Chest Trauma

Auteur: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Redacteur: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Updated: November 2019

Case Study

Een 21-jarige man presenteert zich per ambulance op de SEH met klachten van pijn op de borst en kortademigheid die begonnen nadat hij betrokken was bij een woordenwisseling buiten een benzinestation. De patiënt verklaart dat hij aan de rechterkant van zijn borst werd gestoken met een onbekend voorwerp. De patiënt zegt dat hij het gevoel heeft dat hij niet kan ademen. Bij onderzoek is de patiënt in staat te praten, maar heeft ernstige ademhalingsmoeilijkheden. Er is een grote prikwond aan de rechterzijde van de borstkas. Zijn luchtpijp is naar links afgebogen.

Doelstellingen

Als je deze module hebt afgerond, moet je in staat zijn om:

1. Diagnosticeren, reanimeren, stabiliseren en behandelen van traumapatiënten op de borst.
2. Algemene pathofysiologische condities kunnen identificeren die voorkomen bij traumapatiënten op de borst.
3. De componenten van een primair onderzoek bij een traumapatiënt op de borst kunnen beschrijven.
4. Een differentiële diagnose stellen van mogelijke traumatische letsels op basis van de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek.
5. Lijst de meest gebruikte beeldvormende modaliteiten bij thoraxtrauma.
6. Discussieer de uiteindelijke dispositie van thoraxtrauma patiënten op basis van hun diagnose.
7. Begrijpt de noodzaak van spoedoperatief ingrijpen bij bepaalde thoraxtrauma’s.

Inleiding

De borstholte bevat drie belangrijke anatomische systemen: de luchtwegen, de longen en het cardiovasculaire systeem. Als zodanig kan elk stomp of penetrerend trauma een aanzienlijke verstoring van elk van deze systemen veroorzaken, die snel levensbedreigend kan blijken te zijn, tenzij snel geïdentificeerd en behandeld. Trauma’s op de borst zijn verantwoordelijk voor ongeveer 25% van het sterftecijfer bij traumapatiënten.1,2 Dit percentage is veel hoger bij patiënten met polytraumatische verwondingen. 85-90% van de patiënten met een trauma op de borst kan snel gestabiliseerd en gereanimeerd worden door een handvol kritische procedures. Traumapatiënten komen vaak voor op alle spoedafdelingen, niet alleen in specifieke traumacentra. Om deze reden moeten spoedartsen voorbereid zijn om elke patiënt met een trauma op de borst op de juiste manier te evalueren, te reanimeren en te stabiliseren.

In tegenstelling tot andere ziektebeelden presenteren traumapatiënten zich vaak met een bekend traumatisch mechanisme zoals een aanrijding met de auto, een val, een schot- of steekwond. In zeldzame gevallen kan een patiënt zich presenteren met een sterk veranderde mentale status en niet in staat zijn om een belangrijke voorgeschiedenis te geven. In deze situaties zijn er bij lichamelijk onderzoek aanwijzingen voor de aanwezigheid van een trauma, zoals kneuzingen, rijtwonden of misvormingen. Palpatie van crepitus over de borstwand kan ook worden gewaardeerd.

Bij patiënten die wakker en helder zijn, kan het borsttrauma zich presenteren met pijn op de borst, dyspneu, rug- of buikpijn, en soms syncope. Patiënten met een onstabiel trauma op de borst kunnen tekenen vertonen van ernstige ademnood of ernstige shock, waardoor onmiddellijke reanimatie nodig is. Onstabiele patiënten met een trauma op de borst kunnen ook zodanig verslechteren dat ze een traumatische hartstilstand krijgen en afhankelijk van het mechanisme van het trauma op de borst kunnen ze kandidaten zijn voor een spoedeisende thoracotomie op de spoedeisende hulpafdeling.

Letselmechanisme

Thoracaal trauma kan worden onderscheiden door het mechanisme van het letsel. Stomp trauma verwijst naar mechanismen die een verhoogde intrathoracale druk veroorzaken, zoals auto-ongelukken (de meest voorkomende oorzaak van thoracaal trauma), en vallen. Bij penetrerend trauma gaat het vooral om geweerschoten, steekwonden en soms spietsen. Er is een aanzienlijke overlapping tussen de verschillende traumatische aandoeningen die worden ervaren bij zowel penetrerend als stomp trauma van de borstkas. Echter, in vergelijking met penetrerend trauma, kunnen patiënten met een stomp trauma op de borst een meer subtiele presentatie hebben met minder duidelijke bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.

