijden, voelen zich comfortabel en accepteren hun overtuigingen en zien geen noodzaak om de aanwezigheid van zo’n overtuiging of de inhoud ervan in twijfel te trekken. De technische term hiervoor is “ego-syntonisch” (d.w.z., dit is in overeenstemming met mijn zelfgevoel).

Obsessies daarentegen zijn niet in overeenstemming met iemands behoeften en zelfbeeld. Mensen met OCD hebben meestal twijfels of de inhoud van hun obsessie waar is, en zij zullen zich meestal afvragen waarom zij een obsessieve gedachte in de eerste plaats hebben. Alleen al de aanwezigheid van de gedachte maakt hen ongemakkelijk. In dit geval noemen we deze gedachten “ego-dystonisch” (d.w.z., dit voelt niet als mij).

Helaas, hoewel deze definities heel verschillend klinken, kunnen ze in de klinische praktijk moeilijk te onderscheiden zijn. Bovendien hebben veel patiënten zowel ego-syntonische als ego-dystonische gedachten. Zoals eerder gezegd, vanwege de verhoogde waarschijnlijkheid dat schizofrenie en OCD samen voorkomen, en vanwege deze gecompliceerde relatie tussen obsessies en wanen, werd in de jaren 1990 een nieuwe diagnostische categorie van “schizo-obsessieve stoornis” voorgesteld. Om voor deze diagnose in aanmerking te komen, moet de patiënt symptomen van beide stoornissen hebben. De schizo-obsessieve stoornis wordt momenteel meer als een subtype van schizofrenie dan als een subtype van OCD beschouwd. Diagnostische criteria voor deze stoornis zijn voorgesteld door Poyurovsky et al. (2012) en omvatten:

• Symptomen die voldoen aan de criteria voor OCD moeten op enig moment aanwezig zijn bij iemand die een diagnose schizofrenie heeft;
• Als de inhoud van de obsessies en/of compulsies samenhangen met de inhoud van wanen en/of hallucinaties (bijv, dwangmatig handen wassen vanwege auditieve hallucinaties), zijn bijkomende typische OCD-obsessies en -compulsies vereist die door de persoon worden herkend als onredelijk en excessief;
• De OCD-symptomen zijn aanwezig gedurende een substantiële periode van de schizofrenie-diagnose;
• De OCD moet significant leed of disfunctioneren veroorzaken dat los staat van de stoornis die geassocieerd wordt met schizofrenie; en
• De OCD-symptomen kunnen niet worden veroorzaakt door antipsychotica, middelen van misbruik, of andere medische problemen.

Volgens deze criteria wordt iemand niet geacht een schizo-obsessieve stoornis te hebben als de OC-symptomen zich uitsluitend voordoen in de context van een waan.

• Als iemand bijvoorbeeld stemmen hoort die hem vertellen dat zijn handen besmet zijn, en hij als gevolg daarvan herhaaldelijk zijn handen wast, zou dit niet worden beschouwd als een schizo-obsessieve stoornis. Bij dergelijke patiënten zou het handen wassen naar verwachting verbeteren na behandeling van de auditieve hallucinaties.

Vaak zal een patiënt zowel wanen als obsessies hebben over dezelfde thema’s.

• Zo kan een patiënt met een schizo-obsessieve stoornis bijvoorbeeld de illusie hebben dat hij de duivel is wanneer hij psychotisch is. Nadat hun psychose is behandeld, kunnen zij scrupulositeit of religieuze obsessies hebben dat zij slecht zijn of naar de hel gaan, en rituelen hebben die op die gedachten zijn gericht (b.v. dwangmatig bidden, of dwangmatig controleren of zij een staart hebben zoals een duivel zou kunnen hebben). Als de terugkerende opdringerige gedachten uitsluitend over de thema’s van de waanideeën van de patiënt gaan, wordt dit niet als een schizo-obsessieve stoornis beschouwd (Bottas e.a. 2005).

In dit voorbeeld zou een dergelijk individu, om als schizo-obsessieve stoornis te worden aangemerkt, andere, afzonderlijke obsessies en compulsies moeten hebben. OCD-symptomen die voorkomen bij patiënten met schizofrenie doen zich niet anders voor dan bij mensen met alleen OCD; ze doen zich bij beide groepen patiënten hetzelfde voor.

