Wat is calciphylaxis?
Calciphylaxis is een aandoening die wordt gekenmerkt door necrose (celdood) van de huid en het vetweefsel. Het wordt vooral gezien bij patiënten met een nierziekte in het eindstadium. Het wordt soms ook calcific uraemic arteriolopathy of calcific vasculopathy genoemd.
In 1981 werden in de wereldliteratuur ongeveer 50 gevallen van calciphylaxis gemeld. Tegenwoordig wordt de incidentie geschat op 1 procent per jaar bij patiënten die nierdialyse ondergaan. Het sterftecijfer is zeer hoog, tot 80%, vaak binnen enkele maanden na het begin. De voornaamste doodsoorzaak is secundaire infectie van de ulcera, en sepsis.
Calciphylaxis wordt ook calcific uraemic arteriolopathy of calcific vasculopathy genoemd.
Wie krijgt calciphylaxis?
De meeste patiënten met calciphylaxis hebben een chronische nierziekte. Andere aandoeningen die in verband worden gebracht met versnelde calciumafzetting in zachte weefsels en een risico op calciphylaxie vormen, zijn:
- Obesitas
- Diabetes
- Kaukasisch ras
- Vrouwelijk geslacht
- Hypoalbuminemie
- Warfarine (een anticoagulans).
Wat is de oorzaak van calciphylaxis?
De oorzaak van calciphylaxis is niet goed begrepen. De primaire oorzaak is de afsluiting van de kleine bloedvaten in de huid door een trombus (bloedklonter), die leidt tot een zich uitbreidende ischemie en huidnecrose. Men denkt dat de stolsels ontstaan door verkalking binnen de wanden van de bloedvaten.
Bij chronisch nierfalen gaat het vaak samen met een aandoening die secundaire hyperparathyreoïdie wordt genoemd. De beschadigde nieren scheiden fosfaat niet goed uit, wat resulteert in een ophoping van fosfaat in het bloed, dat zich verbindt met calcium. Het vitamine-D-niveau daalt als gevolg van nierfalen en verminderde opname door de darm. De botten worden resistent tegen het parathyroïdhormoon. De bijschildklieren worden daardoor groter en produceren meer hormoon, waardoor de hoeveelheid calcium die in het bloed circuleert toeneemt.
Calciphylaxie kan optreden bij mensen met hoge of normale serumcalcium- en fosfaatwaarden, met of zonder vitamine-D-vervanging, bij dialyserenden en minder vaak bij mensen die nog niet met dialyse zijn begonnen of bij mensen die een niertransplantatie hebben ondergaan. Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, bij zwaarlijvige patiënten in vergelijking met patiënten met een normaal gewicht, en bij patiënten die corticosteroïden of andere immunosuppressieve geneesmiddelen hebben gebruikt.
Calciphylaxie kan ook optreden bij patiënten met een normale nierfunctie, in de aanwezigheid van hypercoagulabiliteitstoestanden. Hiertoe kunnen leveraandoeningen, diabetes en behandeling met warfarine behoren. Er zijn hoge niveaus van matrix metalloproteïnases beschreven, en één theorie suggereert dat chemisch veranderde elastine-eiwitten afzetting van calcium op kleine bloedvaten mogelijk maken.
Wat zijn de klinische kenmerken van calciphylaxie?
Calciphylaxie begint als oppervlakkige paarsgekleurde vlekken op de huid (retiform purpura), waarna er bloedingen optreden binnen het aangetaste gebied. Er kunnen met bloed gevulde blaasjes ontstaan. De huid wordt zwart in het centrum van stervormige (stellate) paarse laesies. De huidcellen sterven af door gebrek aan bloedtoevoer (droog gangreen). Dit veroorzaakt diepe en vaak uitgebreide zweren. Chirurgisch ingrijpen kan de ulceratie verergeren.
Patiënten met calciphylaxie ervaren meestal hevige pijn, branderigheid en soms jeuk op de plaatsen van de laesie.
Calciphylaxie komt het vaakst voor op de onderste ledematen, vooral op vette plaatsen. Lesies op de romp, buik, billen of dijen, lijken gevaarlijker te zijn dan lesies op de onderbenen en voeten (waar het een van de oorzaken van het blauwe teen syndroom is).
Calciphylaxis
Wat zijn de complicaties van calciphylaxis?
Calciphylaxis kan leiden tot:
- Chronische en uitgebreide ulceratie
- Secondaire infectie met sepsis
- Dood.
Hoe wordt calciphylaxis gediagnosticeerd?
