TYPES OF GLAUCOMA AND THEIR INFLUENCE ON CATARACT MANAGEMENT
In the absence of peripheral anterior synechiae, eyes with cataract, glaucoma, and progressively narrow angles may respond to approaches other than a combined procedure. Lensgrootte neemt toe met het ouder worden en kan een reeds gecompromitteerde hoek verder vernauwen. Laseriridotomie kan bij dergelijke patiënten de IOP beter onder controle houden door een eventuele pupilblokkade op te heffen en de hoek groter te maken. Veel van deze patiënten met primair hoeksluitingsglaucoom (PACG) vertonen na cataractverwijdering vaak een aanzienlijke verbetering in hun IOP-controle, wat impliceert dat er een facomorfe component in hun onderliggende ziekte is, zelfs in aanwezigheid van een iridotomie.14-16 Als een niet-Aziatische patiënt met PACG zich presenteert met een relatief goede IOP-controle bij minimale medische behandeling en bewijs van meer dan 50% beschikbaar trabeculair gaaswerk, kan het dus voldoende zijn om alleen over te gaan tot cataractextractie en IOL-implantatie,17 waarbij redelijkerwijs kan worden verwacht dat het glaucoom onder controle zal blijven, zo niet zal verbeteren. Een alternatieve benadering waarbij phacoemulsificatie wordt gecombineerd met goniosynechialyse is ook bepleit, waarbij filtratiechirurgie wordt vermeden.18
Diabetische ogen met primair open-hoekglaucoom riskeren verslechtering van hun oculaire gezondheid na cataractchirurgie, met of zonder lensimplantatie. In de tijd van de intracapsulaire cataractextractie werd gemeld dat de incidentie van neovasculair glaucoom maar liefst 9% bedroeg na intracapsulaire chirurgie, een percentage dat bijna identiek is aan het percentage dat werd gemeld voor neovasculair glaucoom na ECCE-chirurgie in aanwezigheid van hetzij een onopzettelijke hetzij een opzettelijke capsulotomie (11%).19 Deze percentages staan in contrast met het veel kleinere risico van een rubeotisch glaucoom in aanwezigheid van een intact kapsel. Vaak is schending van het kapsel onvermijdelijk op het moment van de cataract/IOL operatie; later kan het onvermijdelijk zijn vanwege de noodzaak van een capsulotomie om ofwel het gezichtsvermogen ofwel de oftalmologische visualisatie van de fundus te maximaliseren.
Gelijkaardige bevindingen werden gerapporteerd in een grote retrospectieve studie van grote-incisie ECEE gevallen waarin een belangrijk onderscheid werd gemaakt met betrekking tot de vraag of proliferatieve diabetische retinopathie aanwezig was vóór de cataractoperatie. Indien aanwezig, was er een 40% kans op neovasculair glaucoom en een meer dan 20% kans op glasvochtbloeding gerelateerd aan de cataractextractie.20 Alles moet in het werk worden gesteld om een preproliferatief netvlies aan te pakken met panretinale fotocoagulatie vóór cataractextractie. In de aanwezigheid van irisneovascularisatie of proliferatieve retinopathie zijn de rapporten over de doeltreffendheid van intravitreale bevacizumab (Avastin™) voor het tijdelijk opwekken van neovaculaire regressie in het voorste segment (en bij implicatie het potentiële nut ervan in de preoperatieve setting) bemoedigend.21Hoewel onmiddellijke postoperatieve problemen met fibrinevorming en hyphema worden gezien, is het algehele succespercentage voor zowel visuele verbetering als IOP-controle nog steeds goed in de ogen van diabetische patiënten.25 Er is echter een grotere kans op het ontwikkelen van pupillair blokglaucoom in dergelijke ogen.26 Hoewel perifere iridectomie momenteel niet routinematig wordt uitgevoerd door de meeste lensimplantaatchirurgen (vooral met temporale corneale incisies), is het ten zeerste aan te bevelen om ofwel chirurgische iridectomie, ofwel toegang voor een postoperatieve laser iridotomie te overwegen bij het plannen van cataractchirurgie bij patiënten met diabetische retinopathie.
