Abstract
Inleiding. Controverses over de anatomie van de clitoris en de rol ervan in de vrouwelijke seksuele functie maken de reconstructieve chirurgie van de clitoris nog steeds zeer uitdagend. Wij evalueerden de rol van de anatomische kenmerken van de clitoris in de geslachtsveranderende chirurgie van vrouw naar man. Materiaal en Methoden. De studie omvatte 97 vrouwelijke transseksuelen, in de leeftijd van 18 tot 41 jaar, die een eenfasige metoidioplastie ondergingen tussen maart 2008 en januari 2013. De operatietechniek bestond uit vaginectomie, het losmaken van clitorale ligamenten en urethrale plaat, urethroplastie door een combinatie van buccale mucosa transplantaat en genitale flappen, en scrotoplastie met het inbrengen van testikelprothesen. Postoperatieve vragenlijsten werden gebruikt om het esthetische, functionele en seksuele resultaat te evalueren. Resultaten. De gemiddelde follow-up was 30 maanden. De gemiddelde lengte van de neophallus was 7 cm, vergeleken met een gemiddelde preoperatieve lengte van de hypertrofische clitoris van 3,3 cm. Complicaties traden op bij 27,84% van alle patiënten, meestal gerelateerd aan de urethroplastie. Het urineren tijdens het staan werd in alle gevallen bereikt. Geen van de patiënten had problemen met seksuele opwinding, masturbatie, of orgasmes. Conclusie. Nauwkeurige kennis van de anatomie, fysiologie en neurovasculaire voorziening van de clitoris is van cruciaal belang voor een succesvol resultaat van een geslachtsveranderende operatie van vrouw naar man. Onze benadering lijkt te zorgen voor algemene tevredenheid en een hoge kwaliteit van seksueel leven.
1. Inleiding
Doorheen de geschiedenis zijn er controverses geweest over de anatomie van de clitoris en de rol ervan in de vrouwelijke seksuele functie. De eerste uitgebreide evaluatie van de anatomie van de clitoris werd gerapporteerd door De Graaf in de 17de eeuw, gevolgd door de studie van Kobelt in de 19de eeuw. Onlangs hebben kadaverstudies en magnetische resonantie beeldvorming de exacte positie, structuur en innervatie van de menselijke clitoris kunnen verduidelijken. De clitoris wordt gedefinieerd als een sterk geïnnerveerde en vasculaire erectiele structuur, bestaande uit de eikel en de gepaarde erectiele lichamen – bollen, crura en corpora. De intieme relatie van deze erectiele weefsels met de distale urethra en de vagina wordt geacht een belangrijke rol te spelen in de seksuele respons. Niettemin zijn er bepaalde aspecten van de innervatie, histologie en fysiologie van de clitoris die nog onduidelijk zijn, waardoor onze kennis van de correlatie tussen clitorale anatomie, seksuele functie en genitale chirurgie onvolledig is. Daarom vormt de reconstructieve chirurgie van de clitoris nog steeds een grote uitdaging voor de genitale chirurg, die veel verschillende procedures en technieken omvat. Totale amputatie van de clitoris was vroeger de enige behandeling voor patiënten met hypertrofie van de clitoris (stoornissen in de seksuele ontwikkeling, congenitale adrenale hyperplasie), waardoor vrouwelijke genitale verminking optrad. Om de sensatie te behouden en een beter esthetisch uitzicht te bereiken, zijn meer verfijnde technieken van recessie en reductie clitoroplastiek beschreven.
Transgenderisme van vrouw naar man is een andere indicatie voor reconstructieve chirurgie van de clitoris, waarbij het creëren van een neophallus uit een hormonaal hypertrofische clitoris een cruciale rol speelt. De principes van deze techniek, evenals de term “metoidioplastie”, werden geïntroduceerd door Lebovic en Laub . Verfijningen van de techniek werden daarna door andere auteurs beschreven. Hage presenteerde zijn ervaring met 32 vrouwelijke naar mannelijke transseksuelen, waarbij een kleine fallus werd verkregen, dat wil zeggen, nauwelijks in staat tot seksuele penetratie. Perovic en Djordjevic meldden hun metoidioplastietechniek, die gebaseerd is op herstel van de ernstigste vormen van hypospadie en intersekse. De belangrijkste doelen van de ingreep zijn het mannelijke uiterlijk van de genitaliën en urinelozing tijdens het staan, zonder afbreuk te doen aan de seksuele functie. Wij evalueerden de principes van metoidioplastie om het belang van clitorale anatomie in vrouwelijke naar mannelijke geslachtsveranderingschirurgie te bepalen.
