Een verdenking van bronchiaal carcinoom

Taak

1. Wat zijn de afwijkingen op de röntgenfoto van de borstkas (figuur 1) en wat ziet u nog meer?

2. Bespreek de afwijking op figuur 2.

3. Bespreek de afwijkingen op de CT-scan (figuur 3).

   In het licht van deze resultaten werd besloten om in 2012 over te gaan tot een linkerbovenkwabectomie en een wigresectie van de linkeronderkwab. De patiënt stemde hiermee in en de operatie ging door.

   Na de lobectomie toonde de thoraxradiografie (figuur 5) volumeverlies in de linkerlong in overeenstemming met een lobectomie van de linkerbovenkwab. Er was een kleine linker apicale pneumothorax en de rechter long was licht hyperexpanded. Bovendien was er bewijs van fibrocalcaneus verandering in de rechter bovenkwab. Beide longen vertoonden achtergrondveranderingen van COPD. Er was geen focale pulmonale disease.

   Figuur 5

   Post-lobectomie thorax radiograph.

   Histologisch onderzoek na de lobectomie toonde geen bewijs van maligniteit. In plaats daarvan toonde het duidelijk bewijs van lasserslong (figuur 6).

   Figuur 6

   a) IJzerkleuring met lasserslong en verschillende longsegmenten die consistent zijn met lasserslongveranderingen: fibrose met koolstof- en ijzerpigment. b) Longweefsel met littekenvorming, overvloedige histiocyten en multinucleaire reuscellen die zowel ijzer- als koolstofpigment bevatten. De alveoli bevatten talrijke macrofagen en chronische ontstekingscellen. Bij hogere vergroting is er dystrofische calcificatie en ossificatie. c en d) Lymfeklieren met veel pigmentafzetting maar geen aanwijzingen voor maligniteit.

   De patiënt meldde zich in september 2012 opnieuw bij het respiratoire team met kortademigheid en een algemeen onwel gevoel. Zijn longfunctietests toonden een beste FVC van 2,62 L (62% voorspeld) en beste FEV1/FVC van 46%. Bronchiale spoeling toonde een lichte groei van Escherichia coli. Hij onderging nog een CT van de thorax die een nieuwe caviterende massa in de rechteronderkwab toonde, een aangrenzende consolidatie of inflammatoire verandering die zich uitstrekte tot de schuine fissuur en een verdere massa in de linkerbovenkwab, opnieuw zeer suggestief voor neoplasma (figuur 7).

   Figuur 7

   CT-scan, september 2012. Er zijn verschillende nieuwe longmassa’s te zien. Er is een caviterende weke delen massa van 2,5×1,9 cm in de rechter onderkwab met aangrenzende consolidatie en ontstekingsveranderingen. Er is nog een massa in de linker bovenkwab van 1,3 cm. Er worden geen andere grote intrapulmonale massa laesies gezien. Een precarinale knoop meet 9 mm in de korte as. Deze zijn zeer suggestief voor maligniteit.

   De patiënt werd besproken in het multidisciplinair team (MDT), en een nieuwe bronchoscopie, een nieuwe PET-scan en een verdere MDT-evaluatie werden gepland.

   De follow-up PET-scan kon neoplasie niet uitsluiten; de laesie van de rechter onderkwab was echter kleiner geworden, wat suggereerde dat deze ontstekingsremmend zou kunnen zijn geweest (figuur 8). De low-level uptake binnen de laesie superieur in de linker bovenkwab suggereerde dat het zou kunnen gaan om een benigne granulomateuze, in plaats van neoplastische, laesie.

   Figuur 8

   Follow up PET-CT scan.

   De MDT-beslissing was om de CT van de thorax begin januari 2013 te herhalen. De CT-scan van januari liet geen veranderingen zien, evenmin als de scans in 2014.

