Een 42-jarige man met diabetes mellitus type 2 en hypertensie werd naar onze kliniek verwezen voor beoordeling van gemengde hyperlipidemie die bij routineonderzoek werd vastgesteld. De resultaten van ons lichamelijk onderzoek waren onopvallend. De patiënt had geen xanthomateuze afzettingen. Zijn familiegeschiedenis was sterk positief voor type 2 diabetes. Zijn medicatie bestond uit ramipril, glyburide, en hydrochloorthiazide.
In onze verdere laboratoriumtests, onthulde een nuchter bloedmonster een grof lipemisch serum, met een totaal cholesterolgehalte van 536,34 mg/dL (normaal bereik=146,94-201,08 mg/dL), totaal triglyceridengehalte van 5927,4 mg/dL (normaal=31,15-151,3 mg/dL), en hoge dichtheid cholesterol (HDL-C) niveau van 23,4 mg/dL (normaal=35,1-93,6 mg/dL). Zijn schildklier-stimulerend hormoon (TSH) niveau was 0,94 mIU/L (normaal=0,49-4,67 mIU/L).
Resultaten waren in het normale bereik voor ureum, creatinine, elektrolyten, bilirubine, alkalische fosfatase, alanine aminotransferase, en albumine. Hemoglobine A1c (HbA1c) was 9,5%.
Aanwijzingen voor een juiste diagnose
Wanneer het lipidenfenotype een gemengde hyperlipidemie is – een veel voorkomende aandoening die vaker voorkomt naarmate de leeftijd toeneemt – onderzoek dan mogelijke onderliggende aandoeningen zoals diabetes mellitus, nierfalen, hypothyreoïdie en chronische leveraandoeningen (TABEL 1). Vraag naar alcoholgebruik en het gebruik van medicijnen, waaronder glucocorticoïden en orale anticonceptiemiddelen. En onderzoek de familiegeschiedenis, in het bijzonder voor vroegtijdige hartaandoeningen, pancreatitis, en bekende lipidenstoornissen. Epidemiologische studies hebben aangetoond dat een hoger dan normaal triglyceridengehalte het risico op coronaire hartziekte (CAD) verhoogt, en triglyceridengehalten van meer dan 500,44 mg/dL worden in verband gebracht met pancreatitis.1
Waar moet u op letten bij het lichamelijk onderzoek. Meet de body mass index (BMI), controleer de bloeddruk en de carotis- en perifere polsslag, en palpeer de lever en de schildklier. Inspecteer handpalmen, voetzolen, extensor oppervlakken van de armen, billen, en tendineuze aanhechtingen op xanthomateuze afzettingen.
Lab werk. Bestel een nuchtere glucosetest, nierpanel, schildklierfunctietests, en een leverpanel om diabetes, hypothyreoïdie, en nier- en leveraandoeningen op te sporen of uit te sluiten. Bij dyslipidemie als gevolg van overmatig alcoholgebruik of oestrogeengebruik is HDL-cholesterol meestal onevenredig verhoogd (TABEL 1). Patiënten met hypertriglyceridemie kunnen ook acute pancreatitis en relatief lage amylasewaarden vertonen, als gevolg van interferentie door triglyceriderijke lipoproteïnen die valselijk lage amylasewaarden kunnen vertonen. Verwijdering van chylomicronen uit plasma door centrifugering vóór laboratoriumonderzoek kan dergelijke artefacten elimineren.2 Bovendien kan hypertriglyceridemie interfereren met de biochemische meting van glucose, wat leidt tot fout-normale niveaus bij deze patiënten.3
Om de diagnose verder te verfijnen, moet u lipoproteïne-elektroforese bestellen, die gemengde hyperlipidemieën identificeert volgens de Fredrickson-classificatie (types I-V).4
TABEL 1
Andere oorzaken van hyperlipidemie
| Onderliggende oorzaak | Chylomicronen | VLDL | LDL | HDL | IDL | Lp(a) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Acromegalie | + | + | ||||
| Acute intermitterende porfyrie | + | |||||
| Alcohol | + | + | ||||
| Anorexia nervosa | + | |||||
| Autoimmuunziekte | + | + | ||||
| Cushing’s ziekte | + | |||||
| Diabetes mellitus (type 2) | + | + | – | |||
| Glucocorticoïden | + | |||||