2. Materiaal en Methoden
Tussen maart 2008 en januari 2013 ondergingen 97 vrouwelijke transseksuelen, in de leeftijd van 18-41 jaar (gemiddeld 29), een eenfasige metoidioplastie, in overeenstemming met de Standards of Care van de World Professional Association for Transgender Health . Na goedkeuring door het Institutioneel Ethisch Comité werd informed consent ondertekend door alle patiënten die aan de procedure deelnamen. De patiënten werden voorafgaand aan de operatie hormonaal behandeld en ondergingen hysterectomie en adnexectomie, hetzij vóór (63 gevallen) of gelijktijdig (34 gevallen) met de metoidioplastie. Om extra vergroting van de clitoris te bereiken, werd de patiënten geadviseerd om gedurende een periode van 3 maanden vóór de operatie tweemaal per dag dihydrotestosteron-gel te gebruiken, in combinatie met een vacuümapparaat, eveneens tweemaal per dag gedurende 30 minuten. De preoperatieve lengte van de hypertrofische clitoris varieerde van 2,5 cm tot 4 cm (gemiddeld 3,3 cm). (Figuren 1(a), 2(a), en 2(b)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Schematische weergave van de clitorale anatomie bij metoidioplastiek. (a) Ventraal aspect van hormonaal vergrote clitoris; de grote schaamlippen lijken op scrotums. (b) Clitorale lichamen zijn gebogen als gevolg van dorsale ligamenteuze ondersteuning en korte urethrale plaat. (c) Urethrale plaat is breed en aanhechtend, met zichtbare afbakening tot de kleine schaamlippen. (d) Urethroplastie-buccale mucosa transplantaat, eerder gequilt, gecombineerd met goed gevasculariseerde labia minora flap. (e) De flap wordt samengevoegd met het buccale slijmvlies transplantaat om de neourethra te creëren. (f) Het uiteindelijke uiterlijk van de neophallus.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Preoperatieve verschijning van het genitale gebied. (a) Ventraal aspect. Clitorislichaam en eikel zijn hormonaal vergroot. Labia majora lijken op scrotums. (b) Lateraal aspect van hypertrofische clitoris. (c) Brede urethrale plaat tussen de eikel en de inheemse urethrale opening.
2.1. Operatieve techniek
De huidige operatieve procedure omvat de volgende stappen: vaginectomie, losmaken van clitorale ligamenten en urethrale plaat, rechttrekken en verlengen van de clitoris, urethroplastie door het combineren van buccale mucosa transplantaat en genitale flappen, en scrotoplastie met het inbrengen van testikelprothesen. Vaginectomie wordt uitgevoerd door totale verwijdering van het vaginale slijmvlies (colpocleisis), met uitzondering van het deel van de voorste vaginale wand in de buurt van de urethra, dat wordt gebruikt voor de verlenging van de urethra. De incisie wordt omtreks gemaakt tussen de binnenste en buitenste lagen van de clitorisvoorhuid en wordt voortgezet rond de urethrale plaat en de eigenlijke urethra. Na het losmaken worden de ligamenten van de clitoris volledig ontleed om de clitoris naar voren te brengen. De ligamenteuze ondersteuning van de clitoris-suspensoriale ligamenten bestaat uit oppervlakkige en diepe componenten. Deze componenten zijn multiplanair en houden het clitorislichaam gebogen. De belangrijkste rol ervan is dan ook te voorkomen dat de clitoris recht komt te staan, terwijl de stabiliteit tijdens de seksuele activiteit behouden blijft (figuur 1(b)). Extra kromming is te wijten aan de korte, onontwikkelde, brede urethrale plaat, die ventraal aan de clitorislichamen kleeft (figuren 1(c) en 2(c)). Om de clitoris zoveel mogelijk recht te trekken en te verlengen, moeten de ligamenteuze componenten volledig worden losgemaakt en moet ook de urethrale plaat worden gesplitst (figuur 3). Voorzichtigheid is geboden om letsel van de neurovasculaire structuren tijdens deze manoeuvre te voorkomen. De gepaarde clitorale neurovasculaire bundel is afkomstig van de pudendal neurovasculaire bundel en stijgt op naar het bovenste deel van het clitorale lichaam waar de crura zich verenigen. De dorsale clitorale zenuwen gaan in grote vezels over in de diepe lagen van de eikel, zonder zichtbare distale takken die de top van de clitoris bereiken. Analoog aan de innervatie van de eikel is de innervatie van de glans clitoris indrukwekkend, vooral in het dorsale deel ervan.
