ANXIETY AND STRESS DISORDERS
April is Sexual Assault Awareness Month. En terwijl onze samenleving zich terdege bewust is van vrouwelijke slachtoffers, worden mannelijke slachtoffers van seksueel geweld vaak vergeten of verwaarloosd als gevolg van schaamte, stigmatisering en dergelijke. Sommigen vinden het misschien verrassend dat minstens 1 op 6 jongens seksueel misbruikt wordt voor hun 18de verjaardag.1 Dit aantal stijgt tot 1 op 4 mannen die ongewenste seksuele handelingen meemaken tijdens hun leven.2 Om deze cijfers te begrijpen, stel je een groot college football stadion voor met 100.000 zitplaatsen. Als het publiek uitsluitend uit mannen bestaat, betekent dit dat minstens 25.000 mannen seksueel misbruikt zijn of zullen worden. Dat aantal is onthutsend.
Het publiek en sommige zorgverleners kunnen de woorden mannen en seksueel geweld horen en er automatisch van uitgaan dat mannen de daders zijn. Op de een of andere manier is het moeilijk om mannen als doelwit van seksueel geweld te zien. De waarheid is dat het voor de meeste mannen moeilijk is om zichzelf te zien als slachtoffer of als iemand die misbruikt is. Dat is een van de redenen waarom we de mannen met wie we werken aanmoedigen om zichzelf als overlevenden te zien – een kleine maar belangrijke verandering in taalgebruik die veerkracht en empowerment impliceert.
Trauma bij mannen
Casusvignet
“Bill” is 45 jaar oud. Hij is 20 jaar getrouwd en zijn vrouw en hij hebben twee kinderen. Bill zegt dat hij en zijn vrouw emotioneel niet meer intiem zijn, en hij vindt het moeilijk om met zijn vrouw te praten, aanhankelijk te zijn, en valt vaak in slaap als zijn vrouw tegen hem praat. Bill werkt als supervisor in de detailhandel; hij merkt dat hij moeite heeft om een baan langer dan een jaar vast te houden, vaak als gevolg van boze uitbarstingen en prikkelbaarheid die moeilijk onder controle te houden zijn.
Op de directe vraag of hij traumatische gebeurtenissen in zijn leven heeft meegemaakt, meldt hij er geen. Bij het beantwoorden van aanvullende intakevragen merkte hij op dat er “rare dingen” waren gebeurd toen hij 14 jaar oud was, toen zijn buurman hem op ongepaste wijze aanraakte.
Hoe en waarom is het voor mannen zo moeilijk om dit soort trauma’s en de daaropvolgende psychische problemen te herkennen en te erkennen, en hoe kunnen we hen helpen?
Traumatische gebeurtenissen komen vrij vaak voor in de algemene bevolking, maar de meeste mensen hebben er geen langdurige negatieve gevolgen voor hun geestelijke gezondheid aan overgehouden. Bij sommige traumatische gebeurtenissen is er echter sprake van een hogere incidentie van geestelijke gezondheidsproblemen. Seksuele trauma’s zijn in vergelijking met andere traumatische ervaringen zeer ingrijpend. De kans op negatieve gevolgen is bij seksueel misbruik veel groter dan bij de meeste andere traumatische gebeurtenissen. Personen die seksueel misbruik of aanranding hebben meegemaakt lopen risico op een breed scala aan medische, psychologische, gedragsmatige en seksuele stoornissen.
Mannen die seksueel misbruik en aanranding hebben meegemaakt, kunnen zeer prominente psychologische symptomen hebben die niet gemakkelijk te vangen zijn in één psychiatrische diagnose. Mannen die seksueel zijn misbruikt, hebben bijvoorbeeld vaak emmers vol ziedende woede. Deze laat hen nooit los, maar komt vooral naar buiten wanneer zij zich bedreigd of verraden voelen. Een ander voorbeeld zijn problemen met seksueel functioneren, zoals weinig zin in seks of erectieproblemen, die niet alleen het gevoel van eigenwaarde en het gevoel van mannelijkheid aantasten, maar ook interfereren met intieme relaties. Ze kunnen zich ook niet in staat voelen om liefde of geluk te geven of te voelen, effecten die doorwerken in elk aspect van hun leven.