Initiële handelingen en primair onderzoek

Levensbedreigende letsels geassocieerd met thoraxletsels worden vaak geïdentificeerd in het primaire onderzoek door de ABCDE’s van de patiënt zorgvuldig te beoordelen.

De letsels die tijdens het primaire onderzoek in de thoraxregio moeten worden vastgesteld en behandeld zijn:

• Belemmering van de luchtwegen
• Spanningspneumothorax
• Open pneumothorax
• Flail chest en pulmonale contusie
• Massieve hemothorax
• Cardiale tamponade

Tweede onderzoek: Potentieel levensbedreigendbedreigend borstletsel

• Letsel aan de tracheobronchiale boom
• Eenvoudige pneumothorax
• Pulmonale contusie
• Hemothorax
• Stomp hartletsel
• Traumatische aortascheuring
• Stomp slokdarmruptuur
• Traumatisch diafragmatisch letsel

Deze letsels vereisen meestal onmiddellijke interventies zoals intubatie, naald decompressie, buis thoracostomie, of pericardiocentesis. Deze levensbedreigende letsels en aanverwante problemen worden opgelost zodra ze worden ontdekt. Traumapatiënten op de borst kunnen zich op de spoedgevallendienst melden, vaak op een brancard en in een cervicale kraag. Prehospitale behandeling van patiënten met een penetrerend thorax trauma kan bestaan uit naald decompressie, 3-zijdig occlusief verband, en IV reanimatie. Patiënten kunnen ook de spoedafdeling binnenlopen, in welk geval het verstandig is om onmiddellijk een C-Spine kraag aan te brengen en verder te gaan met Advanced Trauma Life Support Assessment.

Alle traumapatiënten moeten worden behandeld volgens de ATLS algoritmen1:

• A (Luchtweg met c-spine bescherming): Spreekt de patiënt in volledige zinnen?
• B (Ademhaling en beademing): Is de ademhaling moeizaam? Zijn symmetrische ademhalingsgeluiden bilateraal aanwezig?
• C (Circulatie met bloedingcontrole): Zijn polsslagen aanwezig en symmetrisch? Hoe ziet de huid van de patiënt eruit? (koud klam, warm goed geperfundeerd)
• D (Invaliditeit): Wat is hun GCS schaal? Bewegen ze alle ledematen?
• E (Blootstelling/Milieubeheersing): Leg de patiënt volledig bloot. Is er rectale tonus aanwezig? Is er bloed in het rectum?

Initiële interventies:

• IV – 2 grote (minimaal 18 Gauge) Antecubitale IV
• O2 – Neuscanule, Gezichtsmasker
• Monitor: Leg de patiënt aan een hartmonitor.

Het is belangrijk op te merken dat als er een tekortkoming wordt opgemerkt tijdens het primaire onderzoek, het probleem onmiddellijk moet worden aangepakt, zonder verder te gaan tot de patiënt is gestabiliseerd. Als het primaire onderzoek van de patiënt intact is, beginnen de aanvullingen op het primaire onderzoek en de reanimatie. De aanvullingen op het primaire onderzoek omvatten, indien nodig, een van de volgende zaken: EKG, ABG, röntgenfoto van de borst, röntgenfoto van het bekken, urinekatheter, eFAST-onderzoek en/of DPL.

Daarna moet een secundair onderzoek worden uitgevoerd. Het secundaire onderzoek is de volledige anamnese en het lichamelijk onderzoek. Dit wordt uitgevoerd na het primaire onderzoek en na elke interventie die is uitgevoerd als onderdeel van een abnormaal primair onderzoek.

Start met het afnemen van een “AMPLE” anamnese:

• Allergieën
• Medicijnen
• Vorige medische voorgeschiedenis
• Laatste maaltijd
• Gebeurtenissen met betrekking tot het trauma

Bij het borstonderzoek moeten de in- en uitgangswonden, het totale aantal wonden, ecchymose en misvormingen, paradoxale beweging of crepitus gedetailleerd worden. Met behulp van sonografie aan het bed moet een eFAST-onderzoek worden uitgevoerd, dat de aanwezigheid van pneumothorax, hemothorax, cardiale tamponade en intraperitoneaal bloed vaststelt.