Corpora met eikel zijn 8 cm lang na volledige deling van de clitorisbanden dorsaal en de korte urethrale plaat ventraal.
Ventraal wordt de brede en onontwikkelde urethrale plaat van de clitorale lichamen ontleed. Dit is noodzakelijk om verwonding van het spongiosale weefsel rond de urethrale plaat en overmatige bloeding te voorkomen, en ook om de bloedtoevoer naar de urethrale plaat te behouden. De dissectie omvat het bulbaire deel van de plaat rond de oorspronkelijke opening om een goede mobiliteit voor de urethrale reconstructie te verkrijgen. Aangezien de brede urethrale plaat altijd kort is en vastkleeft aan de corporale lichamen, waardoor de ventrale clitorale kromming ontstaat, wordt deze ter hoogte van de glanulaire corona doorgesneden. Hierdoor wordt de clitoris volledig rechtgetrokken en verlengd.
Het bulbaire deel van de urethra wordt gecreëerd door de flap die van de voorste vaginale wand is geoogst en het resterende deel van de verdeelde urethrale plaat samen te voegen. Aanvullende urethrale reconstructie wordt uitgevoerd met behulp van een buccale mucosa transplantaat en gevasculariseerde genitale huidlappen (figuren 1(d) en 1(e)). Het buccale mucosa transplantaat wordt met een standaardtechniek uit de binnenwang geoogst. Het transplantaat wordt gefixeerd en op de lichamen gequilt vanaf de geavanceerde urethrale meatus tot de top van de eikel. De urinebuis kan vervolgens worden bedekt met een flap van de kleine schaamlippen of een flap van de dorsale clitorale huid. Het binnenste deel van de kleine schaamlippen wordt ontleed om een flap met de juiste afmetingen te maken zonder los te komen van het buitenste schaamvlak. Dit zorgt voor een uitstekende vascularisatie van de flap (figuur 4(a)). De flap wordt zonder spanning samengevoegd met het buccale mucosa transplantaat, over een 12-14 Fr stent om de neourethra te creëren (figuur 4(b)). Het buitenoppervlak van de kleine schaamlippen bedekt vervolgens alle hechtlijnen, waardoor ventrale penishuid wordt gevormd. In het geval van slecht ontwikkelde kleine schaamlippen, wordt een goed gevasculariseerde longitudinale eilandlap geoogst van dorsale clitorale huid. De huidflap wordt ventraal getransponeerd door middel van een knoopsgatenmanoeuvre. De laterale randen van de huidflap en het buccale mucosa transplantaat worden aan elkaar gehecht met een éénlaagse lopende hechtdraad om de neourethra te vormen. Een overvloedig flap pedikel wordt lateraal gefixeerd om alle hechtlijnen van de neourethra te bedekken. De eikel wordt in twee parallelle lijnen ingesneden en beide eikelvleugels worden uitvoerig ontleed, zodat de eikel zonder spanning kan sluiten, waardoor een conische eikel ontstaat. Het penislichaam wordt gereconstrueerd met de resterende huid van de clitoris en de kleine schaamlippen. De grote schaamlippen worden gereconstrueerd om het scrotum te vormen. Siliconen testikelprothesen worden ingebracht via bilaterale incisies bovenaan de grote schaamlippen (figuren 1(f) en 5). Suprapubische urinedrainage werd in alle gevallen geplaatst en gedurende 3 weken in stand gehouden. De urethrale stent werd na 10 dagen verwijderd. Postoperatief gebruik van een vacuümpomp is noodzakelijk om retractie van de neophallus te voorkomen, te beginnen drie weken na de operatie.