Mannen die seksueel zijn misbruikt, kunnen zich zorgen maken over hun mannelijkheid en hun seksuele geaardheid; ze worstelen intens met schaamte en zelfverwijt.3 Ze hebben minder kans om seksueel misbruik te melden, om ervaringen die ze hebben gehad als misbruik te identificeren, en om steun of formele behandeling voor deze ervaringen te zoeken.4-6
Boys en mannen zijn gesocialiseerd om zichzelf te zien als sterk, stoer, en zelfvoorzienend. Het erkennen van gevoelens en het onthullen van kwetsbaarheden zijn in sommige opzichten tegenstrijdig met de traditionele mannelijke rollen. Mannen dragen ook vaak een dikke mantel van schaamte, omdat ze de schuld hebben geïnternaliseerd. Als ze er toch voor uitkomen, worden ze vaak geconfronteerd met ongeloof, zoals “Dat is onmogelijk. Een man kan niet verkracht worden.” Of ze worden geconfronteerd met ontkenning en slachtofferblaming zoals: “Hoe kon je dat laten gebeuren?”
Barrières voor behandeling
Alle soorten mythes over verkrachting bij mannen zijn verantwoordelijk voor het vertraagd zoeken naar behandeling en het in stand houden van stigmatisering (tabel 1). De meest prominente barrières voor het ontvangen van geestelijke gezondheidszorg bij volwassen overlevenden van trauma’s zijn bezorgdheid over stigmatisering, schaamte en afwijzing, lage geestelijke gezondheidsvaardigheden, gebrek aan kennis en twijfels over de behandeling, angst voor negatieve sociale gevolgen en beperkte middelen.7 Overlevenden van mannen vertellen meestal pas na 20 tot 25 jaar over hun verleden van seksueel misbruik en aanranding.8 Ze kunnen het verband tussen seksueel misbruik en latere geestelijke gezondheidsproblemen ontkennen, minimaliseren of niet zien. Soms dissociëren ze en registreren of herinneren ze zich niet volledig wat er gebeurd is.
Omdat veel patiënten niet helemaal openhartig zijn over hun geschiedenis, moeten patiënten altijd gevraagd worden naar blootstelling aan traumatische gebeurtenissen, inclusief seksueel misbruik. Het is ook belangrijk om bevestiging te geven van het optreden van de ervaring en de patiënt te helpen het verband te begrijpen tussen het trauma en de daaruit voortvloeiende moeilijkheden.
Het ondersteunen van mannelijke overlevenden
Het is belangrijk om mannelijke overlevenden een veilige plaats te bieden waar ze worden geloofd en geaccepteerd. Veel mannelijke overlevers met wie we in de loop der jaren hebben gewerkt, vertellen ons dat het hebben van iemand die luisterde en de geldigheid van hun verhaal niet in twijfel trok, van het grootste belang was voor hun genezing.
De therapeutische alliantie is voorspellend voor, of geassocieerd met, een vermindering van verschillende symptomen.9 Het is echter niet genoeg om een aardige, zorgzame, niet-oordelende therapeut te hebben. Een geestelijk verzorger die werkt met mannelijke overlevenden van seksueel misbruik moet de kennis en vaardigheden hebben om patiënten die misbruikt zijn te begrijpen en te helpen. Sommige goedbedoelende hulpverleners kunnen hun mannelijke patiënten bijvoorbeeld ontmoedigen om over hun traumatische ervaringen te praten. Ze kunnen ten onrechte denken dat praten over zulke ervaringen de doos van Pandora zal openen of ze kunnen zich zelf ongemakkelijk voelen bij het horen van details over het misbruik.
Hoewel het ook verontrustend kan zijn voor de patiënt, is het doorwerken van het traumaverhaal op een procesgerichte of meer geformaliseerde op exposure gebaseerde manier enorm nuttig. Veel patiënten vertellen ons dat hoe meer ze erover praten, hoe minder impact het misbruik op hen heeft. En die discussies over de traumatische gebeurtenis, inclusief details hoe grafisch ook, kunnen overlevenden in staat stellen om te begrijpen en te verwerken wat er is gebeurd.
We hebben ook gewerkt met mannelijke overlevenden die ons hebben verteld dat hun therapeut ongepast voyeuristisch leek, expliciete details wilde over het misbruik en opgewonden en gretig leek om meer te horen, wat aanvoelde als helemaal opnieuw misbruikt worden. Anderen vertelden ons dat therapeuten grimasden van afschuw of pijn of dat ze niet in staat waren om de verhalen van de patiënten te horen, wat allemaal schaamte en stilzwijgen in stand houdt.