Details van het traumamechanisme zijn cruciaal. Voor ongevallen met motorvoertuigen (MVA’s) zijn de snelheid van de botsing, de positie van de botsende auto’s ten opzichte van elkaar, de positie van de patiënt in de auto, het gebruik van de veiligheidsgordel, de omvang van de schade aan de auto (binnendringing, schade aan de voorruit, moeilijkheden bij de extricatie, gebruik van airbags) belangrijke elementen om te achterhalen. Met betrekking tot vallen is de hoogte van de val belangrijk om te weten. Bij de behandeling van patiënten met schotwonden zijn het type wapen, de afstand tot de schutter en het aantal gehoorde schoten van belang. Bij steekwonden is het verstandig informatie in te winnen over het soort wapen dat is gebruikt.

Presentatie

Kasttrauma kan leiden tot verschillende ernstige en mogelijk levensbedreigende letsels. In het algemeen presenteren patiënten met thoraxletsel zich met pijn op de borst en kortademigheid, maar ze kunnen ook in shocktoestand verkeren (veranderde mentale status) of een traumatische hartstilstand hebben. De vitale functies variëren van licht abnormaal tot zeer instabiel. Thoracale letsels worden geïdentificeerd aan de hand van de primaire symptomen: tachypneu, ademnood, hypoxie, tracheale deviatie, ademgeluiden, percussieafwijkingen en vervormingen van de borstwand. 1 Traumaverwondingen aan de borstkas kunnen variëren van kneuzing of scheuring van de borstkaswand tot pneumothorax (PTX), borstkwabben en harttamponade. Elk letsel binnen de “box”, omschreven als het gebied tussen de tepellijnen, de inferieure halslijn en het diafragma, leidt vaak tot letsel aan onderliggende organen.

Tension Pneumothorax (PTX)

Tension PTX presenteert zich meestal met kortademigheid en pijn op de borst in de setting van een trauma en kan zich in bepaalde gevallen presenteren als een traumatische arrestatie. De lucht wordt zonder ontsnappingsmogelijkheid in de pleurale ruimte geperst, waardoor de aangedane long uiteindelijk volledig instort. Het mediastinum wordt naar de andere kant geduwd, waardoor de veneuze terugstroom vermindert en de andere long wordt samengedrukt. Een shock is het gevolg van de daling van de veneuze terugstroom, waardoor de cardiale output daalt. De shock wordt geclassificeerd als obstructieve shock.

Klinische bevindingen zijn onder meer afwezige ademhalingsgeluiden ipsilateraal aan de PTX, tracheale deviatie tegenover de PTX, crepitus en vena jugularis distensie. Echografie aan het bed kan worden gebruikt om de afwezigheid van longverschuiving op de plaats van verdenking te bevestigen. Als de diagnose spanningspneumothorax wordt vermoed, moeten patiënten onmiddellijk een naald decompressie ondergaan, gevolgd door een thoracostomie via een buis. Spanningspneumothorax is een klinische diagnose en er mag geen vertraging zijn bij het verkrijgen van röntgenfoto’s van de borst om deze diagnose te stellen.

Pneumothorax

De presentatie van deze aandoening is doorgaans minder dramatisch dan die van spanningspneumothorax. Patiënten presenteren zich met pijn op de borst en kortademigheid, tachycardie, tachypneu, en hypoxie. Bij lichamelijk onderzoek hebben zij vaak bilaterale ademgeluiden, hoewel typisch asymmetrisch met verminderde ademgeluiden aan de kant van de PTX. Röntgenfoto’s van de borstkas (figuur 1a) en echografie aan het bed (figuur 1b) zijn nuttig om de diagnose te stellen.

Figuur 1a. Eenvoudige traumatische linkszijdige pneumothorax. Afbeelding met dank aan Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Gebruikt onder Creative Commons Naamsvermelding-Niet-commercieel-GelijkDelen-licentie 3.0 Unported (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC-licentie)

Figuur 1b: Echografiebeeld met M-modus waarop een pneumothorax is te zien. Afbeelding met dank aan Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center.