Een diepe wigvormige huidbiopsie kan nodig zijn om de diagnose calciphylaxie te stellen, omdat een soortgelijk uiterlijk ook bij andere aandoeningen kan worden gezien, zoals necrotiserende fasciitis, cryoglobulinemie, antifosfolipidensyndroom, coumarine necrose en vasculitis. Meerdere biopsies kunnen nodig zijn, met het risico van voortplanting van calciphylaxis. De patholoog zoekt naar calciumafzetting binnen gelittekende en geblokkeerde bloedvaten in het onderhuidse weefsel. Calciumafzetting in de perieccrine kan worden waargenomen wanneer vasculaire calcificatie afwezig is, maar kan subtiel zijn. Er kan ook sprake zijn van vetontsteking (panniculitis).
Röntgenfoto’s van de aangetaste ledemaat kunnen vasculaire calcificatie binnen de huid aantonen; dit kan echter ook worden gezien bij gezonde patiënten met nierziekte die niet zijn aangetast door calciphylaxie.
Botscintigrafie met technetium Tc 99m bisfosfonaten bij patiënten met calciphylaxie toont een verhoogde radiotraceropname in zachte weefsels in het hele lichaam en is specifiek versterkt in geïndureerde plaques die zijn aangetast door calciphylaxie (maar is afwezig in ulcera als gevolg van een verminderde doorbloeding op plaatsen van weefselnecrose).
Wat is de behandeling voor calciphylaxis?
De beste behandeling voor calciphylaxis is nog niet duidelijk. Wanneer het gepaard gaat met warfarine, moet het antistollingsmiddel worden vervangen, bijvoorbeeld door heparine.
De eerste stap is het normaliseren van de calcium- en fosfaatproductspiegels en het onder controle houden van de hyperfosfatemie die gepaard gaat met nierfalen. Een calcium- en fosfaatbeperkt dieet en dialyse met een lagere dialysaatcalciumconcentratie is belangrijk initieel management bij de calciphylaxie geassocieerd met nierfalen.
Bij patiënten met een significant verhoogd bijschildklierhormoon dat niet medisch onder controle kan worden gehouden, wordt gedacht dat chirurgische verwijdering van de bijschildklieren (parathyroïdectomie) de pijn vermindert en de wondgenezing bevordert, vooral bij vroege wondontwikkeling. Parathyroïdectomie mag niet worden uitgevoerd bij calciphylaxie zonder hyperparathyreoïdie, omdat dit kan leiden tot lage calciumgehalten in het bloed en botaandoeningen. Cinacalcet-tabletten kunnen ook worden gebruikt om secundaire hyperparathyreoïdie te verminderen.
Sommige patiënten kunnen ook worden behandeld met anticoagulantia om de neiging tot het vormen van bloedstolsels te verminderen, maar deze zijn niet altijd geschikt of nuttig. Warfarine kan in sommige gevallen worden vervangen door heparine.
Nauwkeurige wondverzorging is essentieel.
- Wonden schoonhouden.
- Het necrotische weefsel operatief verwijderen of debrideren (vooral als het vochtig is) – soms betekent dit dat een ledemaat moet worden geamputeerd.
- Systemische antibiotica zijn geïndiceerd indien klinisch geïnfecteerd.
Intraveneuze infusies met natriumthiosulfaat, een antioxidant en chelator, zijn ook met succes gebruikt om het calcium te verwijderen. De genezing verloopt langzaam in de loop van weken tot maanden. Het voordeel van natriumthiosulfaat kan worden gecontroleerd met behulp van technetium Tc 99m-scans van de botten om een vermindering van de radiotraceropname in de aangetaste gebieden aan te tonen.
Etidronaat, een bisfosfonaat, is gerapporteerd van voordeel, maar bisfosfonaten zijn mogelijk niet geschikt voor patiënten op hemodialyse.
Remmers van matrixmetalloproteïnasen zoals doxycycline zouden de vorming van nieuwe laesies voorkomen.
Hoe kan calciphylaxie worden voorkomen?
Het is niet bekend hoe calciphylaxie kan worden voorkomen. Patiënten met chronisch nierfalen dienen echter onder behandeling te zijn van een nefroloog die secundaire hyperparathyreoïdie kan controleren en behandelen, een aanwijsbare oorzaak van calciphylaxie bij sommige patiënten.
Wat zijn de vooruitzichten voor calciphylaxie?
Mortaliteit bij patiënten met calciphylaxie die gepaard gaat met chronisch nierfalen wordt gerapporteerd op 60-80%. De dood is meestal het gevolg van infectie.
Dood is minder waarschijnlijk wanneer warfarine de oorzaak is van calciphylaxis, waarbij 15 van de 18 patiënten volledig hersteld zouden zijn.