Complicaties bij myocardinfarct

Myocardinfarct (MI) is meestal het gevolg van trombose in een kransslagader, veroorzaakt door het scheuren of barsten van een atheromateuze plaque. Bloedplaatjes en fibrine worden afgezet op de beschadigde plaque, wat leidt tot de vorming van een klonter en de afsluiting van de slagader. Dit artikel geeft een overzicht van de meest voorkomende complicaties van een hartinfarct.

Stoornissen van tempo, ritme en geleiding

Dysritmestoornissen komen vaker voor dan enige andere MI-complicatie, waarbij de incidentie van een of andere stoornis bijna 100% bedraagt. Hoewel deze levensbedreigend kunnen zijn, hebben veel patiënten slechts last van zichzelf beperkende hartritmestoornissen met minimale hemodynamische gevolgen. Patiënten met een MI worden gewoonlijk opgenomen in een coronaire zorgafdeling waar een behandeling kan worden gestart voor hartritmestoornissen die hemodynamische problemen veroorzaken of kunnen veroorzaken, of voor voorlopers van een hartstilstand.

Raditioneel worden hartritmestoornissen geclassificeerd als vroeg of laat in relatie tot de cardiale gebeurtenis. Vroege hartritmestoornissen, die zich binnen de eerste 24-48 uur voordoen, zijn het gevolg van myocardischemie en houden geen verband met de omvang van het MI. Het is onwaarschijnlijk dat de ritmestoornis zich herhaalt en als dat toch gebeurt, is de prognose niet ongunstig.

Late ritmestoornissen treden op na 48 uur en weerspiegelen de omvang van de schade aan de ventrikels. Ze zullen waarschijnlijk terugkomen en wijzen op een ongunstige prognose. Vanuit een verpleegkundig perspectief moet de aandacht worden gericht op het identificeren en verlichten van de oorzaak van de hartritmestoornis, zoals pijn, angst, hypoxie, acidose of elektrolytenonevenwichtigheid. Hartritmestoornissen die optreden nadat het MI zich volledig heeft ontwikkeld, zijn eerder secundair aan andere complicaties, zoals ventrikelaneurysma of hartfalen, die hieronder worden besproken.

Cardiogene shock

De term cardiogene shock wordt gebruikt om een complex syndroom te beschrijven dat gepaard gaat met een ontoereikende perfusie van vitale organen – met name de hersenen, de nieren en het hart. Het komt voor bij 15 procent van de MI-patiënten en 90 procent van hen zal sterven, ondanks de recente vooruitgang in de therapie. Patiënten met een voorste MI of bij wie meer dan 40% van het functionele myocard verloren is gegaan, lopen het grootste risico. De meeste sterfgevallen doen zich voor binnen de eerste 24 uur, hoewel een klein aantal patiënten meer dan zeven dagen later kan overlijden.

Cardiogene shock wordt veroorzaakt door massale onomkeerbare schade aan het myocard, zodat een vroege behandeling van hartritmestoornissen de ontwikkeling ervan kan voorkomen. Maatregelen om de omvang van het MI te beperken, zoals vroegtijdige trombolyse en bètablokkers, kunnen nuttig zijn (DoH, 2000).

Verpleegkundig beheer omvat het verminderen van de zuurstofbehoefte van het reeds aangetaste myocard, het voorkomen van infarctuitbreiding en het handhaven van de perfusie naar de vitale organen. De patiënt met cardiogene shock ziet er koud, zweterig en cyanose uit met een snelle, oppervlakkige ademhaling, hypotensie en tachycardie. Veranderingen in de mentale toestand van de patiënt zijn meestal aanwezig en weerspiegelen een slechte cerebrale perfusie – deze veranderingen omvatten prikkelbaarheid en rusteloosheid en kunnen leiden tot coma. Naast lichamelijke verzorging moet de verpleegkundige ook psychologische steun bieden. Sommige patiënten zullen zich realiseren dat zij waarschijnlijk niet zullen herstellen, en zorgvuldige en fijngevoelige verpleegkundige behandeling moet ervoor zorgen dat de laatste uren van de patiënt worden doorgebracht in comfort met hun familie.