Open Pneumothorax

Open pneumothorax is een zuigende borstwandwond als gevolg van penetrerend letsel. Dit wordt meestal veroorzaakt door een defect in de borstwand dat groter is dan 2/3 diameter van de luchtpijp. In dit geval verplaatst de lucht zich bij voorkeur door het defect in de borstwand, wat resulteert in ineffectieve ventilatie & hypoxie. Patiënten presenteren zich met klachten van pijn op de borst en kortademigheid. Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op sonore ademgeluiden, het zuigen van lucht uit de wond en oppervlakkige ademhaling. Het wordt behandeld door het plaatsen van een occlusief verband met tape aan drie zijden om een ontsnappingsklep te creëren. Als er geen 3-zijdig verband wordt aangebracht, kan dit letsel veranderen in een spannings-PTX. De uiteindelijke behandeling is een buis thoracostomie geplaatst ipsilateraal aan de kant van de wond maar op een andere anatomische plaats.

Hemothorax

De klachten van de patiënt omvatten kortademigheid of pijn op de borst. Af en toe kunnen patiënten asymptomatisch zijn. Typische onderzoeksbevindingen zijn verminderde ademhalingsgeluiden en dofheid bij percussie. Hoewel de vitale functies meestal wijzen op tachycardie, tachypneu of hypoxie, kunnen ze ook normaal zijn. De diagnose kan worden bevestigd met een echografie aan het bed, die met zekerheid de aanwezigheid van een hemothorax kan aantonen (figuur 2). Hoewel röntgenfoto’s van de borstkas kunnen worden gebruikt, is de gevoeligheid van een rechtopstaande röntgenfoto van de borstkas beter dan die van een draagbare röntgenfoto van de borstkas. De gebruikelijke behandeling is het plaatsen van een borstbuisje van 36-40 inch. Als de hemothorax ondanks de thoraxbuis blijft bestaan, wordt een videogeassisteerde thoracoscopische operatie aanbevolen.

Indicaties voor spoedoperatie zijn:

1. Grote bloedafgifte van 1500 ml bij de eerste plaatsing van de thoraxslang en
2. 2) een bloedafgifte van meer dan 200 ml/uur gedurende 2-4 uur.

Figuur 2: toont een verzameling bloed boven (links op de figuur aangeduid met sterretjes) het diafragma op deze echografie van het Hepatorenal-zicht (met dank aan Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Flail Chest

Een flail chest komt voor bij patiënten met drie of meer ribbreuken op twee plaatsen. Dit doet zich voor wanneer een segment van de borstkaswand geen benige continuïteit heeft met de rest van de borstkas en resulteert in ernstige verstoring van de normale borstwandbeweging – onvermogen om negatieve druk te creëren voor ventilatie. Pulmonale contusie is een frequente complicatie. Patiënten presenteren zich met pijn op de borst, dyspneu, pijnlijke ademhaling en zijn tachycardisch, tachypneus en hypoxisch. Klinische bevindingen zijn pertinent voor een zichtbare of palpabele misvorming, kneuzing of crepitus, paradoxale beweging en spalken met secundaire hypoventilatie. Röntgenfoto’s van de borstkas kunnen worden gebruikt om de diagnose te stellen (figuur 3). Vroegtijdige intubatie wordt aanbevolen bij oudere patiënten, bij patiënten met meerdere ribbreuken of bij patiënten met ademhalingsfalen. Het doel van de behandeling is de long te re-expanderen met Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) of fysiotherapie, met als doel atelectase te voorkomen. Bij patiënten met minder ernstig letsel kan worden geprobeerd pijn te bestrijden en spirometrie te stimuleren. Alle patiënten moeten ter observatie worden opgenomen.

Figuur 3. Een patiënt met een slappe borst, subcutaan emfyseem en pulmonale contusies op de rechter röntgenfoto van de borstkas Afbeelding door Dr. Ian Bickle Courtesy of Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Gebruikt onder Creative Commons Naamsvermelding-NietCommercieel-GelijkDelen 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Pulmonale Contusie

