Onder verwijzing naar het gebrek aan duidelijke richtlijnen voor het bestellen van bloedtransfusies tijdens operaties, zeggen onderzoekers van Johns Hopkins dat een nieuwe studie bevestigt dat er nog steeds grote variatie is in het gebruik van transfusies en dat er vaak transfusiebloed wordt gebruikt bij patiënten die dit niet nodig hebben.
Het resulterende overgebruik van bloed is problematisch, zeggen de onderzoekers, omdat bloed een schaarse en dure hulpbron is en omdat recente studies hebben aangetoond dat chirurgische patiënten het niet beter doen, en misschien slechter doen, als ze te vroeg of onnodig transfusies krijgen. “Transfusie is niet zo veilig als mensen denken,” zegt Steven M. Frank, M.D., leider van de studie beschreven in het tijdschrift Anesthesiology.
“In de afgelopen vijf jaar hebben studies ondersteund dat we minder bloed geven dan we vroeger deden, en ons onderzoek toont aan dat artsen niet zijn ingehaald,” zegt Frank, een universitair hoofddocent anesthesiologie en critical care geneeskunde aan de Johns Hopkins University School of Medicine. “Bloedconservering is een van de weinige gebieden in de geneeskunde waar de resultaten kunnen worden verbeterd, risico’s kunnen worden verminderd en kosten kunnen worden bespaard. Niets zegt dat het beter is om een patiënt meer bloed te geven dan nodig is.”
De uitzonderingen, zegt Frank, zijn gevallen van trauma, bloeding of beide, waar het snel infuseren van bloed levensreddend kan zijn.
Algemene richtlijnen van drie verschillende medische genootschappen regelen wanneer een chirurgische patiënt bloed moet krijgen, maar ze hebben de neiging om vaag te zijn, zegt Frank. Bij een gezonde volwassene is een normaal hemoglobinegehalte – de hoeveelheid rode bloedcellen die zuurstof door het lichaam vervoeren – ongeveer 14 gram per deciliter. Volgens de richtlijnen heeft een patiënt baat bij een transfusie als zijn hemoglobinegehalte onder de zes of zeven gram per deciliter zakt, en heeft een patiënt geen transfusie nodig als het gehalte boven de 10 ligt. Maar wanneer de bloedspiegels daar tussenin liggen, is er weinig consensus geweest over wat te doen.
De recente studies, zegt Frank, suggereren dat artsen veilig kunnen wachten tot de hemoglobinespiegel daalt tot zeven of acht voordat ze een transfusie geven, zelfs bij sommige van de ziekste patiënten.
Een commissie van het Department of Health and Human Services klaagde vorig jaar over “zowel overmatig als ongepast gebruik van bloedtransfusies in de V.S.,” merkte op dat “bloedtransfusie significante risico’s met zich meebrengt die in sommige settings groter kunnen zijn dan de voordelen ervan,” en verklaarde dat verkeerd gebruik onnodige kosten toevoegt.
Voor de nieuwe studie onderzochten Frank en zijn collega’s de elektronische anesthesiedossiers van meer dan 48.000 chirurgische patiënten in The Johns Hopkins Hospital gedurende de 18 maanden van februari 2010 tot augustus 2011. In totaal kregen 2.981 patiënten (6,2 procent) bloedtransfusies tijdens de operatie. De onderzoekers vonden grote variatie onder chirurgen en onder anesthesisten, in vergelijking met hun collega’s, en hoe snel ze bloed bestellen.
Zo kregen patiënten die een hartoperatie ondergingen veel minder snel bloed in vergelijking met patiënten die andere operaties ondergingen. Patiënten die een operatie ondergingen voor alvleesklierkanker, orthopedische problemen en aorta-aneurysma’s, kregen daarentegen bloed met hogere trigger points, vaak op of boven 10 gram per deciliter. De hoeveelheid bloed die werd toegediend, aldus Frank, hield geen duidelijk verband met de ziekte van de patiënten of met de hoeveelheid bloed die gewoonlijk verloren gaat bij specifieke operaties. Tijdens veel operaties wordt bloed verloren, hoewel het hemoglobinegehalte niet vaak daalt tot het punt waarop bloedtransfusie nodig is, zegt hij.
Bloedtransfusie, waarbij een vreemde stof “transplantaat” in het lichaam wordt gebracht, brengt een reeks complexe immuunreacties op gang. Patiënten ontwikkelen vaak antilichamen tegen getransfundeerde rode bloedcellen, waardoor het moeilijker wordt een overeenkomst te vinden als toekomstige transfusies nodig zijn. Getransfundeerd bloed heeft ook een onderdrukkend effect op het immuunsysteem, waardoor het risico op infecties, waaronder longontsteking en sepsis, toeneemt, zegt hij. Frank haalt ook een studie aan die een 42 procent verhoogd risico op terugkeer van kanker aantoont bij patiënten die een kankeroperatie ondergingen en transfusies kregen.
Bloed is schaars en prijzig, zegt Frank. Het kost bijvoorbeeld $278 dollar om een eenheid bloed van het Amerikaanse Rode Kruis te kopen, en maar liefst $1,100 voor de non-profit om het te verwerven, te testen, op te slaan en te vervoeren. Medicare betaalt slechts $180 voor die eenheid bloed.
De beslissing over wanneer een bloedtransfusie tijdens een operatie moet worden gegeven, wordt gezamenlijk genomen door de chirurg en de anesthesist, maar het is de verantwoordelijkheid van de anesthesist om het bloed toe te dienen, zegt Frank. De chirurg en de anesthesist kunnen van mening verschillen over wanneer een transfusie nodig is. Besprekingen over transfusie-triggermomenten zouden idealiter vóór de operatie moeten plaatsvinden, omdat het te laat is om beslissingen te nemen als de operatie al aan de gang is, zegt hij.
Frank’s onderzoek bij Johns Hopkins leverde een lijst op van bloedgebruik en triggermomenten voor elke individuele chirurg en anesthesist. Frank vertelde onlangs de Hopkins-chirurg die het vaakst bloed gebruikt dat hij die onderscheiding had en legde de redenen uit waarom hij misschien zou willen wachten tot de hemoglobinespiegel lager is voordat hij een transfusie bestelt. In de twee maanden voor hun gesprek kreeg 30 procent van de patiënten van die chirurg een bloedtransfusie. Nadat Frank zijn onderzoek aan de afdeling chirurgie van Johns Hopkins had gepresenteerd, vertelde de directeur de aanwezige chirurgen dat, hoewel de meesten van hen waren opgeleid om een transfusie te geven wanneer het hemoglobinegehalte onder de 10 daalt, de overgang naar een trigger van zeven of acht zinvol was.
“Veel van onze praktijken zijn gewoon van generatie op generatie doorgegeven,” zegt Frank.
Hoewel de studie van Frank zich slechts op één ziekenhuis richt, zegt hij dat het gebrek aan consistente richtlijnen voor het bestellen van bloed patiënten in het hele land in gevaar brengt.
Een exact algoritme bedenken voor de timing van bloedtransfusie is onmogelijk, omdat elke situatie en elke individuele operatie anders is. Maar Frank gelooft dat het voor patiënten het beste is om waar mogelijk te streven naar minder transfusies.
Andere Johns Hopkins-onderzoekers die bij de studie betrokken waren, zijn Will J. Savage, M.D.; Jim A. Rothschild, M.D.; Richard J. Rivers, M.D.; Paul M. Ness, M.D.; Sharon L. Paul, B.S., M.S.; en John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A..