Patiënten die zich presenteren met pseudoexfoliatie hebben zeker meer kans om cataract te ontwikkelen en hebben een veel hogere associatie van glaucoom (evenals subtiele systemische afwijkingen27) die moeten worden opgespoord voordat tot cataractextractie wordt overgegaan.28,29 Vele kenmerken van het oog met pseudoexfoliatie maken cataractchirurgie bijzonder uitdagend, waaronder (1) een neiging tot onvolledige mydriasis, met een daaropvolgende kleine pupil die cataractextractie kan compliceren; (2) een neiging tot meerdere chirurgische uitdagingen – phacodonesis, lenssubluxatie, zonulaire laxiteit of dehiscentie, en capsulaire breuk met lensdislocatie en glasvochtverlies30; (3) een hoornvlies dat kwetsbaarder kan zijn voor endotheelschade; (4) een neiging tot hyphema tijdens de operatie, en (5) een neiging tot onbetrouwbare zonulaire integriteit, zodat zelfs een lensimplantaat in de zak kan verschuiven in het glasvocht.31 Niet gediagnosticeerde lens subluxatie door zwakke zonules wordt vaak intra-operatief waargenomen,32 maar wanneer deze conditie wordt verwacht, zijn goede resultaten niettemin mogelijk met zorgvuldige phacoemulsificatie,33 oordeelkundig gebruik van viscoelastiek, pupillaire retractors, capsulaire spanningsringen en andere geavanceerde cataracttechnieken.34
Ogen met uveitisch glaucoom omvatten een breed spectrum van ziekten en perisoperatieve reacties. Hoewel cataract/IOL chirurgie zonder incidenten kan worden uitgevoerd bij ogen met Fuchs’ heterochromische uveïtis,35 hebben andere rapporten verschillende specifieke kenmerken van deze aandoening waargenomen die direct van invloed zijn op de behandeling van cataracte ogen.36 Bij meer dan 103 patiënten met deze aandoening had ongeveer 25% open-angle glaucoom.37 Veel patiënten ontwikkelden echter persisterende ontsteking en perifere anterieure synechiën, rubeosis van de iris en de hoek, pupilblokkade en recidiverende hyphemas. Toen deze patiënten glaucoomchirurgie ondergingen, mislukte meer dan de helft van de standaard filtratieoperaties (in afwezigheid van antimetabolieten). Soortgelijke problemen kunnen zich voordoen bij ogen met andere aandoeningen van chronische uveïtis en secundair glaucoom. De onderliggende ontstekingsaandoening, veeleer dan het glaucoom, is verantwoordelijk voor een groot aantal potentiële postoperatieve complicaties van gecombineerde chirurgie: mislukte filtratie, versnelde posterieure capsulaire fibrose, cystoïd macula-oedeem (CME), fibrineuze iritis, enz. Maximale perioperatieve controle van de ontsteking is essentieel.38
Occasioneel kan een losse of subluxerende lens als gevolg van traumatische breuk van sommige zonules worden waargenomen. In dergelijke gevallen kan de lens naar voren verschuiven, waardoor de pupil wordt geblokkeerd en de hoek wordt vernauwd. Dit kan worden vermoed als de oogkamer unilateraal ondiep is, als er een voorgeschiedenis van trauma is, of als er iridodonesis zichtbaar is. In dergelijke gevallen kan cycloplegia de kamer verdiepen, de hoek vergroten en de chirurg in staat stellen om glasvocht anterior aan de lens te detecteren indien er sprake is van echte subluxatie. Om het glaucoom in deze ogen beter onder controle te houden, kan worden geprobeerd de iridotomie met laser uit te voeren buiten het gebied waar het glasvocht is gezakt. Zoals bij traumatische cataracten kunnen in dergelijke chirurgische situaties complexe manoeuvres nodig zijn: lensectomie met vitrectomie; capsulaire spanningsringen en pupillaire retractors; sulcus-IOL ondersteuning, enz.39
Als de hoek open is en de cornea gezond, is implantatie van een IOL in de voorste oogkamer een optie. Een alternatief is sclerale fixatie van een achterste kamer IOL achter het irisvlak na vitrectomie of verlies van het kapsel.40-45 Deze uitdagende optie moet worden voorbehouden aan chirurgen die bekwaam zijn in deze procedure. Er zijn veel complicaties met deze techniek gemeld bij patiënten die penetrerende keratoplastiek ondergingen, waaronder CME, verergering van glaucoom en gedecentreerde IOL’s.46,47 Dit hogere risicoprofiel verdient voorzichtigheid wanneer chirurgie in het glaucoomachtige oog wordt overwogen.