(a)
(b)
(a)
(b)
Urethrale reconstructie. (a) Flap is geoogst van de linker labia minora, met behoud van vascularisatie. Voorafgaand wordt buccale mucosa graft gequilt aan de ventrale zijde van de corpora. (b) Flap wordt samengevoegd met buccale mucosa transplantaat om neourethra te creëren zonder spanning.
Afbeelding aan het einde van de operatie. De huid van de penis is gereconstrueerd met gebruikmaking van de resterende genitale huid. Twee testikelimplantaten ingebracht in scrotum gecreëerd uit beide labia majora.
Een postoperatief interview werd gebruikt voor evaluatie van esthetisch, functioneel en seksueel resultaat. De gestructureerde vragenlijst met bepaalde antwoordcategorieën was afgeleid van een gestructureerd interview (BVT, Biografische Vragenlijst voor Transseksuelen en Travestieten; Verschoor & Poortinga, 1988), met aanvullende zelfbedachte items met betrekking tot het algemene seksuele leven en de tevredenheid van de patiënten met het esthetische resultaat. Zelfontwikkelde items werden gemeten op een driepuntsschaal ((1) ontevreden; (2) gedeeltelijk tevreden; (3) volledig tevreden). Patiënten werden gevraagd naar algemene tevredenheid over het uiterlijk van hun nieuwe genitaliën en urinelozing tijdens het staan, evenals seksuele parameters: kwaliteit van erectie en erogene sensatie van de neophallus, seksuele opwinding, frequentie van masturbatie, orgasme tijdens masturbatie, geslachtsgemeenschap met partner, en algehele seksuele tevredenheid.
3. Resultaten
De follow-up varieerde tussen 13 maanden en 69 maanden (gemiddeld 30 maanden). De lengte van de neophallus varieerde van 5 cm tot 10,5 cm (gemiddeld 7 cm). Intraoperatief gemeten lengte van de gereconstrueerde urethra was van 9,5 cm tot 14 cm (gemiddeld 11 cm).
Complicaties traden op bij 27 patiënten (27,84%). Ze werden geclassificeerd als kleine complicaties, die niet-operatief konden worden behandeld, en als grote complicaties, die een aanvullende operatie vereisten. Kleine complicaties waren druppelen en sproeien tijdens het plassen en werden gemeld door 17 patiënten (17,53%). Deze verdwenen spontaan binnen 3 maanden na de operatie in alle gevallen. De belangrijkste complicaties hadden betrekking op de urethrale reconstructie en de testiculaire prothese. Er waren 2 urethrale stricturen (2%) en 6 fistels (6,18%) die 6 maanden later met succes werden gerepareerd door kleine chirurgische ingrepen. Normale mictie werd verkregen in al deze gevallen, zonder urineverlies. Testiculaire verplaatsing trad op bij 2 patiënten en werd gecorrigeerd door het vervangen en juist positioneren van de verplaatste prothese. Reconstructie van de mons pubis regio, neophallic huid, of scrotum, vanwege esthetisch uiterlijk, werd uitgevoerd bij 11 patiënten (11,34%).
