Bent u zeker van de diagnose?
Waarop moet u letten in de voorgeschiedenis
De ziekte werd voor het eerst beschreven in 1831 door Bright en kreeg in 1889 de naam “erythema marginatum rheumaticum” van Cheadle. Deze naam wees al op het verband tussen deze dermatose en reumatische koorts (RF). In feite kan de diagnose erythema marginatum (EM) alleen worden gesteld bij patiënten met geassocieerde actieve RF en/of carditis. EM gaat meestal vooraf aan de gewrichtsmanifestaties en is een van de belangrijkste criteria van Duckett Jones voor RF. Een voorafgaande ß-hemolytische streptokokkeninfectie van de keelholte wordt vaak geassocieerd met RF, zodat deze bacterie betrokken is bij de pathogenese van EM.
Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek
Patiënten vertonen een evanescente ringvormige dermatose. EM begint als een maculaire eruptie, bestaande uit ringen of segmenten van ringen, roze of helderrood van kleur, met vlakke of verhoogde randen (figuur 1). De laesies kunnen stabiel blijven of zich perifeer uitbreiden op een centrifugale manier, waarbij ze in een periode van 12 uur 2-12 mm migreren. Ze kunnen patches of plaques worden, of samensmelten tot een polycyclisch of reticulair patroon.
Figuur 1.
De typische annulaire eruptie van erythema marginatum die ontstaat op de buik en onderste ledematen van een jong meisje.
De meest frequent betrokken plaatsen zijn de romp, met name de buik, de oksels en, incidenteel, de ledematen. EM is meestal asymptomatisch en de laesies, die ’s middags duidelijker zichtbaar zijn, verdwijnen na enkele uren of hooguit na 2-3 dagen, waarbij bleke of licht gepigmenteerde macules achterblijven. Recidiverende letsels kunnen gedurende enkele weken optreden, vaak op verschillende plaatsen. Subcutane noduli (SN), een ander cutaan criterium van RF, kunnen bij een minderheid van de patiënten met EM aanwezig zijn. SN zijn pijnloos en kunnen worden gevonden op de extensor oppervlakken van polsen, ellebogen, knieën en enkels.
Verwachte resultaten van diagnostisch onderzoek
Laboratoriumonderzoeken zijn niet noodzakelijk voor de diagnose van EM, maar zijn essentieel om de aanwezigheid van RF te bevestigen. In feite maken sommige laboratoriumtests deel uit van de diagnostische criteria van RF. Belangrijke criteria van Duckett Jones zijn carditis, migrerende polyartritis, chorea van Sydenham, erythema marginatum en subcutane nodules. Minder belangrijke criteria zijn koorts, artralgie, verhoging van de erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR) of het C-reactief proteïne (CRP) en een verlengd P-R-interval op de elektrocardiografie (ECG). De aanwezigheid van twee belangrijke criteria of één belangrijk en twee minder belangrijke criteria maakt de diagnose RF mogelijk.
De richtlijnen van de American Heart Association bevelen aan om de waarschijnlijkheid van een voorafgaande ß-hemolytische streptokokkeninfectie van de keelholte te bepalen. Positieve keelkweken en hoge of stijgende antistreptolysinetiters, gebruikt in combinatie met de aanwezigheid van andere streptokokkenantilichamen, waaronder anti-DNase B en antihyaluronidase, verhogen de gevoeligheid voor het opsporen van een echte streptokokkeninfectie. Bovendien kunnen andere objectieve bevindingen, zoals een verhoging van de erytrocytensedimentatiesnelheid of C-reactief proteïne en een verlengd P-R-interval op het ECG, worden opgespoord. ECG en echocardiografie kunnen nuttig zijn om carditis op te sporen.
Biopsiemonsters van huidlaesies tonen meestal een perivasculaire infiltratie van lymfocyten en neutrofielen in de papillaire dermis en het bovenste deel van de reticulaire dermis; soms kan leukocytoclasie geassocieerd zijn, maar zonder echte vasculitis. Extravasatie van erytrocyten kan worden gezien in de latere stadia. Directe immunofluorescentie is negatief voor immunoglobulinen en complement.
Een ongebruikelijke histopathologische bevinding is de aanwezigheid van een spaarzaam oppervlakkig perivasculair mononucleair infiltraat dat volledig bestaat uit lymfocyten en histiocyten, blijkbaar zonder neutrofielen.