Een ernstig trauma op de borst veroorzaakt lekkage van bloed en eiwitten in de longblaasjes, wat atelectase veroorzaakt, wat kan leiden tot Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (figuur 3). Patiënten met pulmonale contusies kunnen zich asymptomatisch presenteren, maar klagen vaak over kortademigheid, pijn op de borst, hoest of hemoptoë. Bij onderzoek zijn tachypneu, tachycardie en hypoxie gebruikelijk. In ernstige gevallen kan ecchymose over de borstwand zichtbaar zijn en kunnen verminderde ademhalingsgeluiden worden gehoord. Hoewel röntgenfoto’s van de borst gewoonlijk worden gemaakt, kunnen de eerste röntgenfoto’s van de borst relatief normaal lijken, vooral in de eerste 6-12 uur na het letsel. Computertomografie (CT) heeft een grotere gevoeligheid en specificiteit voor de diagnose van pulmonale contusies. Bij grote longcontusies en aanzienlijke ademnood moeten patiënten soms worden geïntubeerd. Kleinere contusies kunnen worden behandeld met conservatieve middelen, waaronder stimulerende spirometrie, pulmonaal toilet, pijnbestrijding en zorgvuldige vochttoediening. Klinische waakzaamheid is geboden bij patiënten met pulmonale contusie, aangezien deze in de eerste 48 uur kunnen opbloeien.

Cardiale contusie

Deze verwonding hangt nauw samen met sternaalfracturen en treft meestal de rechterhartboezem en -kamer na een stomp trauma aan de borstkas. Patiënten kunnen zich presenteren zonder specifieke tekenen of symptomen, hoewel de meesten enige pijn op de borst melden. Het lichamelijk onderzoek kan volledig normaal zijn. Sommige patiënten kunnen kneuzingen van de borstwand hebben en die met sternaalfracturen zullen waarschijnlijk duidelijke sternale pijn hebben. 40% van de patiënten met cardiale contusies kunnen tekenen van verminderde cardiale output ontwikkelen.

Diagnose vereist een hoge klinische verdenking. Het EKG vertoont gewoonlijk niet-specifieke bevindingen, hoewel eerstegraads AV-blok, PVC’s en rechterbundeltakblok kunnen worden gezien. Patiënten met verdenking op cardiale contusies vereisen formele echocardiogrammen (2D-ECHO’s) voor evaluatie van de ejectiefractie (EF). Zij moeten gedurende ten minste 23 uur op telemetrie worden geobserveerd omdat zij het risico lopen hartritmestoornissen en cardiogene shock te ontwikkelen. Indien de 2D-ECHO een verminderde EF aantoont (nieuw ten opzichte van de vorige), moeten de patiënten een dobutamine-stresstest ondergaan. Ouderen lopen een hoog risico op dit verschijnsel en het is belangrijk op te merken dat zij vaak 12-72 uur na het letsel op de spoedeisende hulp komen met tekenen van hartproblemen.

Cardiale tamponade

Cardiale tamponade door trauma op de borst wordt veroorzaakt door een penetrerende verwonding van het hart met daaropvolgende tamponade. Patiënten presenteren zich met pijn op de borst, kortademigheid, en vaak met een veranderde mentale status. Bij onderzoek kan de triade van Beck (hypotensie, vena jugularis distensie, en hartgeluiden in de verte) aanwezig zijn. Een meer frequente presentatie is die van hypotensie, shock, pulsus paradoxus (meer dan 10 mm Hg daling van de systolische druk bij inspiratie), en vernauwing van de polsdruk. De diagnose is klinisch, maar kan worden gesteld met echografie aan het bed tijdens het uitvoeren van het eFAST-onderzoek (figuur 4). Hoewel het EKG elektrische alternans kan vertonen, wordt dit niet vaak gezien bij traumatische tamponade. Röntgenfoto’s van de borstkas kunnen een vergroot cardiaal silhouet aantonen. Bij hemodynamisch stabiele patiënten is een pericardiocentese geïndiceerd. Een verwijdering van slechts 15-20 mL kan al een onmiddellijke verbetering van de hemodynamiek tot gevolg hebben. Bij onstabiele patiënten is een spoedoperatieve ingreep in de operatiekamer (OK) noodzakelijk. Patiënten kunnen zich met PEA presenteren en als ze hun vitale functies verliezen terwijl ze op de spoedeisende hulp zijn, is thoracotomie op de spoedeisende hulp geïndiceerd.