Meerderheid van de patiënten (83,50%) waren volledig tevreden met het nieuwe uiterlijk van hun genitaliën, terwijl 87,63% algehele seksuele tevredenheid meldde (tabel 1). Er waren geen complicaties met betrekking tot de seksuele functie. Goede kwaliteit van erectie, seksuele opwinding, en volledig behoud van erogene sensatie werden gemeld door alle 97 patiënten, terwijl 70% van de patiënten altijd een orgasme ervoeren tijdens masturbatie. Bij 20 patiënten die melding maakten van geslachtsgemeenschap met partners, was de lengte van de neophallus onvoldoende voor volledige penetratie. Desondanks was de lengte van de neophallus geen beperkende factor voor het urineren tijdens het staan, hetgeen in alle gevallen werd bereikt. Bij 12 patiënten die aanvullend een augmentatie phalloplastie nodig hadden, werd een microvasculaire latissimus dorsi spierlap transfer uitgevoerd.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussie
De informatie over de menselijke clitoris varieerde in de loop der tijd, maar was tot voor kort over het algemeen overwegend ontoereikend. Naarmate onze kennis van de anatomie en de neurofysiologie in de afgelopen decennia verbeterde, veranderde de chirurgische reconstructie voor vele indicaties, om letsel aan neurovasculaire structuren te voorkomen, de gevoeligheid van de eikel te behouden, en een goed psychoseksueel en psychosociaal resultaat te bereiken.
Creatie van de neophallus is een van de meest uitdagende procedures in de geslachtsveranderende chirurgie van vrouw naar man. Metoidioplastie is ingesteld als een methode van keuze bij vrouwelijke naar mannelijke transseksuelen die de voorkeur geven aan het vermijden van complexe, multi-stage chirurgische creatie van een fallus van volwassen grootte. Het is een optie in gevallen waar de clitoris groot genoeg lijkt na een hormonale behandeling om een fallus te verkrijgen die de patiënt tevreden zal stellen. De belangrijkste wensen van de meeste patiënten zijn om geslachtsorganen te hebben die er mannelijk uitzien, om te kunnen urineren terwijl men staat, en om in staat te zijn om een normale seksuele relatie te hebben. Metoidioplastie is een éénfase-ingreep met een laag complicatiepercentage, waarbij postoperatief uiterlijk en urinelozing bij het opstaan de belangrijkste eindpunten zijn. Het grootste nadeel is dat er geen fallus wordt verkregen die lang genoeg is om penetratie mogelijk te maken, en alle patiënten moeten vóór de operatie met dit feit vertrouwd worden gemaakt. De belangrijkste doelstellingen zijn het rechtzetten en verlengen van de clitoris, en de reconstructie van de urinebuis. Een goed begrip van de vrouwelijke genitale anatomie en seksualiteit is noodzakelijk voor een succesvol resultaat.
Anatomische achtergrond voor het creëren van de neophallus uit clitoris werd vastgesteld door gerapporteerde overeenkomsten in de embryologie, anatomie, en functie van de mannelijke en vrouwelijke genitaliën. Toesca et al. meldden dat de corpora cavernosa van de clitoris in essentie gelijk zijn aan die van de penis, behalve dat er geen subalbugineale laag is tussen de tunica albuginea en het erectiele weefsel. Bijgevolg kan de clitoris tumescent worden, maar niet stijf in erectie zoals de penis. Bij seksuele opwinding wordt de clitoris eerder opgezwollen dan echt stijf zoals de penis; dit feit heeft echter geen cruciale invloed op de seksuele functie.