Bevestiging van de diagnose
De differentiële diagnoses omvatten:
Annulaire urticaria (prurigineus en niet geassocieerd met systemische symptomen van RF)
De ziekte van Still (de huiduitslag is anders: ze is maculopapuleus, zalmroze van kleur en treedt gewoonlijk op tegelijk met hoge koorts)
Hereditaire periodieke koortssyndromen (recidiverende koortsepisoden geassocieerd met erisipela-achtige erythema’s, positieve familiale anamnese voor periodieke koorts)
Erythema annulare centrifugum (ze wordt gekenmerkt door een kleine roze, geïnfiltreerde papel die langzaam groter wordt en een ring vormt terwijl het centrale gebied afvlakt en vervaagt. De ziekte kan zelfbegrenzend zijn of chronisch met periodieke schommelingen of aanhoudend gedurende vele jaren. Het is een geïsoleerde aandoening)
Kawasaki syndroom (De diagnose vereist koorts (>39°C) van ten minste 5 dagen en de aanwezigheid van vier van de volgende: veranderingen aan de extremiteiten met inbegrip van erytheem, oedeem en afschilfering, bulbar conjunctivitis, polymorfe huiduitslag, cervicale lymfadenopathie, veranderingen aan de lippen en mondholte zoals faryngeaal erytheem, gebarsten lippen en aardbeientong).
Hereditair angio-oedeem (een op EM gelijkend uiterlijk kan aan deze aandoening voorafgaan).
Pittacose (EM is gemeld in associatie met deze pneumologische infectie).
Wie loopt risico deze ziekte te ontwikkelen?
Nu zeldzaam, blijkt de prevalentie van EM veel hoger te zijn in minder ontwikkelde landen, met name in inheemse en minder welvarende gebieden, en verschilt aanzienlijk van regio tot regio. Ongeveer 3% van de patiënten met onbehandelde ß-hemolytische streptokokkeninfecties kan acute RF ontwikkelen. EM komt voor bij minder dan 10% van de patiënten met acute RF, voornamelijk in de kinderjaren, wat de predominantie van RF bij kinderen weerspiegelt.
Wat is de oorzaak van de ziekte?
Pathofysiologie
Pathogenese van EM is nog onduidelijk, maar enkele mechanismen die leiden tot het verschijnen van cutane laesies zijn benadrukt; een abnormale humorale en cellulaire immuunrespons op antigenen van ß-hemolytische streptoccoccen kan aanwezig zijn. De doelwitten van kruisreactie in deze antigene mimicry zijn: myosine, actine, tropomyosine, keratine, laminine, N-acetylglucosamine en vimentine.
Systemische Implicaties en Complicaties
EM is een zelfhelende aandoening, nooit gecompliceerd door andere symptomen. De aanwezigheid van een of meer geassocieerde belangrijke criteria van RF conditie de prognose van de ziekte.
Behandelingsmogelijkheden
De dermatose heeft geen specifieke therapie. Het klinisch beloop wordt niet veranderd door de behandeling van de onderliggende RF. De laesies zijn asymptomatisch, met ten minste milde pruritus. In dit geval kunnen orale antihistaminica worden gebruikt: Cetrizine (2-6 jaar: 5mg/dag; >6 jaar: 10mg/dag); Oxatomide (<15 kg: 0,5 mg/kg tweemaal/dag; 15-35 kg: 15mg tweemaal/dag; volwassenen: 30 mgtwice/dag.
Optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte
Het is het belangrijkst om eerst een van de geassocieerde aandoeningen uit te sluiten die EM kunnen nabootsen. Als de diagnose eenmaal is gesteld en RF op de juiste wijze wordt behandeld, is vanuit dermatologisch oogpunt alleen symptomatische behandeling nodig.
Wat is het bewijs?
Espana, A, Bolognia, JL, Jorizzo, JL, Rapini, RP. “Figurate Erythemas”. Dermatologie. 2008. pp. 281-2. (Erythema marginatum begint als een maculaire eruptie, bestaande uit roodgekleurde ringen met vlakke of verhoogde randen. Het is gewoonlijk asymptomatisch en de letsels, die ’s middags duidelijker zijn, verdwijnen na enkele uren of ten hoogste na 2-3 dagen, waarbij bleke of licht gepigmenteerde macules achterblijven. Het is een belangrijk criterium voor de diagnose van reumatische koorts. Andere ringvormige dermatosen kunnen worden overwogen in de differentiële diagnose met erythema marginatum.)