Figuur 4. Pericardiale tamponade bij eFAST-onderzoek aan het bed. (Gewijzigd voor nadruk) De rode omtrek geeft de grens van het hart aan en de asteriks geven de gebieden van pericardiale tamponade aan. Afbeeldingen door Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Gebruikt onder Creative Commons Naamsvermelding-NietCommercieel-GelijkDelen-licentie 3.0 Unported (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC-licentie)

Stomp Aortaletsel

Stomp Aortaletsel, of traumatische aortadisruptie, wordt meestal waargenomen bij letsels van het type plotselinge vertraging als gevolg van een abrupte vertraging bij een auto-ongeluk > 30 mph of > 40 ft val. De meeste traumatische aortaletsels betreffen de proximale aorta. Patiënten kunnen in drie categorieën worden ingedeeld: A) dood ter plaatse – veronderstelde volledige aortadoorsnijding bij de impact. B) hemodynamisch onstabiel – volledige doorsnijding van de aorta met actieve bloeding uit de aorta. C) Hemodynamisch stabiele patiënten – gedeeltelijke doorsnijding van de aorta met de mogelijkheid van een pseudoaneurysma van de aorta. Deze worden gewoonlijk gezien ter hoogte van het ligamentum arteriosum.

Patiënten kunnen zich presenteren met vage klachten, waaronder pijn op de borst/rug en klachten van de onderste ledematen, maar kunnen zich ook presenteren met een veranderde mentale status en uiterst instabiele vitale functies. Onstabiele patiënten kunnen zich ook presenteren met een linker hemothorax. Bij stabiele patiënten zijn de lichamelijke bevindingen niet specifiek. Het is echter belangrijk om te zoeken naar kneuzingen van de borstwand en naar hartslag- en bloeddrukverschillen in de ledematen.

De diagnose wordt gesteld als het mediastinum verbreed is op een röntgenfoto van de borstkas. Een CTA (spiraal CT) is diagnostisch. Angiografie wordt beschouwd als de gouden standaard en wordt alleen uitgevoerd als de spiraal CT ondubbelzinnig is. Transesofageale echocardiografie (TEE) kan worden gebruikt bij onstabiele patiënten, maar intubatie is vereist vóór het onderzoek. De behandeling voor hemodynamisch instabiele patiënten is een spoedoperatie om de aorta af te klemmen. Voor stabiele patiënten wordt een agressieve bloeddrukbeheersing tot een SBP< 120 mmHg aanbevolen, gevolgd door een eventuele chirurgische correctie.

Letsel aan de grote vaten

De grote vaten omvatten de aorta, de vena cava en de longstam. Patiënten presenteren zich instabiel en hypotensief met minimale verbetering van de bloeddruk na IV-vloeistofuitwisseling. De meeste patiënten vertonen een openlijke hypovolemische shock. Lichamelijke bevindingen die verdacht zijn voor verwondingen aan de grote vaten zijn onder meer een zich uitbreidend hematoom, acuut superieur vena cava-syndroom, of een hematoom dat de luchtpijp samendrukt. De diagnose is voornamelijk klinisch. Als de patiënt stabiel genoeg is voor geavanceerde beeldvorming, zijn een CTA of angiografie nuttig, maar de meeste patiënten zijn te instabiel voor beeldvorming. De behandeling bestaat uit een eerste reanimatie met vloeistof, gevolgd door een transfusie van verpakte RBC. Spoedeisende chirurgische reparatie van het letsel in de OK is vereist.

Tracheobronchiale boomletsel

Dit komt voor bij slechts 1 tot 2% van alle stomp trauma’s. Het wordt gewoonlijk veroorzaakt door een snelle vertraging waarbij het letsel in 80% van de gevallen optreedt bij de carina, de distale trachea of de oorsprong van de hoofdsteelbronchi. Slokdarmletsels komen in 25% voor. De klinische presentatie toont dyspneu, dysfonie, heesheid en onderhuidse lucht. Op de spoedgevallendienst kunnen de zorgverleners een persisterende pneumothorax met luchtlek zien ondanks een goed geplaatste thoraxbuis. Patiënten moeten mogelijk een bronchoscopie ondergaan om de diagnose te stellen en moeten mogelijk selectief een niet-aangesloten long intuberen. Operatief herstel is aangewezen bij scheuren van de bronchiën die meer dan 1/3 van de omtrek beslaan.