   In 2015, een jaar later, presenteerde de patiënt zich opnieuw op de polikliniek luchtwegen met nieuwe klachten. Bij onderzoek had hij een hoest, die droog en haperend klonk. Zijn lichaamsgewicht was 59,2 kg met normale bloeddruk en pols, en zuurstofsaturatie van 93% ademhaling in kamerlucht. Uit de auscultatie van de borst bleek een lichte piepende ademhaling. Er werd een herhaalde röntgenfoto van de borstkas gemaakt die een slecht gedefinieerde focus van schaduw in de linker bovenkwab toonde die verdacht was voor maligniteit: een dikwandige onregelmatige holte bij de linker apex die in omvang was toegenomen (figuur 9a). Vervolgens werd een CT van de thorax met contrast besteld voor verder onderzoek (figuur 9b-d).

   In 2015 werd de patiënt overwogen voor langdurige zuurstoftherapie, maar bloedgasanalyse op lucht toonde waterstofion 35 μmol⋅L-1, kooldioxidespanning 3,6 kPa en zuurstofspanning 14,6 kPa, baseovermaat -4,1 mEq⋅L-1, en bicarbonaat 19 mEq⋅L-1, met een zuurstofsaturatie van 97%. Als zodanig werd besloten dat hij het eigenlijk niet nodig had.

   Figuur 9

   a) Röntgenfoto van de borstkas (2016) van de patiënt waarop gebieden van oude tbc-ziekte te zien zijn (pijl). b-d) Momentopnamen van de thorax CT waarop gebieden van duidelijke fibrose te zien zijn.

   Het respiratoire team besloot de patiënt te blijven volgen, en de thoraxradiografie en CT te herhalen. Die werden herhaald in 2015 (figuur 10) en 2016 (figuur 11), maar toonden helaas significante veranderingen.

   Figuur 10

   CT-scan, juni 2015. Er is een dikwandige holte in de linker apex op de plaats van de vorige bulla die de eerder genoteerde 1,5-cm zachte weefselknobbel incorporeert.

   Figuur 11

   CT-scan met contrast, 2016. Een verdere toename van de cavitatie in de linker bovenzone met duidelijk gerelateerd emfyseem in de resterende linker onderkwab is te zien.

   De eerdere caviterende laesie in de rechter onderkwab (figuur 12) werd een 10×15-mm spiculated nodule (figuur 13). Deze verschijnselen zouden een inflammatoir litteken of een langzaam groeiend bronchiaal carcinoom kunnen vertegenwoordigen.

   Figuur 12

   CT-scan, juni 2105. Een caviterende laesie is te zien in de rechterkwab.

   Figuur 13

   CT-scan, oktober 2016. De laesie is nu een gespiculeerde nodule geworden.

   Een volledig bloedbeeld toonde hemoglobine 12,2 mmol⋅L-1, aantal witte bloedcellen 10, aantal bloedplaatjes 520 × 109 per L, C-reactief proteïne 54 g⋅L-1, en normale lever-, nier- en schildklierfunctietesten. De CT-scan toonde aan dat de knobbeltjes op de rechterlong apex en de prominente interstitiële markeringen in de gehele rechterlong niet waren veranderd. Zijn recente sputummonster toonde geen microben of AAFB, hoewel er in het verleden op een bepaald moment een AAFB-infectie was.

   Op het einde van mei 2016 had de patiënt een electieve bronchoscopie die alleen inflammatoire celinfiltraten toonde en geen maligniteit. Laatste thoraxradiografie (figuur 14) toonde een onregelmatige focus van verhoogde dichtheid perifeer binnen de rechter middenzone, die ontstekingsremmend zou kunnen zijn of door een andere oorzaak.

   Figuur 14

   Laatste thoraxradiografie.

   In april 2016 was de patiënt hyperthyroïde en had hij veel gewicht verloren; hij woog 49 kg. Zijn schildklierfunctie toonde vrij thyroxine 28 pmol⋅L-1, vrij triiodothyronine 8,6 pmol⋅L-1 en schildklierstimulerend hormoon <0,05 mU⋅L-1. Hij werd behandeld met carbimazol 20 mg eenmaal daags. Hij had een fijne-naald aspiratie van een van de kleine klieren aan de linkerkant van zijn hals die alleen ontsteking toonde en niets anders.