Troyer, C, Grossman, ME, Silvers, DN. “Erythema marginatum bij reumatische koorts: vroege diagnose door huidbiopsie”. J Am Acad Dermatol. vol. 8. 1983 mei. pp. 724-8. (Huidbiopsie van een 10-jarige jongen met een 3 weken lange geschiedenis van recidiverende huiduitslag en koorts toonde histologische veranderingen die duidden op de diagnose van een met reumatische koorts geassocieerd “rrythema marginatum”. Vervolgens ontwikkelde de patiënt klassieke cardiale en artritische manifestaties.Huidbiopsie wordt aanbevolen voor de vroege diagnose van reumatische koorts).
Sahn, EE, Maize, JC, Silver, RM. “Erythema marginatum: een ongewone histopathologische manifestatie”. J Am Acad Dermatol. vol. 21. 1989. pp. 145-7. (De histopathologische bevindingen bij erythema marginatum, oorspronkelijk beschreven door Carol en van Krieben in 1935, omvatten een perivasculair neutrofiel en mononucleair celinfiltraat in de papillaire en bovenste helft van de reticulaire dermis. Dit rapport toont een andere histopathologie met een oppervlakkig perivasculair infiltraat dat volledig bestaat uit lymfocyten en histiocyten zonder neutrofielen).
Tani, LY, Veasy, LG, Minich, LL, Shaddy, RE. “Reumatische koorts bij kinderen jonger dan 5 jaar: is de presentatie anders”. Pediatrics. vol. 112. 2003. pp. 1065-8. (Van 541 gevallen van RF gezien van januari 1985 tot maart 2000, waren 27(5%) bij kinderen die jonger waren dan 5 jaar (mediaan: 4,0 jaar;bereik: 1,9-4,9 jaar). De belangrijkste Jones-criteria bij presentatie waren artritis bij 17, carditis bij 14, chorea bij 3, en erythema marginatum bij 3. De carditis was mild bij 4 en matig tot ernstig bij 10 patiënten.Vergeleken met oudere kinderen hadden jongere kinderen meer kans om zich te presenteren met matige tot ernstige carditis, artritis zonder carditis orchorea, of de uitslag van erythema marginatum en hadden ze minder kans op chorea.De incidentie van carditis was vergelijkbaar in de twee groepen, evenals de verhouding tussen jongens en meisjes. Bij follow-up (9,6 +/- 5,6 jaar), heeft 69% van de jongere kinderen die zich presenteerden met carditis een klinische reumatische hartziekte. Subklinische, echocardiografisch gedetecteerde valvulaire afwijkingen werden zowel bij presentatie (33% van alle kinderen met RF voor de leeftijd van 5 jaar) als bij follow-up gedetecteerd.
Rullan, E, Sigal, LH. “Reumatische koorts”. Curr Rheumatol Rep. vol. 3. 2001. pp. 445-52. (Reumatische koorts is een multisysteem ontstekingsziekte die optreedt als een vertraagd gevolg van groep A streptokokken faryngitis. De ziekte komt minder vaak voor dan 50 jaar geleden, maar is nog steeds een belangrijke oorzaak van hartziekten in ontwikkelingsgebieden in de wereld. Het verband tussen de plaats van de infectie, het type van het oorzakelijk organisme en de vatbaarheid van de gastheer is essentieel voor de ontwikkeling van de ziekte. De belangrijkste klinische verschijnselen zijn carditis, migrerende polyartritis, chorea, erythema marginatum en subcutane nodules. De ziekte kan zich uiten als een acute koortsachtige ziekte bestaande uit migrerende polyartritis waarbij de grote gewrichten betrokken zijn, als carditis en valvulitis, of als chorea van Sydenham met betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel. De aandoening in mildere vorm verdwijnt vanzelf zonder gevolgen. Carditis is de aandoening die het meest in verband wordt gebracht met een verhoogde mortaliteit en morbiditeit en kan in ernstige vormen fataal zijn. Penicilline is de meest geschikte primaire en secundaire profylaxe. Anti-inflammatoire middelen bieden symptomatische verlichting maar voorkomen geen reumatische hartziekte.)