Coeliakie

Celiac ziekte verschilt van IgE-gemedieerde voedselallergieën in verschillende belangrijke opzichten. Coeliakie wordt NIET gemedieerd door allergeenspecifieke antilichamen, waaronder IgE. Coeliakie is een vertraagde overgevoeligheidsreactie waarbij de symptomen zich 48-72 uur na de inname van het betreffende voedsel ontwikkelen, in tegenstelling tot IgE-gemedieerde voedselallergieën waarbij de symptomen zich vrij snel ontwikkelen. Coeliakie heeft echter ook een aantal gemeenschappelijke kenmerken met IgE-gemedieerde voedselallergieën. Coeliakie wordt immunologisch gemedieerd, maar niet door antilichamen. Coeliakie treft slechts bepaalde individuen in de bevolking. En het belangrijkste is dat mensen met coeliakie de veroorzakende eiwitfractie, gluten, in hun dieet moeten vermijden.

Coeliakie is ook bekend als coeliakie, niet-tropische sprue, of glutengevoelige enteropathie. Deze ziekte is een malabsorptiesyndroom dat bij gevoelige personen optreedt bij de consumptie van tarwe, rogge, gerst en aanverwante granen (zie tabel 1). Coeliakie is het beste voorbeeld van vertraagde overgevoeligheidsreacties in verband met levensmiddelen.

Inbegrepen op deze pagina:

1. Vocabulaire
2. Mechanisme
3. Symptomen en Gevolgen
4. Bronnen
5. Oorzakelijke factor
6. Prevalentie en persistentie
7. Beheersing en Minimaal Uitlokkende Dosis
8. Tabel: Gluten-Derived Ingredients
9. Detection

Celiac disease has gotten to be more complex with the discovery of non-celiac gluten sensitivity, an intolerance to gluten that does not have all of the diagnostic features of coeliak disease.

In 2012, a multidisciplinary task force of physicians from seven countries meeting to review and evaluate the terminology for all of the conditions relating to gluten intolerance. Zij ontwikkelden aanbevelingen voor de ideale woordenschat om deze verschillende aandoeningen te beschrijven, de zogenaamde Oslo-definitie voor coeliakie en aanverwante termen. (zie Woordenschat )

Mechanisme

Coeliakie is een intestinale immuungemedieerde enteropathie die wordt geprecipiteerd door blootstelling aan gluten uit de voeding bij personen met een genetische predispositie. Deze enteropathie is een celgemedieerde, plaatselijke ontstekingsreactie die in het darmkanaal optreedt na provocatie met ingeslikt gluten. De ontstekingsreactie resulteert in een zogenaamde “platte laesie” in de darm. De celgemedieerde immunologische reactie in de dunne darm resulteert in darmschade die wordt gekenmerkt door vlokatrofie samen met cryptehyperplasie, lymfoïde infiltratie van het epitheel, en oedeem van de lamina propria; het microscopische uiterlijk van de dunne darm is deze “platte laesie” (zie foto’s 1 en 2). Zodra de beschadiging optreedt, is de absorptiefunctie van het epitheel verstoord; ook worden een verhoogde vochtafscheiding in het darmlumen en een verhoogde permeabiliteit van het epitheel waargenomen. Zowel de vertering als de absorptie zijn verstoord. De slijmvliesenzymen die nodig zijn voor de vertering en de absorptie zijn veranderd in de beschadigde cellen. De absorberende cellen zijn functioneel gecompromitteerd. De slijmvliesbeschadiging leidt tot malabsorptie van voedingsstoffen en de getroffen personen vertonen (indien onbehandeld) kenmerken van tekorten aan voedingsstoffen. Het lijkt erop dat een defect in de mucosale verwerking van gliadine (het prolamine-eiwit in tarwe) bij coeliakiepatiënten leidt tot het ontstaan van toxische peptiden die bijdragen tot de abnormale immunologische reactie en de daaropvolgende ontstekingsreactie.

Foto 1: Fotomicrografie van het normale slijmvlies van de dunne darm; let op de darmvlokken die in het darmlumen uitsteken en voedingsstoffen opnemen.

Foto 2: Fotomicrografie van het slijmvlies van de dunne darm van een patiënt met onbehandelde coeliakie; let op de afwezigheid van darmvlokken – de zogenaamde ‘platte laesie’

Symptomen en gevolgen

De symptomen van coeliakie gaan gepaard met een ernstig malabsorptiesyndroom dat wordt gekenmerkt door diarree, een opgeblazen gevoel, gewichtsverlies, bloedarmoede, botpijn, chronische vermoeidheid, zwakte, diverse voedingstekorten, spierkrampen en, bij kinderen, een gebrek aan doorbloeding. De kans op overlijden is vrij klein, maar onbehandelde coeliakie gaat bij veel coeliakiepatiënten gepaard met aanzienlijke ongemakken. Ook lopen mensen die langdurig aan coeliakie lijden een verhoogd risico op de ontwikkeling van T-cellymfomen. Coeliakiepatiënten hebben ook meer kans dan anderen op verschillende andere ziekten, met name auto-immuunziekten zoals dermatitis herpetiformis, schildklierziekten, de ziekte van Addison, pernicieuze anemie, auto-immune trombocytopenie, sarcoïdose, insuline-afhankelijke diabetes mellitus, IgA-nefropathie en het syndroom van Down.