Nadat ze de pijn van hun traumatische ervaringen onthulden, werden sommige overlevenden geconfronteerd met ongevoelige, onnauwkeurige, slachtoffer-blamerende en afwijzende reacties. Een patiënt vertelde ons dat toen hij zijn therapeut vertelde dat hij moest praten over het seksueel misbruik dat hij had meegemaakt, de reactie was: “Ik hoop dat je niet een van die homoseksuelen bent die mijn tijd gaat verspillen door me te vertellen over ingebeeld seksueel misbruik.” Door het versterken van de overtuiging van de patiënt dat hij een ernstig gebrekkig mens was, weerhield het commentaar hem ervan jarenlang hulp te zoeken.
Behandelingen voor volwassenen
Er zijn talrijke richtlijnen die aanbevelingen doen voor psychologische en farmacologische behandelingen voor posttraumatische stressstoornis bij volwassenen (tabel 2).10,11 De richtlijnen van de American Psychiatric Association bevelen sterk het gebruik aan van cognitieve gedragstherapie, cognitieve verwerkingstherapie, cognitieve therapie, en langdurige blootstellingstherapie als onderdeel van de behandeling. Het gebruik van korte eclectische psychotherapie, eye movement desensitization and reprocessing, en narratieve exposure therapie, evenals farmacotherapie met fluoxetine, paroxetine, sertraline, en venlafaxine worden voorwaardelijk aanbevolen voor deze patiëntenpopulatie.12
De richtlijnen doen geen aanbevelingen voor eerstelijnsbehandeling-psychotherapie eerst of in plaats van medicatie-omdat er onvoldoende bewijs is. De toekenning van een sterke aanbeveling is voornamelijk gebaseerd op een harm-to-benefit analyse, waarbij meer voordelen worden gezien als gevolg van psychologische behandelingen voor deze patiënten.
In een meta-analyse van PTSS-behandeling voor volwassenen werden traumagerichte psychotherapieën vergeleken met selectieve serotonineheropnameremmers of serotonine- en noradrenalineheropnameremmers.13 Slechts vier studies voldeden aan de inclusiecriteria; twee daarvan werden geacht een hoog risico op bias te hebben. De onbevooroordeelde studies toonden geen verschil in PTSS symptoomreductie maar hadden brede betrouwbaarheidsintervallen. De auteurs concludeerden dat er onvoldoende bewijs is om te bepalen of medicatie of traumagerichte psychotherapieën effectiever zijn voor het verminderen van PTSS-symptomen.
Richtlijnen zijn bedoeld om de besluitvorming over behandeling te vereenvoudigen en als zodanig zijn ze niet rigide. Hoewel we verschillende effectieve psychotherapieën en farmacotherapieën voor PTSS prijzen, is het mogelijk dat mannelijke overlevenden weigeren deel te nemen of afhaken voordat ze de therapie hebben voltooid. Bovendien is het mogelijk dat zij wel aan deze therapieën deelnemen, maar niet het volledige voordeel ervan ervaren en dus voortdurende zorg nodig hebben. Bijvoorbeeld, in een studie van overlevenden van interpersoonlijke aanranding die een evidence-based psychotherapie voor PTSS kregen, vertoonden vrouwen een snellere vooruitgang op globale schuld, schuldgevoelens, woede/kwetsbaarheid en dissociatie in vergelijking met mannen.14
Gedeelde besluitvorming die rekening houdt met de waarden en voorkeuren van patiënten is essentieel, net als de afweging van voordelen en nadelen van elke interventie. Voorlichting aan traumaslachtoffers maakt gedeelde besluitvorming ook mogelijk. Daarom moeten artsen bereid zijn om informatie te geven over evidence-based opties. Ze moeten ook vaardigheden aanleren om ermee om te gaan en daarbij gevoelig zijn voor culturele en socio-demografische verschillen.
Casusvignet (vervolg)
Wat zijn de behandelingsmogelijkheden van Bill? Tijdens Bills afspraak moeten de clinici zijn behandelingsvoorkeuren achterhalen en vragen naar zijn huidige functioneren. Zorg er volgens een driefasenmodel voor dat Bill veilig en stabiel is en dat hij gezonde copingvaardigheden gebruikt, voordat hij begint met traumaverwerking. Begin met het geven van psycho-educatie over beschikbare behandelingen specifiek voor traumaverwerking (bijv. langdurige blootstelling en cognitieve verwerkingstherapie), evenals behandelingen die traumageïnformeerd zijn maar niet traumagericht (bijv. cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie) die Bill zouden kunnen helpen met zijn impulsiviteit en boosheid. Aangezien woede een symptoom van depressie kan zijn, kunt u Bill laten weten dat een SSRI (bijv. fluoxetine, paroxetine, sertraline en venlafaxine) een nuttige aanvulling op de psychotherapie zou zijn.