Traumatische arrestatie als gevolg van penetrerend borsttrauma

Een traumatische arrestatie als gevolg van penetrerend borstletsel kan optreden door penetrerend hartletsel en letsel aan de grote bloedvaten, wat naast pneumothorax/hemothorax kan leiden tot massale bloedingen of tamponade van het hart. In deze situaties is gesloten CPR zinloos. Behandeling vereist stabilisatie van de luchtweg via endotracheale intubatie, bilaterale thoraxdrainages en ED thoracotomie die openhartreanimatie, pericardiotomie en kruisklemmen van de aorta mogelijk maakt. Als na deze ingrepen een polsslag wordt verkregen, moeten de patiënten onmiddellijk operatief worden behandeld in de OK.

Indicaties voor een ED thoracotomie zijn onder andere:

• Penetrerend trauma EN
• Patiënten die hemodynamisch instabiel zijn ondanks adequate vloeistofreanimatie OF patiënten die ondanks reanimatie < 15 minuten

Een belangrijk voorbehoud is dat bij aankomst van de patiënt een gekwalificeerde chirurg aanwezig moet zijn om de noodzaak en het mogelijke succes van een reanimerende thoracotomie op de spoedeisende hulpafdeling te bepalen (ATLS 9e editie). Deze procedure is niet aangewezen voor patiënten met een stomp trauma op de borstkas gezien het bedroevend lage overlevingspercentage.

Diagnostisch Onderzoek

1. Röntgenfoto van de borstkas: Alle traumapatiënten op de borst moeten een röntgenfoto van de borstkas krijgen. De gevoeligheid van een röntgenfoto van de borstkas is echter slechts 65% voor de opsporing van acute traumatische letsels zoals pneumothorax/hemothorax. Röntgenfoto’s van de borstkas kunnen gemakkelijk aan het bed worden uitgevoerd met minimale verstoring van de reanimatiezorg.
2. CT van de borstkas: CT-scans hebben een veel hogere gevoeligheid dan röntgenfoto’s van de borstkas voor het opsporen van acute traumatische letsels van de borstkas, maar voor het verkrijgen van een CT van de borstkas is vervoer buiten de SEH nodig en het verkrijgen van de beelden kan de zorg vertragen. CT-beeldvorming is soms niet mogelijk, vooral bij hemodynamisch onstabiele patiënten.
3. eFAST Echografie: Recente studies8 hebben ook het nut vastgesteld van echografie aan het bed – specifiek het eFAST-onderzoek, bij de diagnose en behandeling van verschillende acute borstletsels zoals hemothorax, pneumothorax en cardiale tamponade.
4. EKG: Een EKG kan nuttig zijn bij patiënten met een stomp trauma op de borst of een ongeval met één voertuig om de oorzaak van het ongeval te helpen ophelderen.
5. Pulsoximetrie: Dit is nuttig om de adequaatheid van oxygenatie en de behoefte aan extra O2 te beoordelen.
6. Laboratoriumonderzoek: Bloedonderzoek, inclusief ABG, heeft niet veel nut bij het stellen van de diagnose van een van de hierboven genoemde aandoeningen. In het algemeen moet voor alle traumapatiënten een bloedgroep en bloedonderzoek worden aangevraagd voor het geval een bloedtransfusie nodig is. De CBC zal later helpen bij het bepalen van de hoeveelheid bloedverlies. Patiënten met een hartcontusie hebben seriële troponines nodig.

Behandeling

Het onmiddellijke doel van de behandeling van patiënten met een trauma op de borstkas is het handhaven of herstellen van een adequate zuurstofperfusie naar de eindorganen door het verlenen van beademing en hemodynamische ondersteuning. Elke interventie is gericht op het mitigeren van het specifieke ziekteproces en wordt hierboven in detail besproken.