Anatomische analogie tussen foetale clitoris en penis werd ook waargenomen door Baskin et al. die anatomische dissectie van de clitoris rapporteerden en de invloed ervan op reductie clitoroplastiek. De positie van de zenuwen, op 11 uur en op 1 uur langs de schacht van de clitoris en eikel, werd aangetoond. De afwezigheid van zenuwen op 12 uur en de laagste zenuwdichtheid op het ventrale aspect van de eikel werden benadrukt, evenals de overvloedige innervatie van het bovenste en dorsale deel van de eikel clitoris. Vaze et al. voerden studies uit op 6 volwassen kadavers, waarbij het verloop van de dorsale zenuw van de clitoris werd bepaald. De bevindingen waren vergelijkbaar met die van Baskin et al. maar de precieze functie van de dorsale clitoriszenuw bleef onzeker. Er wordt aangenomen dat het een zuivere gevoelszenuw is, waardoor zijn rol in de seksuele functie onduidelijk is. Het is echter belangrijk om enig iatrogeen letsel aan de clitorale zenuwen te vermijden tijdens de metoidioplastie. Men moet bijzonder voorzichtig zijn bij het losmaken van de clitorale ligamenten om volledige innervatie en sensatie te behouden. Rees et al. vergemakkelijkten deze manoeuvre door een gedetailleerde beschrijving te geven van de anatomie van de ligamenteuze ondersteuning van de clitoris in hun cadaver dissectie studie. Als belangrijkste bevinding beschreven zij het opschortende ligament van de clitoris, met zijn oppervlakkige en diepe componenten, dat in alle specimens werd waargenomen. De oppervlakkige component strekt zich uit van de diepe fascie van het schaambeen en hecht het schaambeen aan het clitorislichaam, over de hele lengte van de clitoris, en gaat over in de grote schaamlippen aan de mediale zijde. Het is een dikke, vezelige en vettige structuur, 7-8 cm breed. De diepe component is vezelig en stijf en hecht het clitorislichaam en de bollen aan de symfyse van de schaamstreek. Het lijkt eerder vezelig dan vezelig, tot 1 cm dik. Het losmaken van beide componenten van het opschortende ligament, met dissectie van de korte urethrale plaat, is de cruciale stap in het rechttrekken en verlengen van de clitoris om een neophallus bij vrouwelijke transseksuelen te creëren. De lengte van de neophallus bij onze patiënten varieerde van 5 cm tot 10,5 cm (gemiddeld 7 cm), vergeleken met de preoperatieve lengte van de hypertrofische clitoris, die varieerde van 2,5 cm tot 4 cm (gemiddeld 3,3 cm).
Reconstructie van de urethra die urinelozing in staande positie mogelijk maakt, blijft een van de belangrijkste doelen van metoidioplastiek. Op zoek naar betere oplossingen, hebben Djordjevic en Bizic reeds het gelijktijdige gebruik van buccale mucosa transplantaat en labia minora flap gerapporteerd, als een één-fase procedure, met een succesvol resultaat. In deze studie rapporteren wij kleine complicaties bij 17,53% van alle patiënten, in de vorm van dribbelen en sproeien tijdens het urineren. De belangrijkste complicaties waren urethrale strictuur en fistel, in respectievelijk 2% en 6,18% van de gevallen. Het urineren tijdens het staan werd in alle gevallen gemeld. Ook waren alle patiënten tevreden met het nieuwe mannelijke uiterlijk van hun genitaliën. In sommige gevallen vormden de singelbanden en het weefsel rond de penisbasis een probleem voor het staande urineren, wat chirurgische correctie vereiste.
Behoud van de seksuele functie is een absolute voorwaarde voor een succesvol resultaat van geslachtsveranderende chirurgie. Bepaalde aspecten van de anatomie en de neurofysiologie van de clitoris, evenals de precieze rol ervan in de vrouwelijke seksualiteit, worden nog onderzocht. O’Connell et al. evalueerden de relatie tussen de clitoris, de urethra en de vagina. Cadaver dissectie en MRI studies hebben geleid tot een beter begrip van de bruto anatomie van de urethra en het omliggende erectiele weefsel. Er wordt aangenomen dat de integrale relatie tussen de clitoris en de distale urethra en vagina verantwoordelijk is voor het vrouwelijk orgasme, waardoor deze cluster van weefsels (clitoris, distale urethra, en distale vagina) een speciale entiteit is met een belangrijke rol in de vrouwelijke seksuele respons. Toch heeft de studie van Oakley et al. de hoogste concentratie van kleine zenuwen in het slijmvliesoppervlak van de eikel vastgesteld, in vergelijking met een kleiner aantal zenuwvezels in de huid over het clitoris-urethraal complex, wat de rol van de eikel clitoris in de seksuele functie benadrukt. Over het algemeen worden de clitoris eikel en clitoris-urethraal complex met distale vagina benadrukt als fundamenten van de vrouwelijke seksuele functie.