Conclusies
De kenmerken van het misbruik en de reacties van mannelijke overlevenden kunnen verschillend zijn, wat van invloed kan zijn op de beoordeling en behandeling. Het kan bijvoorbeeld gaan om een eenmalig geval van penetratie door meerdere daders (d.w.z. een groepsverkrachting die plaatsvindt terwijl een man een jongvolwassene is die in het leger of in een broederschap dient) of het kan gaan om het vakkundig versieren van een jongen door een oudere en bedrieglijk bewonderenswaardige figuur zoals een priester, coach of leraar.
Het is natuurlijk mogelijk dat sommige mannen die seksueel misbruik of aanranding hebben meegemaakt, geen significante geestelijke gezondheidsproblemen hebben of op eigen kracht herstellen zonder professionele tussenkomst. Evenzo kunnen sommige mannelijke overlevenden moeilijkheden hebben die gedurende hun hele leven aanzwellen en afnemen, en bijzonder sterk worden bij bepaalde triggers (bijv. geuren) of tijdens bepaalde perioden van het jaar (bijv. de verjaardag van het misbruik). Anderen, vooral degenen met een ernstige en langdurige misbruikgeschiedenis, kunnen meer diepgaande of langdurige problemen ervaren.
Sommige patiënten kunnen de voorkeur geven aan een steungroep in plaats van één-op-één counseling.15 Peer-based ondersteuning laat overlevenden weten dat ze niet alleen zijn en verwijdert het element van een machtshiërarchie of oordeel. Ongeacht hun keuze voor behandeling, is het onze hoop dat overlevenden hun traumatische ervaring kunnen verwerken en een gezond en zinvol leven kunnen leiden.
Disclosures:
Dr Cook is universitair hoofddocent, Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, CT; Dr Ellis is assistent-directeur, Nova Southeastern University Trauma Resolution and Integration Program, Fort Lauderdale, FL. De auteurs melden geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.
1. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. Long-term consequences of childhood sexual abuse by gender of victim. Am J Prev Med. 2005;28:430-438.
2. Smith SG, Chen J, Basile KC, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010-2012 State Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.
3. O’Brien C, Keith J, Shoemaker L. Don’t tell: military culture and male rape. Psychol Serv. 2015;12:357-365.
4. Sorsoli L, Grossman FK, Kia-Keating M. “I keep that hush-hush”: male survivors of sexual abuse and the challenges of disclosure. J Couns Psychol. 2008;55:333-345.
5. Artime TM, McCallum EB, Peterson ZD. De erkenning door mannen van hun ervaringen met seksueel slachtofferschap. Psychol Men Masc. 2014;15:313-323.
6. Monk-Turner E, Light D. Seksueel geweld en verkrachting door mannen: wie zoekt er counseling? Sex Abuse. 2010;22:255-265.
7. Kantor V, Knefel M, Lueger-Schuster B. Perceived barriers and facilitators of mental health service utilization in adult trauma survivors: a systematic review. Clin Psychol Rev. 2017;52:52-68.
8. Easton SD. Disclosure of child sexual abuse among adult male survivors. Clin Soc Work J. 2013;41:344-355.
9. Ellis AE, Simiola V, Brown L, et al. The role of evidence-based therapy relationships on treatment outcome for adults with trauma: a systematic review. J Trauma Dissoc. 2018;19:185-213.
10. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder; 2004.
11. Department of Veterans Affairs & Ministerie van Defensie. VA/DoD Clinical Practice Guideline voor de behandeling van posttraumatische stress en acute stressstoornis (versie 3.0). Washington, DC: Authors; 2017.
12. Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults, American Psychological Association. Samenvatting van de Clinical Practice Guideline for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults. Am Psychol. 2019;74:596-607.
13. Sonis J, Kok JM. Medicatie versus traumagerichte psychotherapie voor volwassenen met een posttraumatische stressstoornis: een systematische review en meta-analyse. Psychiatry Res. 2019;282:112637.
14. Galovski TE, Blain LM, Chappuis C, Fletcher T. Sekseverschillen in herstel van PTSS bij mannelijke en vrouwelijke overlevenden van interpersoonlijke aanranding. Behav Res Ther. 2013;51:247-255.
15. Cook JM, Anderson C, Simiola V, Ellis AE. Top tien vragen die mannelijke overlevenden van seksueel misbruik willen weten van onderzoek in de gezondheidszorg. J Aggress Maltreat Trauma. 2018;27:867-882.