| Hepatitis | + | |||||
| Hypothyreoïdie | + | + | + | |||
| Leverziekte (ernstig) | – | |||||
| Monoklonale gammopathieën | + | |||||
| Multipel myeloom | ||||||
| Nefrotisch syndroom | + | + | ||||
| Obesitas | + | – | ||||
| Oraale anticonceptiva | + | + | – | |||
| Renal failure | + | + | ||||
| +, verhoogd; -, verlaagd. HDL, lipoproteïne met hoge dichtheid; IDL, lipoproteïne met gemiddelde dichtheid; LDL, lipoproteïne met lage dichtheid; Lp(a), lipoproteïne a; VLDL, lipoproteïne met zeer lage dichtheid. Opgesteld uit: Rader DJ, Hobbs HH. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2012.10 |
||||||
Betekenis van bevindingen
Hoewel patiënten met type 2-diabetes en hyperlipidemie meestal de type IV-variant hebben, kunnen ze ook andere types hebben, waaronder type V. Bij ongecontroleerde diabetes mobiliseert een verhoogd vetmetabolisme vetopslagplaatsen en verhoogt het VLDL en chylomicronen in plasma. Lipoproteïnelipase-activiteit is insulineafhankelijk en wordt tijdelijk verminderd bij insulinetekort, waardoor het triglyceridengehalte verder toeneemt.5
Hypothyreoïdie wordt klassiek geassocieerd met een verhoogd plasma LDL-cholesterol, maar wordt soms ook in verband gebracht met hoge plasma-triglyceriden. Het verhoogde plasma LDL-cholesterol bij hypothyreoïdie is te wijten aan een verminderde expressie van LDL-receptoren, wat resulteert in een verminderde klaring van LDL.6 Verhoogde triglyceriden bij hypothyreoïdie zijn te wijten aan een verminderde lipoproteïnelipaseactiviteit.7
Verdenk primaire (familiale) hyperlipidemie (TABEL 2) als bloedtestresultaten aandoeningen zoals diabetes of hypothyreoïdie uitsluiten, en overmatig alcoholgebruik en medicijngebruik zijn uitgesloten. Sommige genetische oorzaken van hyperchylomicronemie zijn zeldzaam en omvatten familiale lipoproteïne lipase deficiëntie en apoproteïne C-II deficiëntie. De differentiële diagnose van gemengde hyperlipidemie omvat ook familiaire gecombineerde hyperlipidemie (FCHL), familiaire dysbetalipoproteïnemie, en familiaire hypertriglyceridemie.
FCHL kan moeilijk te onderscheiden zijn van dyslipidemie van het metaboolsyndroom. Een dominant overervingspatroon geeft de voorkeur aan een diagnose van FCHL, terwijl omgevingsfactoren belangrijker zijn bij dyslipidemie van het metabool syndroom.8
TABLE 2
Primaire hyperlipidemie
| Genetische aandoening (Frederickson type) | Typische klinische bevindingen |
|---|---|
| Familiaire lipoproteïne lipase deficiëntie (type I) | Eruptieve xanthomen, hepatosplenomegalie, pancreatitis |
| Familiaire apoproteïne C-II-deficiëntie (type I) | Eruptieve xanthomen, hepatosplenomegalie, pancreatitis |
| Familiaire gecombineerde hyperlipidemie (type IIb) | Coronaire of perifere atherosclerose |
| Familiaire dysbetalipoproteïnemie (type III) | Palmaire en tuberculeuze xanthomen, coronaire of perifere atherosclerose |
| Familiaire hypertriglyceridemie (type IV of V) | Eruptieve xanthomen (type V) |
| Opgenomen van: Rader DJ, Hobbs HH. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2012.10 | |
Hoe het geval van mijn patiënt oploste
Het geval van mijn patiënt was consistent met secundaire dyslipidemie als gevolg van diabetes en het metabool syndroom. Maar patiënten met een triglyceridengehalte boven 2001,77 mg/dL hebben bijna altijd zowel een secundaire als een genetische vorm van hyperlipidemie.9 Mijn collega’s en ik vermoedden Fredrickson’s type V hyperlipoproteïnemie vanwege de hoge triglyceriden. Dit werd bevestigd toen de lipoproteïne elektroforese verlaagde alpha, verhoogde prebeta, en normale beta fracties en chylomicronemie liet zien.