Er zijn recente studies over psychosociale en psychoseksuele uitkomst van geslachtsverandering procedures, maar de beschikbare literatuur mist evidence-based studies, met inbegrip van lange termijn followup. Het is algemeen aanvaard dat er een grotere seksuele bevrediging is na de transitie. De goede genitale gevoeligheid wordt verklaard door de vooruitgang en de verfijning van de chirurgische technieken . De Cuypere et al. evalueerden de seksuele en lichamelijke gezondheid na geslachtsveranderende chirurgie, met een gemiddelde follow-up van 6,2 jaar bij vrouwelijke naar mannelijke transseksuelen. Zij stelden een verbetering vast van vele parameters van het seksuele leven na de vrouw-naar-man transitie. Seksuele tevredenheid met een partner na de operatie werd gemeld door 81,9% van de patiënten, vergeleken met 50% vóór de operatie. De orgasmefrequentie nam toe van 45,5% tot 77,8%, frequente seksuele opwinding nam toe van 40% tot 60,9%, en frequente masturbatie nam toe van 20% tot 78,3% van de deelnemers. Algemene seksuele tevredenheid werd gerapporteerd in 76,2% van de gevallen, met 19% van de ontevreden patiënten. Sommige van deze veranderingen kunnen worden toegeschreven aan de invloed van mannelijke hormonen op seksueel gedrag en libido, zoals gerapporteerd. In onze serie is algemene seksuele bevrediging gedocumenteerd in 87,6% van de gevallen, orgasme bij masturberen is gedocumenteerd in 70%, en erectie van de neophallus en seksuele opwinding is gedocumenteerd in 100%. Hage en van Turnhout rapporteerden lange-termijn resultaten van metoidioplastie bij 70 patiënten. Slechts 8 patiënten hadden een ongestoord postoperatief verloop, waarbij de meeste complicaties verband hielden met de urethroplastie -urethrale fistels en strictuur. Bij 17 van de 70 patiënten werd in een later stadium een aanvullende phalloplastie met vrije flappen uitgevoerd. Op basis van hun onderzoek is metoidioplastie nog steeds de voorkeursmethode voor vrouw-naar-man transseksuelen die niet zeker weten of zij falloplastie nodig hebben op het moment van transitie.
Bij het uitvoeren van metoidioplastie is adequaat behoud van seksueel verwante weefsels noodzakelijk. Urethroplastiek en clitorisverlenging en -reconstructie blijken, indien uitgevoerd door ervaren deskundigen, de seksuele functie in het geheel niet in gevaar te brengen. In onze studie werd volledige tevredenheid over de kwaliteit van de erectie en het gevoel van de neophallus gemeld door alle patiënten. Geen van de patiënten had problemen of moeilijkheden met seksuele opwinding, masturbatie, of orgasmen. Toch ontbreken lange termijn analyses over psychoseksuele en psychosociale uitkomsten van metoidioplastiek.
5. Conclusie
Nauwkeurige kennis van de clitorale anatomie, relaties en neurovasculaire toevoer is van cruciaal belang voor het bereiken van een succesvol resultaat bij clitorale reconstructieve chirurgie, zonder afbreuk te doen aan de seksuele functie. Metoidioplastie is het creëren van een neophallus uit hormonaal hypertrofische clitoris bij vrouwelijk naar mannelijk transseksuelen. Recente cadaver en MRI studies van de anatomie van de clitoris onthulden nieuwe kenmerken van histologische structuren en de relatie tussen de clitoris, urethra, en vagina, evenals de anatomie van de neurovasculaire voorziening. Deze bevindingen, gecombineerd met onze eerdere observaties, benadrukten enkele aspecten van de metoidioplastie. Het losmaken van alle anatomische lagen van de ophangbanden, gevolgd door een nauwkeurige dissectie van de korte urethrale plaat, is noodzakelijk voor een volledige rechtzetting en verlenging van de clitoris. Het behoud van de neurovasculaire toevoer, evenals het dorsale aspect van de eikel, tijdens de dissectie is essentieel voor het behoud van de seksuele functie. Een adequate postoperatieve seksuele functie wordt door de meerderheid van de patiënten gemeld. Echter, analyse van de lange termijn psychoseksuele en psychosociale uitkomst van metoidioplastiek is noodzakelijk voor een volledige evaluatie.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.