Cardiale ruptuur

Na aritmieën en cardiogene shock, is ruptuur de meest voorkomende doodsoorzaak na een acuut MI. Hartruptuur compliceert 10 procent van de acute MI’s en treedt op in de genezingsfase na ongeveer vijf tot negen dagen. Sedert de invoering van trombolytische therapie lijkt het maximale risico echter te zijn verschoven naar de eerste 24 uur (Jowett en Thompson, 1995). Er zijn pogingen ondernomen om het risico te verminderen door vroegtijdige behandeling met bètablokkers (DoH, 2000). Het risico lijkt hoger te zijn bij hypertensie of een uitgebreid MI, en het komt vier keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De meest voorkomende plaats is door de linker ventrikelwand, wat zich uit in pijn op de borst, hypotensie en dyspneu. De dood is snel te wijten aan hemopericardium en de daaruit voortvloeiende harttamponade die leidt tot een hartstilstand zonder elektrische activiteit.

Hartfalen

Hartfalen is een van de ernstiger complicaties van MI en is het gevolg van het onvermogen van het hart om een toereikende hartoutput te leveren voor de metabolische behoeften van het lichaam (Thompson en Webster, 1992). Hartfalen is een complicatie bij 25-50% van de acute hartinsufficiënties als gevolg van het verlies van contractiliteit in het beschadigde myocardium door remodellering van de linker ventrikel. Het ontwikkelt zich meestal sluipend in de eerste dagen na het MI.

Symptomen zijn gewoonlijk niet te wijten aan een verminderde hartoutput, maar aan de compensatiemechanismen van het lichaam om een adequate output te handhaven. Bijvoorbeeld vochtretentie die leidt tot pulmonaal/perifeer oedeem en verhoogde sympathische activiteit die tachycardie veroorzaakt. In ernstige gevallen kan de aandoening snel overgaan in cardiogene shock. Verpleegkundig beheer is erop gericht de belasting van de hartspier te verminderen en de effecten van de therapie te observeren, zoals vochtbalans, dagelijks gewicht, bloeddruk, hartslag, mate van inspanningstolerantie en daarmee samenhangende klinische kenmerken.

Angina pectoris

Terugkerende en aanhoudende angina pectoris-symptomen kunnen in de vroege periode na het infarct optreden en zijn in verband gebracht met een ongunstige prognose. Anginale pijn is te wijten aan de verhoogde zuurstofbehoefte van het levensvatbare myocard. Hartkatheterisatie en chirurgische revascularisatie kunnen bij deze patiënten aangewezen zijn.

Thrombo-embolie

Dit ontstaat door de ontwikkeling van een murale trombus in acuut ontstoken endocardium, gewoonlijk na een groot Q-golf infarct (van endocardium naar epicardium), of wanneer zich een ventriculair aneurysma heeft ontwikkeld. Het treedt meestal één tot drie weken na het infarct op en is verantwoordelijk voor drie procent van de sterfgevallen (Swanton, 1994). De voornaamste zorg voor deze patiënten is of zij systematische embolisatie zullen ontwikkelen. Profylactische antistolling is van enig nut gebleken bij echocardiografisch bewijs van een murale trombus.

Pulmonale embolie (PE) is zeldzaam, evenals diep veneuze trombose (DVT). Dit laatste komt voor door een combinatie van lage cardiale output, slechte perifere doorstroming, langdurige bedrust en de effecten van diuretische therapie. Patiënten worden vroeg gemobiliseerd, gewoonlijk binnen 48 uur na opname na een MI om complicaties zoals PE en DVT te voorkomen.