1. Hemodynamisch onstabiele patiënten: Intraveneuze kristalloïde vloeistof en verpakte rode bloedcellen (O-Neg) transfusie met waarschijnlijke noodzaak tot spoedeisende of chirurgische interventie.
2. Spanningspneumothorax: naald decompressie thoracostomie gevolgd door buis thoracostomie
3. Pneumothorax: buis thoracostomie. Zie video van plaatsing thoraxdrain op: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Open Pneumothorax: Driezijdig klepverband en plaatsing van tube op plaats los van verwonding
5. Hemothorax: Tube thoracostomie. Indien meer dan 1500 ml bloed wordt verkregen bij eerste plaatsing van thoraxslang of meer dan 150-200ml/uur x 4 uur, dan is chirurgische interventie noodzakelijk
6. Flail Chest: Symptomatische ondersteuning met intubatie en beademing indien nodig. Incentive spirometrie en pulmonale therapie zijn noodzakelijk. In extreme gevallen kan een cardiothoracale chirurgische ingreep nodig zijn.
7. Pulmonale Contusie: Symptomatische ondersteuning met hoge flow zuurstof, incentive spirometrie, pijnbestrijding, en intubatie indien nodig.
8. Cardiac Contusion: Nauwgezet controleren op significante veranderingen in ejectiefractie met EKG’s, echocardiogram en cardiale markers.
9. Cardiale Tamponade: Pericardiocentese gevolgd door OK thoracotomie. Zie video van procedure op: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Blunt Aorta Letsel: Bij stabiele patiënten is de behandeling gericht op bloeddrukcontrole gevolgd door nauwgezette observatie en uitgestelde aortareparatie. Als een patiënt instabiel is, is een bloedtransfusie van grote volumes en een spoedreparatie van de aorta door cardiothoracale en vasculaire chirurgie noodzakelijk.
11. Grote vaten letsel: Bij een instabiele patiënt zijn een grote bloedtransfusie en een chirurgische ingreep in noodgevallen noodzakelijk.

Parels en valkuilen

• Patiënten met een borsttrauma kunnen zich presenteren met verschillende aandoeningen die elk acuut levensbedreigend kunnen zijn; een meerderheid van deze aandoeningen kan klinisch worden gediagnosticeerd en behandeld tijdens het primaire onderzoek.
• Tension pneumothorax is een klinische diagnose, röntgenfoto’s van de borst zijn niet geïndiceerd om deze diagnose te stellen.
• Echografie van het bed kan uiterst nuttig zijn voor het diagnosticeren van acute traumatische aandoeningen van de borstkas.
• Alleen hemodynamisch stabiele patiënten mogen voor geavanceerde beeldvorming, zoals een CT-scan, worden gestuurd.
• EED thoracotomieën zijn uitsluitend voorbehouden aan patiënten die zich presenteren met een traumatische hartstilstand secundair aan penetrerend trauma van de borstkas

Studie

De patiënt blijkt in ernstige ademnood te verkeren. Er is grote kans op een klaplong gezien het type en de locatie van het letsel. Er werd zuurstof toegediend via een non-rebreather masker en er werd een naalddecompressie aan de rechterkant uitgevoerd die tijdelijk verlichting bracht. Na de naalddecompressie werd een thoraxslang van 28 F in de rechteraxillaire lijn geplaatst. Een röntgenfoto van de borst toonde de juiste plaatsing van de thoraxslang met een kleine, linkszijdige pneumothorax. De patiënt werd 3 dagen in het ziekenhuis bewaakt en na verwijdering van de thoraxslang naar huis ontslagen.

1. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Studentenhandboek). Negende ed. American College of Surgeons; 2013.
2. Bernardin, B. & J.M. Troquet. (2012). Initiële behandeling en reanimatie van ernstig trauma van de borstkas. Klinieken voor spoedeisende geneeskunde van Noord-Amerika 30, 377.
3. Dev, S P (10/11/2007). “Video’s in klinische geneeskunde. Inbrengen van een thoraxdrain”. The New England journal of medicine (0028-4793), 357 (15), p. e15.
4. Fitch, M T (03/22/2012). “Video’s in de klinische geneeskunde. Emergency pericardiocentesis”. The New England journal of medicine (0028-4793), 366 (12), p. e17.
5. Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77:994.
6. Nadir, N. & Doty. Trauma op de borst. Yakobi, R. et al. (ed). In “New York Handbook of Emergency Medicine”. (2011)
7. Nandipati, K.C., S. Allamaneni, R. Kakarla, A. Wong, N. Richards, J. Satterfield, J.W. Turner, et al. (2011). Extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST) in the diagnosis of pneumothorax: Experience at a community based level I trauma center. Letsel 42, 511.
8. Turner, E. (05/2013) “eFAST extended focused assessment sonography in trauma” https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE