Clinical Significance
Legg-Calve-Perthes Disease
Dit is idiopathische osteonecrose van de proximale femur epifysis bij kinderen. De bloedtoevoer naar de femurkop is verstoord, gevolgd door revascularisatie die ongeveer 2 tot 5 jaar duurt. De voorgeschiedenis is typisch voor jonge Kaukasische mannen (mannen: vrouwen = 5:1) met een lagere sociaal-economische klasse die op een hogere breedtegraad wonen en zich presenteren met een pijnloos mank lopen met heupstijfheid. Het is bilateraal in 12% van de gevallen en treft 1:10.000 kinderen. Risicofactoren zijn positieve familieanamnese, laag geboortegewicht, abnormale geboortepresentatie en meeroken. De prognose is goed bij een begin jonger dan 6 jaar, de bolvormigheid van de femurkop, minimale betrokkenheid van de laterale pijler, en congruentie van de skeletrijping. Deze patiënten lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van vroegtijdige artrose als gevolg van een abnormaal gevormde femurkop. Behandeld wordt onder andere het verhelpen van de symptomen met analgetica, tractie en krukken, het behouden/verkrijgen van de volledige bewegingsuitslag door fysiotherapie en het indammen van de femurkop door bracing/chirurgie, afhankelijk van de ernst, zodat deze een goede positie in het acetabulum behoudt.
Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE)
Een aandoening waarbij de proximale femur epifyse door de proximale physis “glijdt”. De voorgeschiedenis is typisch voor een zwaarlijvige niet-kaukasische man (man:vrouw = 2:1,4) tijdens een periode van snelle groei (leeftijd 10-16) die zich presenteert met lies- en dijbeenpijn verminderde de bewegingsmogelijkheden van de heup, mank lopen, en minder vaak, kniepijn gedurende enkele maanden. Het is de meest voorkomende aandoening van de adolescente heup, die bij 10 op 100.000 kinderen voorkomt. Risicofactoren zijn zwaarlijvigheid, endocriene aandoeningen, acetabulaire retroversie, femorale retroversie, en bestralingstherapie. Het wordt ingedeeld op basis van het percentage epifyseverschuiving:
-
Graad I: 0% tot 33%
-
Graad II: 34% tot 50%
-
Graad III: Meer dan 50%.
De behandeling omvat percutane in situ schroeffixatie voor zowel stabiele als instabiele verschuivingen. Eén gecanneleerde schroef wordt beschouwd als de gouden standaard. Constructies met twee schroeven zijn biomechanisch stabieler, maar hebben een groter risico op schroefgerelateerde complicaties. Contralaterale heupprofylactische fixatie wordt ook overwogen voor patiënten met een hoog risico, maar blijft controversieel. Open epifyseale reductie en fixatie, osteochondroplastie en proximale femorale osteotomie blijven ook haalbare opties, afhankelijk van de ernst van de slip.
Fracturen van de femurkop
Dit is een zeldzaam fractuurpatroon dat bijna altijd gepaard gaat met heupdislocaties. De voorgeschiedenis is typisch voor een patiënt die te maken heeft met impactie-, avulsie- of schuifkrachten, waaronder auto-ongelukken, vallen en sportblessures, en die zich presenteert met lokale pijn in de heup, die niet in staat is gewicht te dragen. Het lichamelijk onderzoek is significant voor een gebogen, verkort onderbeen met ofwel adductie en interne rotatie met een posterieure dislocatie of abductie en externe rotatie met een anterieure dislocatie. Ze worden ingedeeld volgens de Pipkin-classificatie:
-
Type I: Heupdislocatie met breuk van de femurkop inferieur aan de fovea (betreft niet het gewichtdragende deel van de femurkop)
-
Type II: Heupdislocatie met femurkopfractuur superieur aan de fovea (betreft het gewichtdragende deel van de femurkop)
-
Type III: Type I of II + fractuur van de femurhals (hoog risico op avasculaire necrose)
-
Type IV: Type I of II + fractuur van de acetabulaire rand
Deze patiënten lopen een hoog risico op osteonecrose van de femurkop en posttraumatische artritis (fractuur van de achterwand gaat het vaakst hiermee gepaard).
Nonoperatieve behandeling van femurkopfracturen omvat heupreductie binnen 6 uur om het risico van neurovasculair en weke delenletsel te verminderen. Bij pipkin I of pipkin II met minder dan 1 mm afzet kan de patiënt een conservatieve behandeling ondergaan van gewichtdragen op de tast met een beperkt bewegingsbereik in adductie en interne rotatie gedurende 4 tot 6 weken. De patiënt moet seriële röntgenfoto’s ondergaan om adequate genezing en behouden reductie te verzekeren.
Operatieve behandeling van open reductie interne fixatie met headless compressieschroeven wordt voornamelijk overwogen met pipkin II met meer dan 1 mm step off, type III, en type IV. Patiënten kunnen ook reconstructieplaten en bioabsorbeerbare schroeven overwegen. Arthroplastie is voorbehouden aan oudere patiënten en fracturen die aanzienlijk verplaatst, osteoporotisch of gecomminuteerd zijn.