Pericarditis

Dit is vaak acuut en treedt gewoonlijk 24-72 uur na het MI op. Het wordt gezien bij 20 procent van de patiënten na een Q-golf MI. Het is gewoonlijk voorbijgaand, goedaardig en zelfbeperkend, maar de symptomen kunnen verontrustend zijn. De pijn wordt meestal gevoeld in de buurt van het hart, is erger bij inspiratie en wordt verlicht door rechtop te gaan zitten of voorover te leunen. Pyrexie is vaak aanwezig en een pericardiale wrijving kan worden gehoord, maar de pijn is zo typisch dat deze alleen op grond van de anamnese moet worden vermoed. De verpleging bestaat erin de patiënt comfortabel te houden en de pijn te verlichten, gewoonlijk met niet-steroïde anti-inflammatoire middelen zoals ibuprofen (Swanton, 1994). Voor sommige patiënten kunnen de symptomen van pericarditis erger zijn dan de symptomen van MI. Het is daarom belangrijk dat verpleegkundigen de angst van de patiënt verlichten en benadrukken dat dit een tijdelijke terugslag is naar een volledig herstel.

Ventriculair septaal defect

Deze structurele complicatie treedt in twee procent van de gevallen op als een late complicatie rond dag drie tot vijf. Er ontstaat een gat in het intraventriculaire septum, waardoor een shunt van links naar rechts ontstaat met als gevolg cardiogene shock, overbelasting van het pulmonale circuit en ernstig pulmonaal oedeem. Pijn op de borst kan optreden op het moment van de ruptuur. De behandeling bestaat uit vroegtijdig ingrijpen met een operatie en het inbrengen van een Dacron graft over het gat.

Ventriculair aneurysma

Aneurysmavorming ontstaat in 10-15 procent van de gevallen na uitgebreide vernietiging van de hartspier, en de vervanging daarvan door littekenweefsel. Tijdens de ventriculaire systole puilt het aneurysma uit naar buiten en vermindert de ejectiefractie door de kracht van de samentrekking van de hartspier te absorberen. In feite steelt het een deel van het slagvolume van de linkerventrikel.

Het aneurysma kan fungeren als een brandpunt van abnormale elektrische activiteit en ook als een plaats voor trombinevorming. Als de dood optreedt, is dit eerder te wijten aan aritmie of emboli dan aan een scheuring van het hart. Patiënten met een ventrikel aneurysma worden vaak geïdentificeerd als gevolg van refractaire linker ventrikelinsufficiëntie of terugkerende angina. De behandeling is chirurgisch door linker ventrikel aneurysmectomie (Swanton, 1994).

Geruptureerde papillaire spieren

Deze zeldzame complicatie treft één procent van de patiënten, maar 70 procent van hen overlijdt binnen de eerste 24 uur. Ruptuur van de papillairspieren treedt op in de genezingsfase, meestal als complicatie bij een inferieur of anteroseptaal MI. Er is een plotseling begin van mitralisinsufficiëntie en hartfalen. De behandeling is chirurgisch en omvat een dringende klepvervanging.

Dresslersyndroom

Sommige teksten beschrijven dit als het post-MI syndroom. Het presenteert zich als pleuropericarditis die optreedt binnen de eerste 12 weken na een acuut MI. De pericarditis is secundair aan het MI en wordt veroorzaakt door een abnormaal auto-immuunmechanisme. Dit syndroom is zelden ernstig, maar kan verontrustend en beangstigend zijn voor de patiënt die nog herstellende is van een acuut MI. Het wordt in eerste instantie behandeld met ontstekingsremmers en in laatste instantie met steroïden.

Shoulder-hand syndroom

Linker schouderpijn en stijfheid treden op twee tot acht weken na het MI en er kan pijn en zwelling van de hand zijn. Door vroege mobilisatie van de patiënt is het een zeldzame complicatie geworden. Het wordt behandeld met fysiotherapie en is meestal na twee jaar opgelost.

Psychologische problemen en depressie