Voorgestelde behandelingsbenaderingen voor personen met een schizo-obsessieve stoornis

Er zijn weinig studies gericht geweest op de behandeling van mensen met een schizo-obsessieve stoornis. Als gevolg daarvan is er weinig bekend over de effecten van Exposure with Response Prevention (ERP) bij deze groep. Dat gezegd hebbende, is er een goed argument dat ERP nog steeds zou moeten worden beschouwd als de eerste behandeling om te proberen. Mijn klinische ervaring is dat patiënten met een verminderd inzicht in hun obsessies (d.w.z. obsessies die meer ego-syntonisch zijn) vaak net zo goed op ERP reageren als patiënten met een beter inzicht (d.w.z. wanneer hun obsessies ego-dystonisch zijn). De echte uitdaging is om hen te laten instemmen met deelname aan ERP-behandeling!

Een andere behandelingsbenadering zou het gebruik van medicatie zijn. Helaas reageren OCD-symptomen zelden op antipsychotische medicijnen. Om te beginnen kunnen antipsychotische medicijnen worden gebruikt om de schizofrenie symptomen te behandelen, en de behandeling voor obsessies zou worden gestart nadat voldoende oplossing van de psychotische symptomen is opgetreden. Het goede nieuws is dat dezelfde medicatieprotocollen die worden gebruikt om personen met OCD te behandelen op dezelfde manier werken bij personen met een schizo-obsessieve stoornis (Borue et al 2015). Van bepaalde antipsychotische medicijnen, zoals clozapine, wordt aangenomen (hoewel niet bewezen) dat ze obsessies bij patiënten opwekken of reeds bestaande obsessies verergeren. Daarom is het, indien mogelijk, het beste om deze medicatie te vermijden bij iemand die schizo-obsessief is.

Conclusies

Om de klinische uitkomsten bij zowel mensen met OCD als mensen met een schizo-obsessieve stoornis te verbeteren, is aanvullend onderzoek nodig naar de relatie tussen obsessies en wanen, evenals gedachten die ergens tussen obsessies en wanen in kunnen vallen (in de literatuur aangeduid als “overgewaardeerde ideeën”). Ook zou er in academische settings meer samenwerking moeten komen tussen schizofrenie-onderzoekers en OCD-onderzoekers, clinici en therapeuten. Tenslotte zouden, vergelijkbaar met problemen die zich voordoen bij gelijktijdig optredende OCD- en middelengebruikstoornissen, schizofrenie- en OCD-programma’s brugprogramma’s moeten ontwikkelen om mensen met schizofrenie en schizo-obsessieve presentaties te helpen voorlichten en hen voor te bereiden op exposure met responspreventiebehandeling in OCD-programma’s.

Aanbevolen lectuur

Schizo-obsessieve stoornis. Michael Poyurovsky. Cambridge University Press. 2013

Schizo-obsessieve spectrumstoornissen: een update. Scotti-Muzzi E, Saide OL. CNS Spectrums (2017) 22, 258-72

Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders 5. American Psychiatric Association

Obsessies, Overgewaardeerde ideeën, en Wanen bij Obsessieve Compulsieve Stoornis. Kozak MJ, Foa EB. Behav Res Ther 1994 March; 32(3):343-53

Comorbiditeit en pathofysiologie van obsessief-compulsieve stoornis bij schizofrenie: is er bewijs voor een schizo-obsessief subtype van schizofrenie? Bottas A, Cook RG, Richter MA. J Psychiatry Neurosci 2005 May; 30(3): 187-93

Obsessief-compulsieve symptomen bij schizofrenie: implicaties voor toekomstige psychiatrische classificaties. Poyurovsky M, Zohar J, Glick I et al. Comprehensive Psychiatry 53 (2012). 480-83

Biologische behandelingen voor obsessieve compulsieve en verwante stoornissen. Borue X, Sharma M, Hudak R. Journal of Obsessive Compulsive Related Disorders. Juli 2015 (16): 7-26