Als gevolg van de verminderde absorptiefunctie hebben coeliakiepatiënten vaak verschillende voedingstekorten. In de ernstigste gevallen worden onvoldoende calorieën geabsorbeerd, waardoor kinderen niet goed gedijen en volwassenen vermageren. Andere veel voorkomende voedingstekorten zijn ijzertekort in de vorm van bloedarmoede en calciumtekort in de vorm van botpijn.

Coeliakie komt voor in een spectrum van ernstiger vormen bij de getroffen personen. De ernstigst getroffen personen hebben vrij ernstige symptomen totdat zij op een vermijdingsdieet worden geplaatst. Maar veel mensen hebben minder ernstige symptomen, waardoor de diagnose veel moeilijker te stellen is. Als bijvoorbeeld bloedarmoede de belangrijkste symptomen zijn, zoals bij sommige coeliakiepatiënten, zijn er talrijke mogelijke oorzakelijke factoren voor bloedarmoede, waardoor de diagnose van coeliakie vaak wordt vertraagd. Sommige, misschien wel veel mensen lijden aan latente (of stille) coeliakie. Deze personen ondervinden geen merkbare bijwerkingen van de inname van gluten, maar hebben anti-endomysiale antilichamen of andere diagnostische kenmerken die wijzen op coeliakie. De waarschijnlijkheid dat deze personen later symptomatische coeliakie ontwikkelen is onbekend.

Bronnen

Coeliakie wordt in verband gebracht met de inname van tarwe, rogge, gerst en aanverwante granen (zie tabel 1). Ooit werd gedacht dat haver een oorzakelijke factor was bij coeliakie, maar de rol van haver is nu door verschillende relatief recente onderzoeken naar de achtergrond gedrongen (zie tabel 2). Haver is echter vaak besmet met tarwe; deze besmetting vindt plaats via gemeenschappelijke landbouwvelden, oogstapparatuur, transportvoertuigen en opslagfaciliteiten op en buiten het landbouwbedrijf. Coeliakiepatiënten moeten dus voorzichtig zijn met de inname van haver. Glutenvrije haver is nu in de handel verkrijgbaar, maar bij de productie ervan wordt zorgvuldig te werk gegaan om besmetting met tarwe, rogge of gerst te voorkomen. Griesmeel (harde tarwe), spelt, KAMUT®, einkorn, emmer, farro en knuppeltarwe zijn in feite tarwevariëteiten, en ook van deze variëteiten wordt verondersteld dat zij bij gevoelige personen coeliakie kunnen veroorzaken. Triticale, een kruising tussen tarwe en rogge, moet ook worden vermeden.

Causatieve factor

De prolaminefracties van tarwe, rogge en gerst zijn de oorzakelijke factoren bij coeliakie. Aangezien de prolaminefractie van tarwe bekend staat als gluten, wordt coeliakie ook wel glutengevoelige enteropathie genoemd. In tarwe wordt de prolaminefractie gliadine genoemd, terwijl zij in rogge secaline en in gerst hordeïne wordt genoemd. De prolamineproteïnen van deze verwante granen zijn echter zeer homoloog en kruisreactief. Gliadine is het in alcohol oplosbare eiwit van de prolaminefractie en is de voornaamste oorzakelijke factor bij het uitlokken van coeliakie. Het is echter ook waarschijnlijk dat glutenine, de in alcohol onoplosbare fractie, hierbij betrokken is. Aangezien de prolaminen de belangrijkste opslagproteïnen in deze granen zijn, worden alle tarwe-, rogge- en gerstvariëteiten als gevaarlijk voor coeliakiepatiënten beschouwd. Het gehalte van deze eiwitten in tarwe, rogge en gerst is vrij hoog.

De prevalentie van coeliakie blijft om verschillende redenen enigszins onzeker. Ten eerste kan de diagnose van coeliakie soms vrij moeilijk zijn. Bij sommige mensen lijkt coeliakie latent of subklinisch aanwezig te zijn en treden de symptomen slechts incidenteel op. Bovendien zijn er darmbiopsieën nodig om de “platte laesie” bij onbehandelde personen waar te nemen, een dure en invasieve procedure. Biopsieën zijn vervangen door bloedonderzoek naar bepaalde antilichamen die in verband worden gebracht met coeliakie (niet oorzakelijk maar geassocieerd). Tot deze antilichamen behoren het anti-endomysiaal antilichaam en het weefseltransglutaminase antilichaam. Dankzij de beschikbaarheid van deze diagnostische tests kunnen personen met latente coeliakie die geen “platte laesie” hebben, worden opgespoord. Op deze diagnostische basis wordt de prevalentie van coeliakie in de V.S. geschat op 1 op 133 personen (zie tabel 3). Op basis van diagnostische biopsieën wordt de prevalentie echter veel lager geschat, ergens tussen 1 per 1000 of 1 per 2000 personen.

De prevalentie van coeliakie lijkt het hoogst in bepaalde Europese bevolkingsgroepen en in Australië, hoewel dit verband kan houden met de frequentie van het gebruik van de meer grondige diagnostische benaderingen. In de VS wordt de prevalentie van coeliakie over het algemeen als veel lager beschouwd dan in de EU. Door de verbeterde diagnostische tests is de geschatte prevalentie in de VS echter hoger en komt zij dichter in de buurt van de in de EU gemelde prevalentie. Veel van deze personen zouden echter latente coeliakie hebben. Er wordt aanzienlijke variabiliteit waargenomen in de prevalentie van coeliakie onder verschillende Europese populaties, maar dit kan ook te wijten zijn aan verschillen in diagnostische aanpak.

Prevalentie en persistentie

Coeliakie is een levenslange aandoening. Hoewel coeliakie bij sommige getroffen personen in een latente fase kan voorkomen, lijkt orale tolerantie voor gluteneiwitten zich bij getroffen personen niet na verloop van tijd te ontwikkelen (d.w.z. zij ontgroeien deze aandoening niet).

Beheersing en minimale uitlokkende dosis

Celiac disease wordt behandeld door de uitvoering van een gluten vermijdend dieet. Coeliakiepatiënten proberen alle bronnen van tarwe, rogge, gerst en aanverwante granen te vermijden, met inbegrip van een grote verscheidenheid aan veelvoorkomende voedingsingrediënten die van deze granen zijn afgeleid (zie tabel 4). De noodzaak om ingrediënten te vermijden die geen eiwit bevatten uit de betrokken granen is enigszins betwistbaar, maar wordt op grote schaal toegepast. De meeste coeliakiepatiënten vermijden ook haver, en dat is waarschijnlijk verstandig gezien de frequente besmetting van haver met tarwe van gemeenschappelijke boerderijen, oogstapparatuur en opslagfaciliteiten.

Acoeliakiepatiënten profiteren van de commerciële beschikbaarheid van glutenvrije voedingsmiddelen. De beschikbaarheid en diversiteit van glutenvrije levensmiddelen is de laatste jaren aanzienlijk toegenomen. De populariteit van glutenvrije levensmiddelen is de drijvende kracht achter deze uitbreiding. Het is duidelijk dat glutenvrije levensmiddelen (althans in de VS) worden gekocht door talrijke consumenten bij wie geen coeliakiediagnose is gesteld, hoewel sommigen van hen niet-celiac gluten sensitivity kunnen hebben, een vrij recent erkende vorm van glutenintolerantie.

De Commissie van de Codex Alimentarius heeft een richtsnoerdefinitie voor glutenvrije levensmiddelen vastgesteld; deze levensmiddelen mogen niet meer dan 20 ppm gluten bevatten. Veel landen over de hele wereld hebben de Codex-richtsnoeren overgenomen en gebruiken <20 ppm als de definitie van glutenvrij. Het is echter mogelijk dat sommige landen de 20 ppm-richtlijn nog niet hebben overgenomen en nog steeds de voormalige Codex-richtlijn van <200 ppm gluten gebruiken. Op 2 augustus 2013 heeft de FDA een definitieve regel gepubliceerd met de definitie van “glutenvrij” voor de etikettering van levensmiddelen, die op 5 augustus 2014 in werking is getreden. De nieuwe federale definitie standaardiseerde de betekenis van “glutenvrije” claims die vereisen dat een levensmiddel aan alle vereisten van de definitie voldoet, inclusief dat het levensmiddel <20 ppm gluten moet bevatten.

De minimale uitlokkende dosis voor tarwe, rogge, gerst en aanverwante granen bij coeliakiepatiënten is onbekend en is waarschijnlijk variabel tussen getroffen individuen. Veel mensen met coeliakie doen veel moeite om alle bronnen van tarwe, rogge, gerst, en triticale te vermijden. Hoewel dit niet onomstotelijk is bewezen, hebben enkele geïsoleerde studies geconcludeerd dat niveaus van 10 mg gliadine per dag door de meeste patiënten met coeliakie worden getolereerd.

Detectie

Enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA’s) zijn ontwikkeld voor de detectie van residuen van gliadine (tarwe) in levensmiddelen; de meeste van deze ELISA’s detecteren ook de verwante eiwitten van rogge, gerst, en andere granen. Deze ELISA’s worden op grote schaal gebruikt ter ondersteuning van de ontwikkeling en het op de markt brengen van glutenvrije levensmiddelen. Met de ELISA-kits die in de handel zijn, kunnen gluten worden opgespoord bij niveaus van 10 ppm of meer. Aldus kunnen de ELISA’s worden gebruikt om te verzekeren dat glutenvrije producten juist worden geëtiketteerd.